儲(chǔ)繼軍從“寒、瘀、虛”論治痛經(jīng)經(jīng)驗(yàn)探析*

儲(chǔ)琴莉，儲(chǔ)繼軍

1 安徽中醫(yī)藥大 學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

痛經(jīng)是指女子在經(jīng)行前后或經(jīng)期，反復(fù)出現(xiàn)下腹疼痛難忍，或伴有神疲乏力、腰酸、惡心欲嘔等癥狀[1]。痛經(jīng)伴隨著絕大多數(shù)女性，嚴(yán)重影響著女性身心健康和生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療應(yīng)用止痛、鎮(zhèn)靜、解痙藥為主，盡管在緩解疼痛方面效果顯著，但不能根治疾病，且易引發(fā)諸多不良反應(yīng)[2]，而中醫(yī)藥治療痛經(jīng)其有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。吾師儲(chǔ)繼軍，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，從事婦科醫(yī)教研工作10年余，治學(xué)認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)，融貫古今，擅用中醫(yī)藥結(jié)合西醫(yī)常規(guī)診療手段治療月經(jīng)病、多囊卵巢綜合征、不孕癥等婦科病。吾師辨治痛經(jīng)經(jīng)驗(yàn)頗豐，筆者有幸悉聽(tīng)教誨，總結(jié)其心得，現(xiàn)將其臨床診療經(jīng)驗(yàn)與特色介紹如下，供讀者借鑒與學(xué)習(xí)。

痛經(jīng)的中醫(yī)病機(jī)

痛經(jīng)，首見(jiàn)于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中：“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛”；張仲景指出瘀血是為痛經(jīng)的基本病機(jī)，為后世治療痛經(jīng)制定了處方用藥的準(zhǔn)則。《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》對(duì)痛經(jīng)病因病機(jī)進(jìn)一步作出論述[3]：“凡婦人經(jīng)行腹痛，挾虛者多，全實(shí)者少，即如以可按拒按及經(jīng)前經(jīng)后辨虛實(shí)，固其大法也”，明確提出痛經(jīng)有虛證、實(shí)證之分，以虛實(shí)夾雜者居多，臨床可從多方面進(jìn)行辨別。吾師儲(chǔ)繼軍總結(jié)先賢臨床辨證治特色，理論聯(lián)系實(shí)際，博采眾家之長(zhǎng)，總結(jié)出治療痛經(jīng)的獨(dú)特辨證體系及用藥處方原則。吾師認(rèn)為痛經(jīng)臨床表現(xiàn)為痛證，病機(jī)主要為胞宮瘀阻，胞絡(luò)失養(yǎng)，沖任、胞宮氣血失調(diào)，病變臟腑主要關(guān)乎于脾、腎二臟。吾師認(rèn)為痛經(jīng)與生活習(xí)慣、飲食、遺傳多方面都有關(guān)系[4]，并根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從“寒、瘀、虛”三個(gè)方面論治。寒邪凝滯，血脈阻滯不通，而成寒凝血瘀；腎陽(yáng)不足，血脈失于溫運(yùn)而凝滯，漸成腎虛血瘀；脾氣虧虛，氣血不榮，則見(jiàn)沖任失養(yǎng)。吾師多將痛經(jīng)分為“寒凝血瘀證、腎虛血瘀證、氣血兩虛證”三種證型。實(shí)證多責(zé)之于寒凝血瘀證[5]，虛證責(zé)之于氣血兩虛證，臨床虛實(shí)夾雜多見(jiàn)于腎虛血瘀證。治療上吾師強(qiáng)調(diào)需首辨虛實(shí)，標(biāo)本同治，整體調(diào)理子宮沖任氣血。行經(jīng)期重在調(diào)經(jīng)緩急止痛，平時(shí)注重辨證溯源治本。

臨床經(jīng)驗(yàn)薈萃

1 寒凝血瘀，氣血阻滯，當(dāng)溫經(jīng)散寒，活血止痛

如《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》言：“若寒滯于經(jīng)，或因外寒所逆，或素日不慎寒冷，以致凝結(jié)不行則留聚為痛”。患者長(zhǎng)期居于陰冷潮濕之地，或月經(jīng)來(lái)潮前后冒雨、嬉水或飲涼食冷而感受寒邪。寒邪凝滯，濕趨于下，寒濕之邪侵犯沖任、胞宮，使沖任、胞宮氣血脈絡(luò)阻滯不通，經(jīng)血凝滯不暢，發(fā)為痛經(jīng)[6]。吾師認(rèn)為該病屬寒凝血瘀、氣血阻滯者，當(dāng)溫經(jīng)散寒，活血止痛。予以溫通之品可去寒通絡(luò)，經(jīng)脈通暢，氣血調(diào)和，運(yùn)行有度則痛經(jīng)自除也。吾師臨床治療此證型時(shí)多用經(jīng)方當(dāng)歸四逆湯化裁。當(dāng)歸四逆湯出于《傷寒論·厥陰篇》第351條[7]“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”。該方以溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血活血為主，吾師認(rèn)為凡屬素體陽(yáng)虛、血虛，寒凝經(jīng)脈，氣血阻滯之證，均可應(yīng)用本方臨證化裁。另外，當(dāng)代實(shí)驗(yàn)研究與中醫(yī)對(duì)當(dāng)歸四逆湯的認(rèn)識(shí)不謀而合，認(rèn)為其有鎮(zhèn)痛、改善血液循環(huán)、抗炎等藥理學(xué)效果[8]，為臨床應(yīng)用提供了可靠的理論基礎(chǔ)。

病案1

劉某，女，23歲，否認(rèn)性生活史。2020年7月20日初診。主訴：經(jīng)行腹痛2年。患者平素月經(jīng)周期為25～40d，經(jīng)期6～8d，經(jīng)量較少，經(jīng)色黯紅，有血塊，小腹冷痛，患者身體瘦弱，平素手足畏寒明顯，舌暗苔白，脈弦緊。婦產(chǎn)科彩超顯示正常。LMP：2020年6月28日。中醫(yī)診斷為痛經(jīng)（寒凝血瘀證）；西醫(yī)診斷為原發(fā)性痛經(jīng)。中藥治以溫經(jīng)散寒，活血止痛為法，予以當(dāng)歸四逆湯加味：當(dāng)歸15g，桂枝10g，香附15g，玄胡 15g，白芍 15g，細(xì)辛 6g，通草 10g，川芎 10g，青皮10g，干益母草 20g，炙黃芪 20g，甘草 6g。9劑，水煎服，1劑/d，經(jīng)前7天開(kāi)始服藥，服藥期間避免寒涼之品，注意保暖。經(jīng)期加用散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊增強(qiáng)活血止痛之效[9]，4粒/次，3次/d。2020年8月4日二診，患者訴LMP：2020年7月24日，月經(jīng)量較前稍增多，色暗，血塊減少，經(jīng)期腹部冷痛較前緩解，仍有手足畏寒癥狀，舌脈同前。予上方去通草、青皮，加烏藥10g，鹽菟絲子10g，山萸肉10g，炒白術(shù)15g。2020年9月8日三診：患者訴LMP：2020年8月27日，月經(jīng)量適中，無(wú)明顯痛經(jīng)癥狀。繼續(xù)予上方口服鞏固治療3月，隨訪半年未見(jiàn)痛經(jīng)再發(fā)。

按：患者經(jīng)行腹痛，結(jié)合癥狀、舌苔及脈象辨為寒凝血瘀證。血寒則凝，血溫則行，患者素體虛弱，經(jīng)期易感寒邪，沖任、胞宮受寒邪所襲，經(jīng)血凝滯不暢，故而發(fā)病。吾師謹(jǐn)遵溫通、活血之要，予以當(dāng)歸四逆湯臨證化裁散寒、消瘀、止痛。方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血；白芍養(yǎng)血柔肝；桂枝溫通經(jīng)脈，細(xì)辛味辛可溫里散寒；通草能通利血脈；香附、醋青皮可疏肝郁、理氣機(jī)；玄胡能治一身之痛證，尤擅于止痛；川芎起行氣活血止痛之功。全方注重活血，以溫通為要，活血之余不忘養(yǎng)血；全方配伍奏溫經(jīng)散寒、活血止痛之功效，使寒散瘀消，氣血通暢，每獲良效。

2 腎陽(yáng)不足，血脈凝滯，重在補(bǔ)腎活血，佐以疏肝

女子的月經(jīng)依靠腎氣-沖任-天癸-胞宮之間的平衡，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎為先天之根本，在其中發(fā)揮至關(guān)重要作用，正如《傅青主女科》[10]云“夫經(jīng)本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之”。沖為十二經(jīng)脈之海，又為血海，任主胞胎。如若先天或后天因素?fù)p傷腎氣而影響沖任，致腎之陰陽(yáng)失調(diào)，腎陽(yáng)不足，沖任、胞宮失于溫煦，血脈失于溫運(yùn)而凝滯，故發(fā)為痛經(jīng)[11]。吾師提出該病屬腎虛血瘀者，應(yīng)重在補(bǔ)腎活血化瘀，使沖任、胞宮氣血充盈，血脈暢達(dá)。吾師臨證多以自擬補(bǔ)腎活血方為基礎(chǔ)化裁。吾師強(qiáng)調(diào)臨床上腎虛血瘀證痛經(jīng)者常兼見(jiàn)肝郁之征，常表現(xiàn)為平素易憂思惱怒、經(jīng)前乳房脹痛等癥狀。如《傅青主女科》言“蓋腎水一虛，則水不能生木，而肝木必克脾土，木土相爭(zhēng)，則氣必逆，故爾作疼”。久病腎虛由母及子，肝木不得涵養(yǎng)，肝之疏泄功能失調(diào)，氣滯則血行不暢，以致胞脈瘀阻不通[12]。腎水充足則肝氣益安，因此吾師臨床用藥補(bǔ)腎時(shí)均不忘治肝，重視維持腎之封藏、肝之疏泄的生理功能，調(diào)補(bǔ)肝腎時(shí)需佐以疏肝之品，使肝腎藏泄有度，協(xié)調(diào)互用，則月經(jīng)正常，痛經(jīng)癥狀自愈。

病案2

胡某，女，24歲，否認(rèn)性生活史。2019年7月27日初診。主訴：經(jīng)行前后腹痛4年余。LMP：2019年7月18日。患者平素月經(jīng)后期，量少，色紫黯，血塊多，經(jīng)行前兩日小腹劇烈疼痛，伴腰膝酸軟，大便稀溏，小便清冷，舌有瘀斑，脈沉細(xì)澀。婦產(chǎn)科彩超示：未見(jiàn)明顯異常。查血CA125：12.0U/mL。中醫(yī)診斷為痛經(jīng)（腎虛血瘀證）；西醫(yī)診斷為原發(fā)性痛經(jīng)。中藥治以補(bǔ)腎益氣，活血化瘀，佐以疏肝，方用自擬補(bǔ)腎活血方。藥物組成：鹽菟絲子15g，仙茅6g，枸杞子12g，墨旱蓮12g，酒女貞子 10g，當(dāng)歸 12g，赤芍 12g，白芍 15g，干益母草20g，北柴胡10，澤蘭10g，生蒲黃6g，覆盆子12g。14劑（顆粒劑），2次/d，每次取1格，溫水沖服。經(jīng)前10d開(kāi)始服藥，并配以中成藥桂枝茯苓膠囊，3粒/次，3次/d，飯后服，月經(jīng)來(lái)潮則停服桂枝茯苓膠囊。囑患者經(jīng)期避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免貪涼飲冷，下次經(jīng)后復(fù)診。2019年8月24日二診：患者訴LMP：2019年8月13日，經(jīng)期小腹刺痛較前明顯好轉(zhuǎn)，月經(jīng)量中等，色暗紅，血塊減少，無(wú)明顯腰酸及帶下量多清稀癥狀，大便正常，舌略黯，苔薄白，脈細(xì)澀。臨床癥狀改善，繼續(xù)服用以上湯劑4個(gè)月，痛甚則加乳香、沒(méi)藥、延胡索各9g以活血化瘀止痛。停藥后隨訪，痛經(jīng)、腰酸等不適癥狀基本消除。

按：患者青年女性，慢性病程，反復(fù)出現(xiàn)經(jīng)行腹痛，辨證為腎虛血瘀證。腎氣虧損，無(wú)力推動(dòng)血行，則血行遲滯不暢，故可見(jiàn)行經(jīng)前小腹刺痛、夾有血塊；腎氣虛則見(jiàn)腰膝酸軟；火不暖土則大便溏薄；膀胱失于溫煦則小便清長(zhǎng)；舌脈亦應(yīng)此證型。吾師認(rèn)為腎虛為其之根本，血瘀為標(biāo)，應(yīng)標(biāo)本兼治，著重補(bǔ)腎益氣、活血化瘀，方選自擬補(bǔ)腎活血方加減。吾師臨證時(shí)往往肝腎同治，辨證治療腎虛血瘀證時(shí)，在補(bǔ)腎活血的基礎(chǔ)上酌加補(bǔ)腎養(yǎng)肝、疏肝理氣之品，以使補(bǔ)泄有度。方中仙茅溫補(bǔ)腎陽(yáng)；鹽菟絲子平補(bǔ)先天，覆盆子、枸杞補(bǔ)益肝腎之精血；墨旱蓮、女貞子滋補(bǔ)肝腎；當(dāng)歸、赤芍補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)；白芍養(yǎng)血柔肝；柴胡疏肝行氣；澤蘭、益母草、蒲黃活血化瘀，調(diào)經(jīng)止痛。全方標(biāo)本同治，共奏補(bǔ)腎疏肝，活血調(diào)經(jīng)之效[13]，故療效頗佳。吾師認(rèn)為此患者病程日久，久病瘀滯難去，臨證多配合桂枝茯苓膠囊以增強(qiáng)活血化瘀之功效，方中桃仁、丹皮活血化瘀，桂枝溫通去瘀，茯苓、白芍健脾養(yǎng)血。臨床對(duì)桂枝茯苓膠囊進(jìn)行藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，它可改善凝血狀態(tài)，促進(jìn)血液運(yùn)行[14]，故能有效緩解疼痛癥狀。

3 脾氣虧虛，氣血虛弱，當(dāng)健脾益氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)

吾師治療婦科病注重氣血，婦人以氣血流暢為貴，女子行經(jīng)期、孕產(chǎn)期、哺乳期皆有賴(lài)于氣血的充養(yǎng)。吾師認(rèn)為，脾胃功能與情志、飲食、生活環(huán)境、勞逸失調(diào)均緊密相關(guān)；某一方面失衡都能損傷脾胃功能，脾胃化源不足，氣不得生，血不得化，沖任、胞宮不得氣血濡養(yǎng)而發(fā)病。正如《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》云：“凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則壅滯”，氣血充盛，血行流暢者月經(jīng)方能正常來(lái)潮；氣血虛弱者，加之經(jīng)期氣血外泄使得血海更虛，而出現(xiàn)經(jīng)期或經(jīng)后腹痛[15]。吾師提出健脾益氣、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為治療本證的根本法則，健脾培本為其關(guān)鍵。中藥運(yùn)用健脾益氣養(yǎng)血之品改善脾胃運(yùn)化功能，使脾胃健運(yùn)有度，氣血充沛，則沖任、胞脈血流通暢。故吾師治療本證多以自擬健脾扶正方為基礎(chǔ)方化裁應(yīng)用，獲效良多。

病案3

王某，女，28歲，已婚已育。2019年5月25日初診。經(jīng)后小腹墜痛2年余。患者自訴生產(chǎn)停哺乳后月經(jīng)周期推遲，1月-1個(gè)半月一行，經(jīng)期為6～14d。經(jīng)量偏少，色淡紅，經(jīng)后小腹墜痛不適，伴頭暈，肢體疲乏，舌淡，脈緩。LMP：2019年5月12日。陰道彩超、婦檢均未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷為痛經(jīng)（氣血虛弱證）；西醫(yī)診斷為原發(fā)性痛經(jīng)。吾師守健脾益氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之法，方選自擬健脾扶正方。藥物如下：黃芪 15g，白術(shù) 15g，黨參 12g，山藥 15g，炒續(xù)斷 15g，菟絲子 15g，桑寄生 15g，桃仁 10g，雞血藤 15g，桂枝 6g，益母草15g，香附10g。9劑，水煎服，1劑/d。佐以六味養(yǎng)血合劑（安徽省中醫(yī)院院內(nèi)制劑）服用補(bǔ)益氣血，3次/d，40ml/次。囑患者經(jīng)前1周開(kāi)始服藥，經(jīng)期繼服。2019年7月5日二診，患者素LMP：2019年6月15日-2019年6月23日，經(jīng)期下腹墜痛、肢軟乏力等癥較前緩解。守上方鞏固療效。遵醫(yī)囑于每次經(jīng)前1周開(kāi)始服藥，經(jīng)3個(gè)月治療后，痛經(jīng)告愈。

按：患者為經(jīng)產(chǎn)婦，生產(chǎn)及哺乳耗傷氣血，結(jié)合癥狀舌脈辨為氣血兩虛證。患者產(chǎn)后氣虛血弱，行經(jīng)后氣血更虛，胞宮、沖任不得濡養(yǎng)，則經(jīng)后小腹墜痛。氣不足則無(wú)力推動(dòng)血行，則可見(jiàn)頭暈、肢體疲乏等氣血失榮之象。吾師臨證以自擬健脾扶正方化裁。方中以黃芪、白術(shù)、黨參等健脾益氣之品為主，佐以菟絲子、桑寄生補(bǔ)腎助陽(yáng)之品。脾腎二者為先后天的關(guān)系，“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”，脾腎之間相互作用對(duì)月經(jīng)的來(lái)潮至關(guān)重要。脾之運(yùn)化功能有賴(lài)于腎中陽(yáng)氣的推動(dòng)，腎精又賴(lài)于水谷精微的不斷充養(yǎng)，二者協(xié)調(diào)方可促使月經(jīng)正常來(lái)潮[16]。吾師指出痛經(jīng)以小腹疼痛為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量，認(rèn)為經(jīng)期需標(biāo)本兼治，健脾益氣養(yǎng)血同時(shí)需緩急止痛，故方中常常加入桃仁、雞血藤、香附等活血調(diào)經(jīng)止痛之品，以健脾益氣養(yǎng)血為根本，調(diào)經(jīng)止痛為輔，效如桴鼓。

總 結(jié)

中醫(yī)藥治療痛經(jīng)應(yīng)做到辨病與辨證相結(jié)合，根據(jù)患者臨床癥狀及舌脈辨其證型，據(jù)其不同體質(zhì)制定治療方案。吾師臨床上治療本病時(shí)審證求因、辨證論治，以求其本，從“寒、瘀、虛”三個(gè)方面著手，以溫經(jīng)散寒、補(bǔ)腎活血、益氣養(yǎng)血為基本治則，標(biāo)本兼治，靈活運(yùn)用方藥，調(diào)理胞宮、沖任、臟腑、氣血，使氣血陰陽(yáng)恢復(fù)平衡，臨床療效頗佳。吾師還強(qiáng)調(diào)臨床需指導(dǎo)患者合理飲食，調(diào)整生活方式，經(jīng)期注意個(gè)人調(diào)護(hù)，注重保暖以及保持精神愉悅等[17]。吾師治療痛經(jīng)的臨證思辨特點(diǎn)對(duì)于中醫(yī)婦科臨床具有一定的參考價(jià)值。