尤昭玲臨證診療妊娠合并子宮腔積血診療中醫心悟*

唐詩，尤昭玲，游卉，邢藝璇

1 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410007

2 湖南中醫藥大學第二附屬醫院 湖南長沙 410005

妊娠早期子宮腔積血是指妊娠B超發現孕囊周邊或胎盤、胎膜下低回聲液暗區聲像[1]，多發生妊娠早、中期，在根據積血部位分為絨毛膜下血腫（subchorionic hematoma，SCH）、胎盤前血腫、胎盤后血腫[2]。研究表明，IVF-ET術后妊娠早期合并宮腔積血發生率高達12.7%[3]，遠高于自然妊娠的發生率。IUH與胚胎停育、自然流產、胎膜早破、胎盤早剝、早產等發生具有一定的關聯[4]，因此IUH無論有無合并腹痛及陰道流血，均應視為高危妊娠的早期臨床癥候，應盡早干預，預防出血增加甚至流產、早產、胎兒宮內異常的發生。

尤昭玲教授，主任醫師，教授，第二屆中華中醫藥學會全國婦科名醫，現任世界中醫藥聯合會婦科分會會長，世界中醫藥聯合會生殖醫學分會名譽會長，中國中醫藥信息學會婦幼健康分會名譽會長等學術職務。主持國家、部省級重大科研項目9項，獲國家及部、省級科技進步獎9項。發表學術論文300余篇，主編學術著作18部，系國家首版規劃教材《中西醫結合婦產科學》主編，《中醫婦科學》副主編。在中醫婦產科上有獨特的臨床認知與豐富的臨證經驗，是我國中醫婦科學術領域著名專家。尤教授臨證參與試管的中醫藥伴治十余載，對胚胎著床、發育有獨特的理解，有幸在門下跟診，將尤師在臨證診治妊娠早期凝血異常導致宮腔積血的經驗總結如下。

理論背景

1 安胎二步法

尤昭玲教授認為，著床與妊娠是密切相關，卻又截然不同的兩個過程，尤教授將兩個階段比作胚胎在宮內“安營”“扎寨”。第一過程是“納胎”，是子宮內膜主動托攝、接納胚胎過程；第二階段是“安胎”，是子宮內膜固澀、滋養胚胎的過程。中醫根據臟腑的生理特點，脾主中土，土為萬物之本；腎藏精，為封藏之本，二者分別在孕育的先后階段起主導地位。排卵后至確定妊娠前為著床期，此階段健脾為主以攝胎、托胎、納胎、養胎，輔以補腎；妊娠后補腎為主以系胎、固胎、滋胎、育胎。

2 胞絡學說

尤教授認為，胞絡即指西醫學的子宮螺旋動脈，子宮內膜滋養血管，系子宮動脈5級分支最終到達內膜并濡養內膜，胞絡不像絡脈一般粗韌，而是絡脈中最小的分支，《靈樞·脈度》：“絡之別者為孫”，胞絡即為孫絡，極細極柔，不耐猛攻，不受邪阻。當氣血瘀滯時，細小胞絡首當受阻，瘀血不去，血不歸經，胞絡易破裂出血；而活血化瘀之品藥性駿捷，首達較大經脈，無法直達細小胞絡；同時有損胎元之虞。故療胞絡瘀滯之證，活血化瘀之品非其所宜，尤教授臨證上善用花類藥，如胎菊花、人參花、三七花等，以其氣味芳香而質地輕柔，其性輕輕飄揚，能行散開郁，尤能宣散胞絡之瘀滯，而無礙胎之弊，當以首選。

妊娠早期合并子宮腔積血的臨證認知

1 西醫研究

研究表明，IUH與流產率存在相關性，且宮腔積血的體積與流產率成正相關[5]。現代醫學對本病的發病機制尚未明確，大部分學者認為其發生可能與血液高凝狀態（Hypercoagulable State，HCS）相關，或自身抗體形成導致凝血功能異常[6]。血液高凝狀態又稱血栓前狀態，已被證實為自然流產的重要原因之一，是指凝血因子濃度升高，或凝血抑制物濃度降低而產生的血液異常高凝狀態，有易形成血栓的風險。目前西醫治療在黃體支持基礎上加予抗凝，改善循環策略，如妊娠前阿司匹林預處理，妊娠后運用低分子肝素鈉、潑尼松龍[7]等，對腹痛、陰道流血加予間苯三酚等解痙[8]對癥支持治療，暫無明確有效的針對性用藥。

2 中醫辨證理念

中醫認為本病屬于“胎漏”“胎動不安”的范疇。《素問·上古天真論》云“婦人腎氣充，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，腎藏精，為先天之本，主生殖，女子行經、孕育均以腎精為物質基礎，在女子胞宮、胞脈、胞絡功能正常，完成行經、孕育、分娩的過程發揮著關鍵的作用。胎成于氣，亦攝于氣，氣旺則血胎牢，氣虛則胎墮；氣乃血之衛，血賴氣以固，氣虛則血無所依，則胎漏下血。腎為先天之精，脾為后天之本，氣血生化之源，在蔭胎固胎，養血攝血中缺一不可。女子先天稟賦不足，或房勞多產、久病腎虧、墮胎或人流后損傷腎中精氣，導致沖任胞絡失司，則胎元不固，發為胎漏、胎動不安、墮胎、小產等癥。《素問·奇病論》：“胞絡者，系于腎……”胞絡是母體與胚胎的連結，通過氣血的運行，提供營養物質，滋長胎元，氣為血帥，氣不攝血，氣不行血，均可導致瘀血阻遏胞絡，血不歸經，則發為胎漏；瘀血不去，新血不生，胎元失養，則胎動不安、甚至胎死腹中。尤教授認為，脾腎氣虛，胞絡瘀阻是本病發病的主要病機，虛、瘀兼夾，本虛標實。

3 臨證IUH“前瞻”與“后顧”

尤昭玲教授認為，臨證IUH時，應將診療視野向前后擴展。

在妊娠前，IUH的發生多與子宮內膜容受性低下（Low endometrial receptivity，LER）或子宮內膜低反應（Poor endometrium response，PER）相關，由于子宮內膜接納、容受胚胎的能力下降，導致胚胎著床后內膜與胚胎無法形成堅固的血系網絡，導致絨毛下毛細血管破裂出血。回顧性分析，IUH患者移植前或孕前檢查，在月經第17～22天，經陰道四維彩色超聲（4D-TVCD）多提示子宮內膜容受性低下[9-10]，尤其是以下兩項指標異常：①子宮動脈阻力增高：S/D>6.5、PI>2.8、RI>0.85，血流阻力越高，提示內膜血流灌注越不足；②子宮內膜血流差：血流分級<2級，即螺旋動脈未充盈至子宮內膜內側的1/2，意味著子宮內膜血供不充分。血流阻力大，導致血流灌注、血供不足，與中醫辨血證中“因瘀致虛”“離經之血便是瘀”理念不謀而合。妊娠后，由于胞絡瘀阻之痼疾，胚胎植入后更加重血流負擔。一旦出現IUH應盡早干預治療，目的為促進積血吸收，以防繼續出血、積血排出同時引起流產。“離經止血即是瘀”，故治則在固腎安胎基礎上，應宣散絡脈之瘀，祛瘀生新，達安胎止血之功。

本病的“前瞻”對發病機制的診斷更具價值，因發知受，能警惕臨床醫生面對LER患者，應“未病先防”，在妊娠前對癥用藥，改善子宮內膜容受性，減少妊娠后由于多種因素誘導的著床障礙所致IUH的發生；“后顧”則在明析病因后，指導對因治療，且對疾病的發展、預后有一定的前瞻性意義。

證治要點

1 治法治則

本病主要病機為脾腎氣虛，胞絡瘀阻，以氣虛為本，絡瘀為標，故以益氣理絡，固腎安胎為治療原則。出血者兼以止血安胎；氣滯者兼理氣安胎；胎中有熱者加以清熱安胎。

2 花藥輕靈，輕劑起沉疴

尤教授臨證IUH善以花藥領方，善用人參花、三七花、代代花及胎菊米。《本草綱目拾遺》云“人參補氣第一，三七補血第一”，獨取花序，既保留了人參益氣補虛、三七祛瘀止血之功，又以其芳香輕柔，能宣散細小胞絡之瘀滯。人參花四年成一花，一株開一花，在長白之地素有“綠色黃金”之譽，入肺脾經，能補虛行氣；三七花入肝胃經，既能活血又能止血，藥力緩和，通而不泄。兩藥配伍，人參花帥血中之氣，引三七花揉入細小胞絡中行散瘀滯，一氣一血，一補一行，補虛而不滯邪，祛邪不傷正。代代花即枳殼花，有“代代相傳”之意。其性平味甘微苦，功善疏肝理氣，和胃止嘔，與人參花配伍增強其行滯之功。施今墨、朱小南等古今名醫案錄中均有以代代花理氣安胎，和胃止嘔。胎菊米是由杭白菊完全沒有張開的花蕾采摘而來，其味甘辛苦，性微寒，一取胎菊之象，象征胎元初成，千絲萬縷的花瓣包繞花蕾如纏絡孫脈包繞，四通八達，比其能宣散絡脈郁滯之類；二以性寒其入肝經，能清胎熱，以防動血擾胎。四花同用，輕靈飄逸，既入氣，又入血；寓通于補，以通代補，共奏宣散絡瘀，止血安胎之功。

3 藥膳結合，療養并重

尤昭玲教授臨證治療妊娠后D-二聚體高，微循環不良引起的胎漏、胎動不安，自擬尤氏養胎方和養胎煲。

尤氏養胎方：由人參花、代代花、三七花、白術、胎菊花、續斷、桑寄生、陳皮、甘草等組成。功效：益氣理絡，固腎安胎。用法：1劑/d，分多次溫服。方解：人參花補氣亦可行氣，三七花祛瘀亦可止血，二者合用，人參花領三七花行氣散瘀，三七花引人參花入血，一補一行，使氣旺血行，脈絡通達，共為君藥。白術、陳皮理氣健脾，益氣安胎，續斷、桑寄生補肝腎，止血，安胎，《傅青主女科》言“補先后二天脾與腎，正所以固胞胎之氣與血，脾腎可不均補乎！”上4味共為臣藥。胎菊花宣散血絡，玳玳花疏肝解郁，理氣止嘔共為佐藥，甘草調和諸藥。全方肝脾腎同調，寓攻于補，祛邪不傷正。血熱者加黃芩、桑葉清熱安胎；中焦氣滯者，加蘇梗、砂仁醒脾和胃；腹痛者重用白術，加白芍、烏梅緩急止痛；伴有陰道流血者，加用黃芩炭、烏梅炭、旱蓮草等止血。一旦宮腔積血消、陰道出血止，酌情去化瘀止三七花、代代花等。

養胎煲：由蓮子、百合花、石斛、梅花等組成。功效：調膜暢絡，理氣安胎。用法：取胡蘿卜、香菇適量，燉服，1次/5d，與中藥相隔1h。

病案舉例

患者，女，32歲，初診時間：2020年11月16日。FET術后28d，發現宮腔積血1d。患者于2020年10月20日移植鮮胚2枚，2020年10月29日測紅，2020年 10月 29日血 HCG：289.56 uIU/mL，P>40 ng/mL，雌二醇：448 pg/mL。2020年11月16日B超提示：宮內早孕：單活胎；孕囊周邊可見范圍約10*4mm不規則低回聲液暗區。就診刻下有少量陰道褐色分泌物，量不多，偶有腹痛腹脹，無惡心犯惡等。查：舌暗淡，苔薄白，脈細滑。辨病：胎漏；辨證：氣血不足，瘀血阻絡。尤昭玲教授認為，應以安胎止血為先，故治以理絡固沖，止血安胎。擬方藥如下：人參花 6g，白術10g，山藥 15g，蓮子 15g，續斷 15g，桑寄生 12g，陳皮6g，墨旱蓮 10g，蓮須 6g，烏梅炭 6g，黃芩炭 6g，三七花 3g，胎菊花 5g，甘草 5g。10 付，1 劑 /d，水煎服，少量多次頻服；養胎煲3個，每5天吃1個，煲湯餐時服用。2020年11月21日復查B超：宮內早孕：單活胎；孕囊周邊可見范圍約26*9mm不規則低弱回聲區，已無陰道流血，囑繼服余下中藥后復查。于2020年11月30日復診，患者服藥后陰道流血減少，服5d流血凈，無腹痛。復查B超提示：宮內妊娠60d：單活胎；宮腔內孕囊周邊未明顯液暗區聲像。刻下覺嘔心，口干微苦，舌暗紅，胎白，脈滑。予上方加減：去三七花、旱蓮草、烏梅炭，加枇杷葉10g，紫蘇梗 6g；黃芩炭改黃芩 9g，5付，服法同前。繼予養胎煲3個。2021年1月。隨診，孕婦后無陰道流血，NT檢查+早期唐氏篩查正常，未見宮腔積液。

按：B超下宮腔積液實為孕囊周邊出血所致，其去向有二，一從陰道流出，二自行吸收。若為活動性出血，積液量多，向外流出時極容易沖刷胚胎引起流產，故宮腔積血伴有陰道流血時急當固沖止血安胎，一止宮腔內新發出血，二防止積血向外流出，同時促進積血吸收。本案孕婦既往有多囊卵巢綜合征、輸卵管炎，已行IVF-ET術，就診時宮內早孕伴有陰道流血、宮腔積血，辨證屬氣虛絡阻，結合中醫固腎安胎思路處方，予以理絡固沖，止血安胎，固以三七花、人參花、胎菊花理絡散瘀，黃芩炭、烏梅炭、墨旱蓮止血，桑寄生、續斷等補腎固沖安胎。二診時患者已無陰道流血，復查B超宮內無異常聲像，考慮出血已止，宮內無積血，《素問·六元正紀大論篇》中針對婦人妊娠“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”，故在原方基礎上去行散之三七花，去養陰止血至旱蓮草、烏梅炭，患者仍有口干苦，黃芩炭改用黃芩，清熱安胎，以防胎熱迫血妄行。全方攻補兼施，進補緩攻，使瘀血去，出血止，胎元安。

結 語

尤昭玲教授認為，妊娠早期合并宮腔積血臨證診療中應在孕前通過4D-TVCD檢測子宮內膜容受性各項指標，作前瞻性預判，及早改善內膜血流，提高ER；胚胎著床后一旦發現IUH，無論有無臨床癥狀，均應盡早干預，治療在基礎安胎上應適當選用宣散脈絡之品，注意中病即止，復查各項指標正常后勿再服，勿礙胎元。明晰病機，擬創養胎方、養胎煲，廣泛應用于臨床，做到孕前理膜療痼，育后安養胎元兼顧去菀陳莝。