喬世舉創三維止咳定喘法治療支氣管哮喘經驗

武靖萍，喬世舉

1 遼寧中醫藥大學 遼寧沈陽 110000

2 遼寧中醫藥大學附屬第二醫院 遼寧沈陽 110000

支氣管哮喘是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎性細胞參與的氣道慢性炎癥，這種炎癥使易感者對各種激發因子具有氣道的高反應性，并引起氣道的狹窄。有學者提出人類鼻病毒HRV感染是哮喘急性發作的常見誘因之一[1]，哮喘的發病機制尚不是很清楚，但大多數人認為是與氣道炎癥，變態反應，氣道反應性增高等因素相互作用有關。臨床上主要以反復發作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或者咳嗽為表現，常在夜間或清晨發作加劇，并常出現廣泛的氣流受限問題，給患者生活帶來了巨大的負擔[2]。近幾年來，支氣管哮喘的治愈率不斷上升，但是患病率依然很高，尤其是兒童高于成人，有學者指出過敏史、家族遺傳史、以及抗生素的使用是小兒哮喘發作的獨立危險因素[3]。臨床治療上主要以西醫激素為主，而且副作用也較多，不為患者所接受，隨著中醫藥在全球得到的認可以及不斷地發展，中醫的治療方法不斷推廣開來，并具有明顯的優勢和特色，而且取得了滿意的治療效果。

導師喬世舉教授是遼寧省名中醫，遼寧省呼吸病專家，遼寧省中醫藥研究院呼吸科主任，主任醫師，遼寧中醫藥大學的研究生導師，從事臨床工作20余年，在中醫領域，經過潛心研究，在治療支氣管哮喘病上有獨到的見解，創立了“三維止咳定喘法”，其治療思路是從“痰”、“虛”、“瘀”出發，采用三種不同的手段進行治療，即用特制的中成藥內服，外敷以及穴位注射進行，中成藥即為湯藥，外敷則使用膏方，膏方已有悠久的歷史，成效也很顯著[4]，再者就是穴位注射，穴位注射是在經絡、腧穴、皮下反應點或者壓痛點上注射液體藥物，以治療或者防治各種疾病[5]。導師充分利用其內外標本兼治優勢，對疾病的急性發作、后期疾病的預防有重要作用。因哮喘在不同時期有不同證型，故有不同的治療方法。筆者有幸跟師學習，現將導師治療支氣管哮喘的經驗總結如下，為后期臨床應用提供更多的治療方法、理論依據以及治療思路。

發作期

導師認為，哮喘在發作期的病理因素主要是由于宿根“痰”，并由于外邪而誘發，其病位主要在肺，與脾腎密切相關，外邪侵襲，首先犯肺，脾為氣血生化之源，亦為生痰之源，脾氣虛弱則不能運化水谷精微，積濕則生為痰，痰則影響肺氣的宣發肅降，阻滯氣道，氣隨痰升，從而喉中痰鳴有聲，引發哮病，加之外感，則出現了咳嗽、喉中痰鳴、氣喘、胸悶，呼吸急促等癥狀，又因長期氣道阻塞，氣機不暢，又根據氣為血之帥，血為氣之母的原理，氣行則血行，氣郁則血瘀，則在痰的基礎上，又有瘀血之嫌，癥見舌質多為紫暗，故導師在臨床中以宣肺平喘，活血化瘀通絡為治療原則，因其攻邪的同時，容易傷及正氣，所以加用固本藥物以鞏固正氣，在此期主要以治標為主。在整個發作期過程中運用其獨特的治療方法“三維止咳定喘法”進行治療，效果顯著。

1 寒哮證

寒哮證主要以喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，胸膈滿悶如塞，喘憋氣逆，咳不甚，痰少，咳吐不爽，色白，口不渴，形寒怕冷，喜熱飲，舌苔白滑，脈弦緊為主要表現，主要由于寒痰阻肺，又與外感觸發，肺失宣降導致。導師則運用三維止咳定喘法治療，內服特定制劑速效定喘合劑、速效定喘膏來治療，其中速效定喘合劑主要有宣肺化痰、止咳平喘的功能，藥物組成主要以麻黃、厚樸、杏仁、艾葉、丹參為主，速效定喘膏有化痰平喘、宣肺散寒之功，其中有炙麻黃、地龍、穿山龍及甘草等藥，起到鎮咳、祛痰、舒張支氣管的作用[6]；外敷則用固本溫肺貼膏，組成有麻黃、細辛、紫蘇子、白前等藥，共奏宣肺散寒、化痰平喘之功效，選用穴位為雙定喘、雙風門，有疏風平喘的功用；穴位注射則選用喘可治注射液，組成藥物是淫羊藿與巴戟天，其中巴戟天兼有化痰止咳之功，淫羊藿具有補腎溫陽、止咳的功效[7]，選用穴位主要有雙魄戶、雙神堂，起到止咳平喘的功效，療效甚好。如果必要時，可根據急性癥狀，做對癥的鎮咳、祛痰、解痙治療[8]。

2 熱哮證

熱哮證主要以喉中痰鳴如吼，胸高脅脹，咳痰色黃，咳吐不利，黏著稠厚，口苦，口渴喜飲，身熱，汗出、面赤，舌苔黃膩，質紅，脈滑數或弦滑為主要表現，此型由于痰熱阻肺，氣道被壅塞，肺失宣降而成。導師用同樣的原則，內服特定制劑川貝止咳合劑聯合抗感合劑，川貝止咳合劑主要有陳皮、麻黃、茯苓、川貝等藥物，奏宣肺清熱、止咳平喘，兼有滋陰之功效，抗感合劑以大青葉、金銀花、連翹、黃芩為主，具有辛涼解表的功能，兩藥聯合使用，起到宣肺清熱，平喘之功；小兒則可以使用咳喘靈顆粒，藥物組成主要有炙麻黃、黃芩、瓜蔞子、百部、射干等，以宣肺平喘；外敷則使用固本清肺貼膏，主要有麻黃、穿山龍、艾葉、前胡、天門冬等藥物，有清肺平喘的功用，并在雙定喘、天突、華蓋取穴，有清肺定喘的功效；穴位注射同樣是以淫羊藿、巴戟天為主要成分的喘可治注射液，在雙膏肓、雙譩譆穴進行，增強其平喘止咳之功，經過臨床用藥，效果滿意，如有痰多難咳，則加清肺化痰膏清肺化痰治療。

3 虛哮證

虛哮主要以喉中哮鳴如鼾，咳喘無力，聲低，氣短息促，動則喘甚，痰涎清稀或質粘起沫，面色蒼白，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質淡或舌質偏紅，或紫暗，脈沉細或細數為主要表現，主要是由于哮病日久，痰氣瘀阻，導致肺腎陰陽兩虛，導師依舊運用此法，內服特制制劑金龍定喘合劑聯合補肺湯治療，具有宣肺化痰，止咳平喘，健脾強腎，養肺益衛的功效，組成藥物主要有麻黃、金沸草、地龍、淫羊藿等，具有宣肺定喘之功；外敷使用固本養肺貼膏，因其肺虛，當以養肺，其以丁香、麻黃、補骨脂、百合、百部為主要藥物，并在雙定喘、雙肺俞取穴，具有補肺定喘的功用；穴位注射依舊是不變的喘可治注射液，在雙魄戶、雙膏肓取穴，具有起補虛定喘之功。在后期，涉及肺腎兩虛，當以固本為主，療效頗佳。

緩解期

導師認為，素人有哮喘病史，長期處于疾病狀態，日久不愈，則傷及正氣，故日久必虛，病位主要以肺脾腎虛為主，肺虛則不能主氣，氣不化津，則痰濁內生，肺氣肅降無權，并因衛外不固，而更容易受外邪的侵襲而誘發；脾虛失運，積濕生痰，上貯于肺，使肺氣升降失常；腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津成痰，上干于肺，加重肺氣的升降失常；肺朝百脈，氣不能推動血液運行，則可出現瘀血的現象，則日久必瘀，故導師在治療過程中主要以補肺健脾益腎，化瘀通絡為治法，旨在固本為主，在緩解期同樣以“三維止咳定喘法”為指導進行。

1 肺脾氣虛證

肺脾氣虛證主要以氣短聲低，喉中有輕度哮鳴，自汗，怕風，易感冒，痰多質稀色白，倦怠無力，食少便溏，舌淡苔白，脈濡軟為主要表現，此期由于哮喘日久，肺虛不能主氣，脾虛健運無權，氣不化津，痰飲蘊肺，肺氣上逆導致。導師用內服特定制劑養陰潤肺合劑與川貝止咳合劑，其中養陰潤肺合劑主要組成藥物有麥冬、玄參、丹皮、白芍為主，具有退熱止咳、養陰潤肺的功能，用于偏肺虛者，川貝止咳合劑主要藥物有麻黃、川貝、茯苓、陳皮等，有宣肺止咳、化痰平喘之功，用于偏脾虛者，兩者合用，起到補益肺脾之功，外敷則使用固本養肺貼膏，以百部、百合、麻黃、補骨脂、丁香為主要藥物，并在雙定喘、雙肺俞取穴，具有補肺定喘的功用；用喘可治注射液在雙肺俞、雙脾俞進行穴位注射，三法連用，則共奏補益肺脾之功效，后期患者恢復較好，復發率降低。

2 肺腎兩虛證

肺腎兩虛證主要以吸氣不利，短氣息促，動則為甚，咳痰質粘起沫，腰酸腿軟，不耐勞累，或五心煩熱，口干，顴紅，舌紅少苔，脈細數，或面色蒼白，畏寒怕冷，舌淡苔白質胖，脈沉細為主要表現，主要是由于肺腎的攝納失常，氣不歸原，津凝則為痰，導師用內服特定制劑養陰潤肺合劑、補肺湯聯合金龍定喘合劑治療，養陰潤肺合劑具有養陰潤肺，退熱止咳的功能，金龍定喘合劑具有宣肺化痰，止咳平喘，健脾強腎，養肺益衛的功效，補肺湯兼以補肺護衛，三藥連用，共奏補益肺腎、養肺腎之陰之功；外敷則使用固本養肺貼膏，在雙定喘、雙肺俞取穴，具有補肺定喘的功用；用喘可治注射液在雙肺俞、雙腎俞進行穴位注射，三方法連用，則有補益肺腎之功效，經臨床應用后，各方面癥狀有所改善。

病案舉隅

患者，男，40歲，于2019年11月15日以“喉中痰鳴喘促反復發作3年，加重1個月”為主訴來初診。患者1年前因感冒后出現喉中痰鳴，呼吸困難，喘促，在當地醫院就診，予抗生素治療后癥狀有所緩解，1個月前受涼后，喉中痰鳴，喘促加重，予以抗生素，效果不明顯，遂來醫院就診。癥見：喉中痰鳴如吼，胸高脅脹，氣粗，咳痰色黃，咳吐不利，黏著稠厚，口苦，口渴喜飲，汗出、面赤、身熱，大便干，小便黃，睡眠差，呼吸頻率每分鐘25次，雙肺布滿呼氣相為主的哮鳴音，舌苔黃膩，質紅，脈滑數。辨證：痰熱壅肺，痰阻氣道，肺失清肅，治法：清熱宣肺，化痰定喘，方用內服特定制劑川貝止咳合劑聯合抗感合劑，川貝止咳合劑每次50mL，每次三次口服，抗感合劑每次50mL，3次/d口服，外敷則使用固本清肺貼膏，1次/d貼敷雙定喘、天突、華蓋3h，穴位注射用喘可治注射液，在雙膏肓、雙譩譆穴進行，各1mL，2次/d，療程15天。

2019年12月20日2診，喉中痰鳴憋悶減輕，咳嗽稍減，有效，續服。

2020年3月15日3診，服藥后，喉中痰鳴消失，無咳嗽，胸悶憋脹大大減輕，偶有痰，諸癥消除多半，后期為鞏固治療，服用玉屏風散增強正氣。后期隨訪，未復發，效果滿意。

按：該患者屬于哮病中的熱哮證，痰熱壅阻氣道，出現喉中痰鳴如吼，氣粗息涌，故用可以清熱宣肺，化痰定喘的川貝止咳合劑聯合抗感合劑治療，藥物組成主要有炙麻黃、黃芩、瓜蔞子、百部、射干、大青葉、金銀花、連翹、黃芩等，既能平喘宣肺，又能清熱解毒，其中內服制劑、外敷貼膏與注射喘可治注射液，三種治療手段的相互配合，充分體現了導師的“三維止咳定喘法”，并貫穿于整個治療過程，如兼有正氣虛易感冒者，可服用玉屏風散加以鞏固。

小 結

在祖國醫學中，支氣管哮喘是以“哮病”命名，是一種發作性的痰鳴氣喘性疾病，發作時喉中有痰鳴聲，呼吸急促困難，甚則喘息不能平臥。然而在《內經》中，并無哮病的具體病名，但有關于哮病的記載[9]；在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》篇中講到“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”很明確指出哮病發作的臨床特點以及治療用方用藥[10]；在《痰飲咳嗽病脈證并治》篇中將其歸為“伏飲”的范疇；而病名的提出，則是有朱丹溪首創，并提出“未發以扶正氣為主，既發以攻邪氣為急”的具體治療原則，并在《丹溪心法》中的篇章中對內容和形式做了具體的區分[11]。在明代虞摶的《醫學正傳》中對哮與喘做了進一步的鑒別[12]。同時，祖國中醫學認為哮病的發生主要是由于痰伏于肺，又因外邪侵襲，飲食不當，情志刺激，體虛勞倦等誘因而觸發產生，導致痰壅氣道，肺氣宣降功能失常[13]。現代名醫大師對哮喘有不同的看法，周老認為，哮喘屬于痰濁伏肺，風邪引動，導致肺氣郁閉，失于宣降，然后累及肺腎，氣陰兩傷，病情遷延日久，表現為虛實夾雜[14，15]；洪老認為氣道變應性炎癥的發生基礎是氣陽虛弱，由于痰瘀伏肺導致的氣道壅塞，肺失宣肅，通氣功能被嚴重影響，因此得出引起氣道高反應的重要病理基礎事痰瘀，而外感風寒之邪是哮喘發作的常見誘因，它不僅可以容易引起繼發感染，而且還能使氣道變應性炎癥和氣道高反應性加重，于是確立了溫法為中醫藥治療哮喘的全程治法[16，17，18]；晁老認為，哮病發作時，臨床上常有無痰僅以喘息氣促為主要表現的患者，治療不離宣肺平喘，于是提出支氣管哮喘病急性發作時的主要病機是風盛痰阻、氣道攣急，“風盛則攣急”，風痰相搏，內阻于肺與氣道，導致氣道攣急，肺管不利而引發哮病，風哮病因是“風邪”為患，風邪襲肺，肺失宣降，氣道攣急而引發的哮喘，故治療風哮的根本治法則為祛風解痙法[19，20]，后期經過實驗研究，發現祛風解痙、宣肺平喘的方法效果很滿意[21]。

而導師在臨床治療過程中，嚴謹的辨證論治，導師認為，“百病皆由痰作祟”，無論發作期還是緩解期，病理因素都有痰，則在發作期主要以痰瘀為主，病位在肺，與脾腎密切相關，治療時以祛邪為主，兼以固本；在緩解期，主要以痰虛瘀為主，病位在肺脾腎，治療時標本兼治，以補為主，兼以祛邪，故導師以“痰”“虛”“瘀”為思路，創立了內外標本兼治的“三維止咳定喘法”，并貫穿于疾病的整個治療過程，并在此過程中，密切觀察，如有兼證不適，則隨癥加減，有急癥，則需要對癥治療，療程之后，哮喘急性期的患者大大緩解，緩解期的患者復發率大大降低，效果十分顯著。可見在臨床上，導師的“三維止咳定喘法”可以廣泛應用，并值得推廣，能為后期的臨床醫生在治療支氣管哮喘的道路上提供更多的思路和靈感。