基于四海理論探討腹部推拿治療慢性下腰痛所致抑郁*

蘇志超，杜鑫，閆華瓊，盧燚，趙娜，4，李華南，4

1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193；2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010；3.天津市天津醫院，天津 300211；4.國家中醫藥管理局推拿手法生物效應三級實驗室，天津 300193

慢性下腰痛（chronic low back pain，CLBP）是一種腰部疼痛綜合征，涉及腰骶部肌肉筋膜、韌帶、關節以及椎間盤等結構的病損，病程持續時間較長，通常在3個月以上［1］。該病是臨床常見病，具有發病率高，易反復發作的特點。據流行病學調查資料顯示，下腰痛是導致有工作能力的人群喪失工作能力的首要原因［2］。然而，長期反復發作的慢性腰痛患者伴發精神類疾病概率較高。研究表明，慢性疼痛患者中30%～60%有抑郁、焦慮障礙，發病率是普通人群的3倍左右［3］。慢性下腰痛患者的個性特征常包括疑病、抑郁、癔病即神經三聯征，而抑郁是慢性疼痛的直接后果或固有的一部分［4］。慢性疼痛不單是生理學的感覺問題，也是心理學的復雜情緒表現。慢性疼痛持續時間長，頑固且不易根治，容易滋生負性情緒，以抑郁癥狀多發［5-6］。

腹部推拿在治療慢性疼痛及情緒障礙方面有較好的臨床療效，易于被患者接受，無不良反應［7-9］，《指壓療法》一書更是強調：“腹為萬病機”，腹部推拿是在中醫理論指導下，根據臟腑經絡學說，在人體體表運用推拿手法，以調理臟腑，防治疾病的一種特色療法。有研究顯示［10］，腹部推拿被廣泛用于治療泌尿生殖系統疾病、精神和行為障礙疾病、消化系統疾病等。筆者基于中醫四海理論，通過闡述四海與慢性下腰痛所致抑郁的密切關系，強調慢性下腰痛所致抑郁基本病機為氣機失暢，五臟元氣失充，腦髓不足，元神失司。現將慢性下腰痛所致抑郁與四海理論的相關性總結如下。

1 慢性下腰痛所致抑郁病機

慢性下腰痛屬中醫學“腰腿痛”“痹癥”“郁證”“百合病”等范疇。下腰痛遷延不愈、反復發作，導致全身氣血失和，氣機失暢，五臟元氣失充，腦髓不足，元神失司，而導致精神、情志異常。“氣機失暢，五臟元氣失充，腦髓不足，元神失司”是慢性下腰痛所致抑郁的基本病機。

久病多郁，《靈樞·本神》曰：“愁憂者，氣閉塞而不行”。可見若氣機郁滯，則全身臟腑陰陽氣血失調，郁而化熱，上擾神明，則出現失眠、心煩等癥狀。《丹溪心法》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。

久病必虛，慢性下腰痛疼痛病位主要在腰。腰為腎之府，在臟屬腎，大多數患者都存在腎氣不足之證，而腎主骨生髓，與腦髓相通，主神。而《靈樞·海論》有云：“腦為髓之海。”《醫學衷中參西錄》曰：“人之元神藏于腦”。傳統中醫學認為，腦髓為五臟所產生的氣、血、精、津液所化生而來，腦髓之盈虧影響著“腦主神明”的功能。《太平圣惠方》云：“五臟虛邪之氣，干淫于心。心有憂恚，伏氣于膽……蓋心氣憂傷，肝膽虛冷，致不得眠也”。指出郁病的根本病因為臟虛。因此可見，五臟虛進一步導致髓海不足，元神失司，從而出現精神、情志異常。故其治法多以調補五臟氣血，調暢氣機，調神定志為主。

2 四海理論

《靈樞·海論》言四海：“人有髓海，有血海，有氣海，有水谷之海，凡此四者，以應四海也。”“沖脈為十二經之海，又稱血海”。胃為水谷之海，是氣血生化之源。胸部為氣海，又名膻中，實際反映的是心與肺的功能。“氣海不足”表現為憂愁悲苦，生氣不足之象。《勉學堂針灸集成·人身四海腧穴》言：“臟氣虛憊，真氣不足，一切氣疾皆灸氣海”。情志病較輕證階段，氣海為首選要穴［11］。《靈樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。腦為精明之府、元神之府，神氣之本源，臟腑經絡活動之宰，與水谷之海、氣海、血海相互聯系，水谷之海化生氣血，上輸于氣海，下輸于血海，氣血之精華又再上聚于髓海［12］。

四海理論是腹部推拿治療的指導理論之一。津沽腹部推拿提出了“三焦通四海”的治療思想，三焦化裁為穴分別指（膻中-氣海、中脘-脾胃、沖脈-血海），而三穴又是四海在人體的主要體現，因此，基于四海理論所指導的腹部推拿手法，其主要作用于胸腹部腧穴，有調理全身氣機，促進氣血生成輸布，補虛瀉實，調和陰陽之功。

3 慢性下腰痛所致抑郁與四海理論

氣機升降，重在中焦。《素問·六微旨大論》云：“升降出入，無器不有。”“四者之有，而貴常守，反常則災害至矣。”脾胃中焦聯通上焦、下焦，是一身氣機之樞紐。中脘為足陽明之募穴，又稱“腑會”。《靈樞·海論》云：“胃者，水谷之海。”津沽腹部推拿認為，中脘穴具有“斡旋”人體中焦氣機的特殊功效。

沖脈為奇經八脈之一，可調節十二經氣血，故有“十二經之海”“血海”之稱。《靈樞·五音五味》言：“沖脈、任脈，皆起于胞中，上循脊里。”沖脈起于胞中，其上行的主干分為前后兩支：后支入脊內，與督脈相并上行，又稱為“伏沖之脈”。《素問·瘧論》亦稱“伏膂之脈”。《靈樞·歲露論》云：“入脊內，注于伏沖之脈。”《類經》注：“伏沖之脈，即沖脈之在脊者，以其最深，故曰伏沖。”前支循腹挾臍，與足少陰腎經相并上行，《素問·骨空論》言：“沖脈者，起于氣街，并少陰之經，夾臍上行，至胸中而散。”而津沽腹部推拿層按法以按至應手為基準，按壓中脘或氣海穴，可調整沖脈氣血。沖脈為五臟六腑之海、十二經脈之海，直接影響五臟六腑、十二經脈的氣血。

《類經附翼》名膻中穴為“上氣海”，氣海穴為“下氣海”，膻中穴屬于任脈，八會穴之氣會，宗氣會聚之處。腹部推拿之捺法作用于膻中穴，可暢通胸膈，調理上焦氣機，促進全身氣血運行與生化，諸證得解。氣海穴與丹田相通，可培補元氣，通過對氣海穴施以層按法，可以達到引氣歸元之功效。

四海無論位置還是功能均與人體五臟六腑有著密切聯系，腹部推拿通過對胸腹部穴位的刺激以及對氣海-膻中穴，水谷之海-中脘，血海-沖脈的刺激，進而影響五臟六腑以及全身氣血，調暢氣機，調補五臟元氣，上充腦髓，起到調神定志解郁之效［13］。

4 “腦腸軸”學說

“腦腸軸”是腦與胃腸相互作用的橋梁，是神經內分泌系統、腸神經系統和免疫系統與認知和情感中樞相聯系的雙向交通通路，也叫“腦腸互動”［14］。5-羥色胺是外周與中樞神經系統中一類重要的神經傳導物質，也是腦腸軸中的重要神經遞質，參與對疼痛和抑郁的調節，廣泛存在于胃腸道及腦組織中［15-16］。5-羥色胺在抑郁和疼痛的病理生理學上扮演著重要的角色，5-羥色胺是兩者共享的神經回路和影響神經系統的重要化學物質［4］。近年來，有研究顯示，腹部推拿療法不僅用于治療失眠、緊張性頭痛等內科疾病，還用于治療精神和行為障礙疾病，其可能機制是通過調節腦腸肽如5-羥色胺（5-HT）水平而實現［7，17-19］。

5 小結

慢性下腰痛所致抑郁作為臨床常見病的精神類疾病，往往影響患者的功能活動和生活質量。其病因病機復雜，且尚無統一認識。目前對其治療，無一種方案的治療效果和方便程度令人滿意。西醫治療主要以抗抑郁藥物為主，配合非甾體抗炎藥及心理治療等，但只有40%～60%的患者疼痛和抑郁得到緩解但有一定不良反應［15］。中醫對于慢性下腰痛所致抑郁的治療常選用中藥內服或針灸療法，常常忽視腹部推拿。慢性下腰痛所致抑郁病情復雜，常規推拿只能解決疼痛或抑郁一方面問題，而未能整體考慮患者兩種問題的內在聯系。因此，探求該病病因病機，提出合理解決方案是臨床亟待解決的問題。