從體質學說探討膽石癥的防治

張志雄，劉春芳，孔慶輝

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250355；2.威海市中醫院，山東 威海 264200

中醫學對體質的認識以《黃帝內經》為基礎，經過歷代醫家的不斷繼承和發展，于20世紀70年代由王琦明確提出了“中醫體質學說”的概念，并在1982年出版了第1部關于體質學的專著——《中醫體質學說》［1］。近年來，中醫體質學的研究不斷深入，已逐漸成為比較完善而獨立的學科。體質是指在人體的生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上形成的生理功能、形態結構和心理狀態等方面綜合、相對穩定的固有特質［1］。體質是一種按時相展開的生命過程，是特定軀體素質與一定心理素質的綜合體。環境、社會對體質的形成與發展始終起著重要的制約作用，先天稟賦與遺傳是決定與影響體質形成和發展的內在重要因素，也是體質學說的四項基本原理［2］。體質具有可調性，把握患者體質偏頗并及時糾正，對疾病的防治具有重要意義。

膽石癥是指發生在膽囊或膽管內的結石，是臨床的常見病、多發?。?］?，F代醫學認為，膽石癥的發病與遺傳、環境、藥物及合并疾病等諸多因素相關，具體機理仍未闡明。膽石癥常以口苦、脅肋疼痛、發熱、黃疸等為主要臨床表現，屬于中醫學“脅痛”“膽脹”“黃疸”等范疇，根據患者癥狀、體征及影像學檢查可以明確診斷。溶石、碎石及手術治療是現代醫學治療膽石癥常用的方法，其中，腹腔鏡下保膽取石術是有癥狀膽囊結石的“金標準”，但術后有較高的殘石率及復發率［4-5］。研究中醫體質與膽石癥的關系，不僅有助于從根本上認識本病，而且能在防治方面發揮重要作用。

1 體質是膽石癥發病的基礎

體質與疾病的發生具有重要關系，如《靈樞·五變》載：“一時遇風，同時得病，其病各異。”說明了感邪相同，其病不同的根本原因在與體質不同?！端貑枴づe痛論》中有“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結”等九氣為病之說，在《醫宗金鑒》中解釋道：“凡此九氣叢生之病，壯者得之，氣行而愈，弱者得之，發為病也?！币裁鞔_指出體質與疾病密切相關。近年來，隨著對“體病相關性”研究的逐步深入，許多學者已明確認識到體質的差異性在一定程度上決定了疾病的發生和易感性［6-7］。體質是膽石癥的發病基礎，與現代醫學認為膽石癥是由遺傳因素和環境因素共同作用的結果具有一定的契合性。膽石癥發病與體質類型偏傾具有相關性，伊西磊等［8］對120例膽石癥患者運用王琦教授9種體質分類法進行調查分析，結果發現膽石癥患者常見體質類型為濕熱質，其次為痰濕質及氣郁質。朱培庭教授經過多年臨床研究發現，膽石癥患者以陰虛證為主（152例中占55.74%，且50歲以上所占比例達72.37%），分析其原因：一是年齡偏大而陰氣自衰的生理因素及結石久而暗耗陰血的病理因素；二是醫者過度應用疏肝理氣、清熱燥濕、活血解毒類藥物及手術等醫源性因素，故朱教授臨床常用太子參、黃芪、沙參、石斛等益氣養陰之品輔助治療本病，以達到理氣不傷陰的目的［9］。徐立軍等［10］采用中醫9種體質分類量表對862例肝膽結石患者進行體質辨識，結果發現肝膽結石患者偏頗體質類型為濕熱質395例（27.37%）、痰濕質363例（25.16%）、氣虛質228例（15.80%）。姜玉娟等［11］對診斷為膽石癥的200例（男87例，女113例）患者進行體質分類判定，結果顯示，濕熱質者58例（29.0%）、痰濕質者41例（20.5%）、氣虛質者25例（12.5%）、氣郁質者23例（11.5%），且從性別看，女性患者以濕熱體質（33.62%）、痰濕體質（16.82%）、氣虛體質（13.27%）最多見；男性以痰濕體質（25.29%）、濕熱體質（22.99%）和氣郁體質（13.79%）最為多見，女性患者的濕熱體質明顯高于男性患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。綜合上述調查研究及臨床經驗可發現，易罹患膽石癥患者常見體質類型為濕熱質、痰濕質、氣郁質及陰虛質。濕熱質患者，平素嗜食辛甘厚味，生活環境濕熱之氣較重，缺乏鍛煉，體內濕熱之氣易生，影響氣血運行，氣血運行不暢，則懈怠少動，進一步加重氣血瘀滯，加之情志不暢，肝氣郁滯，疏泄失司，膽腑通降失常，膽汁瘀積不行，久而煎熬成石，另濕熱之氣可直接蘊結于肝膽，影響其樞機之功；痰濕質患者，平素飲食無節制，少于運動，脾胃運化不及，痰濕內生，土壅木郁，肝氣不暢，膽腑失通暢，膽汁久瘀成石；氣郁質者，平時性情急躁易怒，怒則傷肝，肝氣郁結，肝主疏泄失司，膽汁排泄失常，久郁而化火，火熱煎熬膽汁，聚而為石；陰虛質者，常見于中老年人，《素問·陰陽應象大論》曰：“年四十而陰氣自半?！薄鹅`樞·天年》謂：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅?！蔽迨畾q以后，肝臟生理功能逐漸減弱，化生膽汁的能力也消退，膽腑失去膽汁濡潤，蠕動緩慢，膽汁瘀積，久而煎熬成石。雖然膽石癥發病是在易罹患體質的基礎上通過情志、飲食、蟲積等因素誘發，但肝氣不達是發病的始動因素［12］，因膽石癥其病位在膽，肝膽相連，膽汁為肝之余氣所化，肝氣郁滯，化生膽汁功能異常，且氣郁則膽汁運行不暢，久而瘀積，成為膽石癥發病的關鍵。

2 膽石癥辨證分型與“從化”

諸多臨床醫家根據自身經驗對膽石癥進行辨證分型，張照蘭教授將膽石癥分為濕熱蘊結證、肝郁脾虛證、氣滯血瘀證及肝絡失養證［13］。許斌教授認為膽石癥的發生發展是一個慢性過程，急性期以肝郁氣滯、肝膽濕熱為主要證型，慢性期以肝郁氣滯、脾腎兩虛、陰血不足最為常見［14］。孫志廣教授將膽石癥臨床分3型辨治：實熱證、氣滯證和濕熱證，病情分為急性發作期和穩定期，急性發作期以實熱證為主，可用大柴胡湯加減治療；穩定期以氣滯證及濕熱證為主，氣滯證用柴胡疏肝散加減，濕熱證可用半夏瀉心湯、茵陳胃苓湯加減［15］。邵銘教授認為濕、熱、瘀阻滯肝膽，致肝膽失和，通泄失常是本病的病機，并根據臨床經驗劃分為肝膽濕熱證、濕熱瘀阻證、肝郁氣滯證、脾虛肝郁證等4種常見證型及濕從寒化少見的類型［16］。汪得利等［17］對148例膽石癥患者中醫證型及用藥規律回顧性研究，發現肝郁氣滯證最常見（80.40%），其次分別為肝膽濕熱證（10.81%）、肝陰不足證（6.76%）和瘀血阻滯證（2.03%）。

通過對上述專家、學者的觀點進行歸納總結，發現膽石癥患者常見證型為濕熱蘊結證、痰濕阻滯證、肝郁氣滯證及肝陰不足證。這些常見證型與膽石癥常見發病體質存在一定聯系，這種聯系歸因于“從化”。病邪具有“從化”性，即邪氣侵入人體后，可隨著人體臟腑、氣血、陰陽偏傾盛衰的差異而發生病證性質變化，這種從化性最根本的因素為體質［18］。膽石癥患者證型的差異與其體質偏頗的從化性密切相關，濕熱質者邪氣從濕、從熱化，濕熱邪氣蘊結肝膽，肝膽之氣不通，不通則痛，可見右脅肋疼痛拒按，濕熱熏蒸膽腑，膽氣上犯則口干口苦，膽氣橫逆反胃則口黏口臭，濕熱循肝經下注則小便黃赤，舌紅苔黃膩、脈弦滑數等濕熱蘊結證候表現；痰濕質者邪氣從濕化，濕邪最易阻滯氣機，影響脾胃運化之功，脾胃運化不及，影響肝膽樞機，出現右脅肋脹滿不適、胸脘痞悶、納呆嘔惡等癥，舌淡紅白厚膩、脈滑均為痰濕阻滯證候表現；氣郁質者邪氣從郁、從火化，肝氣郁滯、膽腑失暢，出現右脅肋脹痛且遇怒加重，胸悶噯氣，氣機久郁則易化火，出現口干口苦，氣滯不同影響脾胃及腸腑，出現食欲不振、大便不爽，舌紅苔白、脈弦澀等均為肝郁氣滯證候表現；陰虛質者從虛、從燥化，膽腑失養、膽汁瘀積而見右脅肋隱痛不適，陰虛內熱而口燥咽干、五心煩熱、雙眼干澀不適，舌紅有裂紋或見光剝苔、脈弦細數等為陰虛燥熱證候表現。

3 辨體與辨證相結合的治療方案

中醫藥治療疾病時強調“因人制宜”“因地制宜”“因時制宜”的個體化治療方案，而根據個人體質辨證制定治療方案則是“三因治宜”的關鍵?！鹅`樞·通天》云：“古之善用針灸者，視人五態乃治之?！薄杜R證指南醫案》云：“治法總宜辨體質陰陽，斯可以知寒熱虛實之治。”體質不同則證型不同，證型不同則其治法各異。鄭偉達教授臨證重視中醫體質學說，認為膽石癥患者以濕熱質和氣郁質常見，并根據患者體質及證候，將膽石癥患者分為濕熱證和氣郁證。氣郁證常以越鞠丸加木香、枳殼治療；濕熱質者宜龍膽瀉肝湯加木香、枳殼治療，療效顯著［19］。徐景藩教授認為，肝膽濕熱證是膽石癥最常見證型，治療當以清利疏導，方選大柴胡湯加減，而其他常見證型：肝郁氣滯證治以疏肝理氣，方選柴胡疏肝散合香蘇飲加減；膽胃不和證以降膽和胃，常用藥物有：紫蘇梗、枳殼、青皮、陳皮、廣木香、佛手片、香附、白芍、甘草、大黃、柿蒂、刀豆殼、旋覆花、代赭石、懷牛膝等；寒熱錯雜證者則寒熱并用，常用藥物有制附子、高良姜、干姜、薏苡仁、敗醬草、配茵陳、炙雞內金、海金沙、通草、大黃等［20］。路廣晁認為，膽石癥發病根本為肝郁氣滯、膽失通降，疏肝解郁、通腑排石是治療關鍵，并根據多年臨床經驗進行辨證論治：肝郁氣滯證治以疏肝理氣，方選四逆二金湯加味；肝膽濕熱證治以清熱利濕、疏肝利膽，方選茵陳蒿湯合大柴胡湯加減；肝郁脾虛證治以健脾益氣、疏肝利膽，方選逍遙散加減；肝陰不足證治以滋陰清熱、疏肝利膽，方選一貫煎加減［21］。王邵明教授認為，痰濕型和濕熱型膽石癥患者，運用藿樸夏苓湯加減化裁療效滿意［22］。根據以上臨床醫家的經驗可歸納總結出膽石癥常見體質類型的治療方藥，濕熱質者方選大柴胡湯加減以清熱利濕、疏利肝膽，常用藥物有柴胡、黃芩、枳實、白芍、大黃、半夏、金錢草、海金沙、黃連等；痰濕質者方選藿樸夏苓湯加減以燥濕化痰、疏利肝膽，常用藥物有藿香、厚樸、半夏、茯苓、薏苡仁、白扁豆、白豆蔻、澤瀉、通草、麥芽、雞內金等；氣郁質者方選柴胡疏肝散加減以行氣解郁、疏利肝膽，常用藥物有柴胡、白芍、川芎、枳殼、陳皮、半夏、香附、郁金、雞內金等；陰虛質者方選一貫煎加減以滋陰益氣、疏利肝膽，常用藥物有黃芪、太子參、生地黃、沙參、麥冬、當歸、楮實子、川楝子等。

4 “治未病”與膽石癥的預防

疾病的預防在中醫學屬于“治未病”范疇。《素問·四氣調神大論》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！睂O思邈在《千金要方·診候》中說：“上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病。”均強調了“治未病”的重要性。國醫大師王琦教授提出了中醫“治未病”的體質“三級預防”理論：①在預防疾病發生的過程中，根據不同體質類型進行精神、飲食、起居的調攝養生，以預防疾病的發生；②在疾病發展的過程中，根據患者體質偏頗狀態，使用藥物糾正，以促進病情好轉；③在疾病痊愈之時，同樣要逐漸改善偏頗體質，預防易罹患疾病復發［23］。將“治未病”理論運用于疾病的治療，能夠提高治療有效率，降低復發率。

膽石癥患者對自身體質偏頗的糾正不僅能夠有效預防該病的發生及復發，而且對膽石癥術后復發及殘石率問題亦不失為一種有效手段。如濕熱質者生活環境宜通風避暑濕，保持心情舒暢，運動量可稍大，飲食上忌辛辣刺激、肥甘厚味，少飲酒，宜食西紅柿、黃瓜、苦瓜、薏苡仁等，藥物調理可酌情選用藿樸夏苓湯、連樸飲及甘露消毒丹等；痰濕質者生活環境宜干燥清爽，堅持長期運動鍛煉，飲食要清淡，可多食冬瓜等，藥物調理一般用二陳湯、平胃散等；氣郁質者生活環境宜明亮通風，主動尋找快樂，適當運動以促進氣血流通，飲食宜偏辛香之品，如香菜、大蒜、佛手、橙子等，藥物調理可酌情選柴胡疏肝散、越鞠丸及逍遙丸等；陰虛質者生活環境宜安靜，不劇烈運動，不熬夜，適當運動，注意及時補充水分，飲食宜甘涼滋潤，如百合、銀耳、梨等，少食辛辣刺激，藥物調理可酌情選用左歸丸、大補陰丸及六味地黃丸等［24］。然膽石癥患者病位在肝、膽，肝主情志，膽為六腑之一，以通為順，因而膽石癥患者在體質調理時，應尤其重視規律飲食起居及情志舒暢［25］。

5 小結

現代醫學治療膽石癥的方式主要是針對結石本身，忽略了人體自身、人體與自然及人體與社會的整體環境，這種單一的治療方式存在復發及殘石率的局限性。中醫藥治療疾病強調整體觀念、辨證論治，注重個體化治療。從中醫體質著手對膽石癥的防治進行有效的干預，是中醫藥治療膽石癥方案的細化、深化。