“有故無殞，亦無殞”理論內涵及拓展應用*

張惜燕，李翠娟，胡勇，孫理軍

陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046

“有故無殞，亦無殞也”出自《素問·六元正紀大論》，是對婦人妊娠用藥原則的解釋說明。隨著中醫學理論和臨床實踐的不斷發展，“有故無隕”的理論內涵和應用范圍均有了進一步的拓展和延伸，其在中醫學中不僅具有指導臨床用藥的實際作用，更體現了中醫學治療疾病的基本原則和觀念。

1 “有故無殞，亦無殞”理論

1.1 基本內涵“黃帝問曰：婦人重身，毒之何如？岐伯曰：有故無殞，亦無殞也?！眿D人懷孕，應用峻猛的藥物以祛邪，若母體沒有損傷，則胎兒也不會受到損傷。岐伯進一步解釋：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死?！睆埦霸涝凇额惤洝ふ撝问分凶⑨專骸按蠓e大聚之故，有是故而用是藥，所謂有病則病受之，故孕婦可以無殞，而胎氣亦無殞也……身雖孕而有大積大聚，非用毒藥不能攻，攻亦無害，故可犯也?！币χ光帧端貑柦涀⒐澖狻吩唬骸凹扔胁?，雖用重劑，母子俱可無害?！眿D女妊娠期，一般在治法上禁下、禁吐、禁利、禁汗等；用藥上禁用有毒藥、通經破瘀藥、行氣破滯藥等。但在婦科臨床中，若妊娠者患有大積大聚等實性病證，非攻伐峻猛之品不能祛其邪、安其正時，則并非絕對禁忌。其原則是，在隨時掌握病情變化的基礎上，采用攻邪的治法或方藥，以“衰其大半而止”為度，則既不會傷害母體，也不會傷害胎兒，又能達到病除身安的目的。

1.2 臨床意義隨著中醫學理論和臨床實踐的不斷發展，其理論內涵有了進一步的拓展和延伸。

1.2.1 體現了“急則治其標”的基本治則 婦人妊娠患有大積大聚等實性病證是“毒之”而“有故無殞，亦無殞”的必要前提。婦人妊娠兼有大積大聚之證，日久必損傷母體，連及胎兒，故急以攻邪安母體，護胎兒，即“有故無殞，亦無殞”。對于常人患有積聚等實性或虛實夾雜病證者，體壯或疾病初起，應大膽使用活血化瘀、行氣消積之法；體虛或至疾病后期，仍可養血活血，攻補兼施，此即“有病則病受之”，即“有故無殞”。

1.2.2 說明了“中病即止”的用藥法度 “衰其大半而止”是婦人妊娠“毒之”而“有故無殞，亦無殞”的界限，若過用，則如景岳曰：“病未必盡而胎已受傷，多致死矣”。藥物雖能治病，但有性味之偏勝，若調配不當，或服之過量、過久，必然矯枉過正，損傷人體正氣，甚至加重病情，或造成新的疾病。因此，無論是婦人妊娠或常人患病，病有新久之異，方有大小之別，藥有峻緩之分，臨床用藥應根據藥性的峻緩和毒性的有無或大小等決定治病用藥的程度。用藥當中病即止，切勿過用，才能達到“有故無殞，亦無殞”的治療目的。

1.2.3 詮釋了“顧護正氣”的治療思想 人之所以有積聚者，多由正氣內虛，不能運化氣血津液，故欲去積聚，必護正氣。蓋攻伐之劑，多峻猛性烈，得去大半，勢自難留，可使元氣日增，積聚漸減。對于婦人妊娠大積大聚者，衰其大半而止，其目的就是為了防止用藥過度，損傷正氣。在中醫學中，“顧護正氣”原則貫穿治則、治法、用藥、調護之始終?！端貑枴の宄Ｕ笳摗诽岢?，即使“無毒治病”，也只能“十去其九”，其余幾分，當“谷肉果菜，食養盡之，無使過之，傷其正也”。強調藥物治療的同時，要通過食療、食養培補人體正氣，正氣充沛則病邪自祛。

1.2.4 彰顯了“以毒攻毒”的用藥特點 “毒”用來形容藥物常有廣義和狹義之分。狹義之毒專指具有強烈毒性的藥物；廣義之“毒”藥，是藥物的總稱。《素問·五常政大論》依據藥力峻猛程度、藥物治療作用的強弱，將藥物之毒分為大毒、常毒、小毒、無毒?？梢姡哂兄委熥饔玫乃幬锿瑫r也具有毒性，藥物的治療作用就是“以毒治毒”“以毒攻毒”的過程，即以毒性藥物偏性糾正人體偏性，達到補偏救弊、以偏糾偏的目的。藥物毒性的大小、性味的偏盛，很大程度上影響甚至決定著疾病的治療效果?！坝泄薀o殞”是“以毒攻毒”的理論基礎，“以毒攻毒”是“有故無殞”指導下衍生出的具體治療方法［1］。

1.2.5 其他 ①體現了以平為期、“致中和”的中庸思想。《素問·經脈別論》云：“勇者氣行則已，怯者則著而為病也?！薄耙远竟ザ尽睆撵钚暗慕嵌然謴腿梭w氣血陰陽的新動態平衡，實現“有故無殞”，體現了以平為期、“致中和”的中庸思想。②因人制宜是“有故無殞”用藥要考慮的必要因素。用藥不僅要考慮藥物的性味、毒性大小等，也要考慮患者的個人因素，如孕婦用藥當區別于常人，如體質、年齡、性別等的差異。③辨證論治是“有故無殞”的關鍵所在。“有故無殞”思想強調不能孤立地看待藥物本身有無毒性，要著眼于藥物與機體的關系，重視藥物與證候的關系。因此，辨證論治是保證機體用藥靈活性的關鍵途徑［2］。

2 “有故無殞，亦無殞”的藥物研究

“有故無殞”既是藥物治療的用藥原則和指導思想，也可作為一個特殊的藥效現象，是近年藥物研究的熱點。

2.1 有毒中藥研究發現，雷公藤甲素對病理狀態下小鼠的肝毒性比正常小鼠的肝毒性反應要輕；高劑量的雷公藤甲素對正常組及腫瘤組小鼠均可產生明顯的肝毒性反應［3］。高劑量何首烏可導致正常動物肝損傷，但對于慢性肝損傷模型動物具有肝保護和治療作用［4］。蓮子心總生物堿毒性可改善急性肝損傷模型組大鼠肝臟系數，對急性肝損傷具有保護作用，并具有較高的安全性［5］?！皩Σ≈委煛被颉皩ψC治療”時附子及其復方的毒性降低，而藥效升高；若“藥病不符”或“藥證不符”，則毒性升高，藥效降低，甚至無效［6］。同樣，對于莪術［7］、甘遂［8］、大黃［9］、細辛［10］等主要毒性成分也是其主要藥效成分的有毒藥物，均有保護和損傷的“雙向”作用，故可用“有故無殞”的思想來指導其用法。此時，可用“有故無殞”思想來把握藥物毒性與效用之間的轉化與聯系。

2.2 無毒中藥除了有毒藥物，凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗氣、散氣之品均在一定條件下有所禁用或慎用，以防耗散正氣。此“一定條件”多指妊娠婦人、小兒、老者、素體虧虛、正氣已傷者。臨床治療復發性流產，考慮血小板聚集率增高，可適當加入川芎、當歸、雞血藤等養血理氣活血藥物，使氣行血行，以期安胎；妊娠患者出現手部皮疹，中醫辨證與濕熱有關者，可選用蒲公英合生甘草，清熱利濕；妊娠合并卵巢過度刺激綜合征時可運用補脾腎、利水濕、除脹滿的中藥；提高卵巢儲備功能，改善子宮內膜容受性可運用補沖任，調氣血，固胎元的中藥［11］；妊娠合并宮腔積液，單純補腎健脾、益氣養血效果不佳，臨床常配伍化瘀清熱涼血之牡丹皮、赤芍、制大黃等［12］。可見，對于臨床中一般的虛實夾雜，以邪實為主的病證，辨證論治亦是以“有故無殞”作為治療用藥原則。此時，“有故無殞”強調的是病證關系和用藥時機。

2.3 現代有毒藥物研究“有故無殞”原則也體現在現代有毒藥物的應用中，如處于肝纖維化病理狀態下的小鼠對致死量的脂多糖、四氯化碳、D-半乳糖苷或對乙酰氨基酚等肝毒性物質均表現出較強的耐受性，僅表現為輕度肝損害，未發生死亡；而正常組小鼠則大部分死于急性肝衰竭［13］。可見，“有故無殞”也可以指導現代毒性藥物的臨床用藥，其發生機制是目前研究的重點。

3 “有故無殞，亦無殞”的發生機制研究

“有故無殞，亦無殞”規范了有毒藥物甚至所有具有治療和毒副反應雙重作用藥物的用藥法度，其在現代醫學視角下有以下含義。

3.1 量時相關“有故無殞，亦無殞”體現了藥物的治療作用、不良反應與用藥劑量和周期的關系，即藥物的效、毒與量、時的關系。藥物具有偏性，只有在使用對證（癥）、炮制合理、劑量適當的情況下，藥物才可以安全地用于一些疾病，表現為治療作用。但長期或過量使用，超過機體耐受范圍，若為有毒藥物則表現為毒性作用。即使是無毒藥物，劑量過大或累積劑量過大也會因為藥物表現出的明顯偏性，從而損害人體。因此，把握毒性藥物由“效”至“毒”的量和時是現代毒性藥物研究的關鍵，而針對無毒藥物，中病即止、祛邪不傷正、扶正不礙邪是依據“有故無殞”提出的用藥法則?！坝泄薀o殞”是對中藥的量與效/毒關系提出的一個獨特研究模式［14］。故“有故無殞”的生物學機制之一，是尋找藥物的“毒”“效”“證”“量”“時”之間的協調平衡。

3.2 病證相關藥物的治療作用和不良反應在不同機體狀態下的表現可能不同，其關鍵在于是否具有“證”的對應性，即藥物的毒、效和疾病病證的相關性。一般情況下，病理狀態下的機體對外界藥物毒性刺激耐受力應該較低，而正常狀態的機體耐受力較高。但“有故無殞”理論體現了一個病理狀態下機體對藥物毒性耐受力適應性增強的現象。中醫學認為其條件有二：①“無病體受之，有病則病當之”，實際應用中，當機體處于病理狀態時，藥物作用于病邪，表現出治療作用；而當機體正常時，藥物直接作用于人體，表現為毒性作用［15］。即藥物毒性與中醫證候存在一定關聯性，對證使用時較安全，而藥不對證時，藥物不良反應風險增高［16］。②“實則瀉之”，病理狀態下藥物的耐受性增強與邪實有關，實邪為藥物的作用對象，故機體“無殞”；若機體正氣虧虛、氣血不足、臟腑失調，則有毒或峻下、滑利、破血藥物只會耗散正氣。

3.3 生物因子相關現代研究多從病理狀態下機體的內環境、代謝條件等探索“有故無殞，亦無殞”的發生機制。如在肝纖維化時，肝臟的細胞微環境處于免疫抑制狀態，表現為調節T細胞和2型枯否細胞大量產生，同時白細胞介素1、腫瘤壞死因子α、高遷移金屬蛋白1被顯著抑制，因而機體對外部毒性刺激不敏感或不應答［17］。大黃具有對肝纖維化模型組和正常組的肝保護與損傷的雙向作用，代謝組學結果提示，初級膽酸生物合成，精氨酸和脯氨酸、?；撬岷蛠喤；撬岬拇x可能是大黃“有故無殞”現象的關鍵信號通路［18］。莪術對血瘀證小鼠子代神經發育毒性效應較正常小鼠輕［19］。

4 “有故無殞，亦無殞”的現代臨床應用

“有故無殞，亦無殞”不僅是臨床妊娠用藥的原則，也是中醫學的用藥原則，并且體現了中醫學治療疾病的基本原則和觀念，在臨床發揮著重要作用。

4.1 指導妊娠疾病的治療妊娠期積聚邪實之病，唯峻烈之活血化瘀、峻下藥物可以祛，但當隨證、隨經，因病而藥，邪祛則胎安［20］。依據“有故無殞，亦無殞”理論，對妊娠病的診療應遵循以下原則：有病醫病，無拘成見；施治遣方，有膽有識；辨證精確，遣方謹慎［21］。周毅萍等［22］基于“有故無殞，亦無殞”提出妊娠期間應用活血化瘀藥物的基本原則：堅持中醫辨證則敢用；做到中病不傷胎為善用；及時觀察中病即止，即適時停用。洪珂等［23］總結了《金匱要略》妊娠病用藥，妊娠下血桂枝茯苓丸或芎歸膠艾湯的應用；妊娠惡阻之干姜、半夏的應用；妊娠水氣內阻之葵子的應用；妊娠腹痛之附子的應用等，均遵從了“有故無殞，亦無殞也”之本意。

4.2 指導腫瘤的治療中醫認為，癌毒是導致腫瘤發生的一種特異性致病因子，治療常在辨清標本緩急的基礎上分清主次、攻補兼施。然而在腫瘤發生發展過程中，當病機以“癌毒”亢盛為矛盾的主要方面時，邪氣損傷正氣導致正氣虧虛，此時當以祛除亢盛的邪氣為先，以控制病情進展［24］。邪毒痼結機體，非攻不克，故借有毒藥物的峻猛之性，在正氣未衰情況下用之以攻邪取效，意使邪毒無所遁形，應遵循“以毒攻毒”“有故無殞”的原則施治，常用中藥有斑蝥、全蝎、蜣螂、水蛭等［21］。陳樹泉在“有故無殞”理論指導下，針對以“痰濕”為主要病機的腫瘤，大膽運用大劑量半夏治療，臨床效果明顯［25］。

4.3 其他小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，臨床用藥首先考慮保養正氣，顧護脾胃。但基于“有故無隕，亦無隕”理論，只要辨證準確，具有溫中回陽之功的附子也可應用［26］。研究證實，三氧化二砷聯合全反式維甲酸對兒童急性早幼粒細胞白血病療效較佳，且復發率低［27］；三氧化二砷聯合化療治療急性髓系白血病，可改善白細胞數值、血小板數值，減少不良反應［28］。此外，正常大鼠給予高劑量柴胡后會有輕微的肝腎功能損傷，但對于抑郁大鼠有治療作用，且無毒性［29］。

5 小結

“有故無殞，亦無殞”最初為婦人妊娠用藥的原則，后來逐漸演變為臨床用藥指導原則。其規范了有毒藥物的用藥法度，體現了中醫學治療用藥的基本原則和指導思想，涵蓋了“急則治標”“中病即止”“顧護正氣”“以毒攻毒”“以平為期”“因人制宜”“辨證論治”等中醫治則和理念。該理論實質是對藥物的“毒”“效”“證”“量”“時”關系的調控平衡，要求醫者掌握藥物毒性與效用之間的轉化與聯系，強調病證關系和用藥時機。時下，“有故無殞”的臨床應用已不局限于妊娠疾病，其在腫瘤、兒科等疾病中亦具廣泛指導意義。但需明確的是，“有故無殞”并非簡單打破用藥局限，而是強調辨證論治，盡可能降低藥物不良反應，提高臨床治療效果。