任青玲基于己亥年運氣學說從脾論治外陰硬化性苔蘚*

盧雯湉，任青玲

南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京210029

女性生殖器瘙癢是臨床常見問題。女性生殖器皮膚復雜的神經支配、復層鱗狀上皮和修飾黏膜上皮的存在，以及通過與泌尿、生殖和消化系統的直接連接而引入各種刺激物等因素，均使得外陰瘙癢的成因變得復雜［1］。其中，外陰硬化性苔蘚（vulvar lichen sclerosus，VLS）近年來的發病率呈上升趨勢。依據2011年國際外陰陰道疾病研究學會（International Society for the Study of Vulvovaginal Disease，ISSVD）分類，VLS隸屬于外陰色素減退性疾病，在臨床表現的分類中屬于白色病變。VLS可以影響所有年齡段的女性，但以40歲左右婦女最為多見［2］，且近年來發病人群有年輕化趨勢［3］。嚴重的瘙癢、揉搓或者刮傷常導致本病與外陰慢性單純性苔蘚（lichen simplex chronicus，LSC）重疊，表現為明顯的表皮增厚和苔蘚化。在長期的病變中，陰蒂的吸收和大小陰唇融合的發生，模糊了正常的陰道解剖，從而進一步導致其功能損害［4］，嚴重影響患者生活。現代醫學主要通過藥物、物理、手術等方式進行治療，但大多僅能緩解癥狀，需反復治療［2］，故患者常求助于中醫學以除標治本。

任青玲是國醫大師夏桂成學術繼承人，博士研究生導師，江蘇省首屆優秀中青年中醫臨床人才，“六大人才高峰”高層次人才及“333高層次人才培養工程”培養對象。任師從事婦科臨床及教研工作20余年，在夏老太極八卦時辰鐘理論的基礎上，精研五運六氣，強調“辨病機”在VLS診治中的重要性，結合患者發病時間及癥狀特點，提出基于己亥年運氣學說從脾論治VLS的理論。筆者有幸跟師侍診，今就任師診治本病的經驗進行總結。

任師認為，宇宙萬物之所以變動不已，在于氣化的不斷運行，而五運六氣是古人研究氣化運行的規律，是中醫理論的源頭。五運六氣變化之極，總不外太過、不及、生克制化諸端。運氣變化的道理既是陰陽五行變化的道理，也是五臟六腑生化的道理［5］。所謂“辨人身五臟六腑之疾，其盛衰休咎同，其生克制化同，便從而合一以施用，臨證以施治［6］。”依據臨床表現，可將VLS歸屬于中醫學“陰癢”范疇，其病灶雖局限于外陰，但和五臟六腑、經絡、氣血均有密切聯系，主要責之于肝、脾、腎三臟，而己亥年尤以脾虛為要。VLS常病程纏綿，虛實錯雜，治療時需遵循“治外必本諸內”的原則，將內服與外治、整體與局部相結合進行施治。

1 至道之宗，運氣為要

陰氣微上，陽氣微下，天地交泰，萬物化生，乃“天地氣交”則“萬物華實”之理。天地氣交之后所產生的“氣”，《黃帝內經》謂之“五運六氣”。天氣在上，地氣在下，運氣居于上下之中，人在天地氣交內，氣候、地理等因素均對人體產生影響［7］。五運六氣的系統理論，雖出自唐代王冰在注《黃帝內經素問》時所補入的“七篇大論”，但此理論從發生到形成，實與醫學發展同步，是一個漫長的歷史過程。經王冰、劉溫舒、陸儋辰等歷代醫家精研、實踐，經歷了濫觴期、醞釀期、奠立期、隱傳期、經傳期等多個歷史時期，業已成為中醫理論的基礎核心［8］。其中，五行配十天干而為五運，三陰三陽配十二地支而為六氣之理，乃研究運氣的關鍵所在。

1.1 天人相應，唯變所適《素問·寶命全形論》曰：“人以天地之氣生，四時之法成……夫人生于地，懸命于天；天地之氣，命之曰人。”運氣學說的客觀本質在于天人合一，以“天人相應”觀為指導，把自然氣候變化和人體發病規律、用藥規律以及養生防病原則統一起來，重在論證天地變化與人體生理、病理及治療過程如何相應的問題［9］。其以“天地合氣”生人的觀念為基礎，創建了一個龐大的“天-地-人三才思維模式”理論體系，理法方藥齊備，既注重客觀規律，又不否定人的能動作用。

對于VLS，任師強調天、人、邪“三虛致病”，即自然變化節律的失常、人體抗病能力的不足及外邪的直接侵犯這三大致病因素。《素問·本病論》曰：“人氣不足，天氣如虛……邪鬼干人，致有夭亡……一臟不足，又會天虛，感邪之至也……天虛而人虛也，神游失守其位，即有五尸鬼干人，令人暴亡也。”“天虛”指五運六氣出現乖戾，使自然大環境出現問題，而人體抗病能力、致病邪氣的特性均受制于自然大環境的變化條件，故常導致牽一及三，諸病由生。因而臨證時需充分運用運氣理論，把握疾病的發生發展規律，就可變被動為主動，發揮中醫治未病的優勢。此處“虛”并非指“弱”，而意在有空隙、不和諧，故臨床中VLS患者常非老幼之類，而多為中青年女性，診治應以此病機為本，妄投補益反助邪長。

《周易》對于中醫學的發展有著深刻影響，其“唯變所適”的原理極大解放了古代醫家的思想。金元四大家的運氣動態觀就是易學“唯變所適”的變易觀在傳統醫學的體現。繆問言：“人生于地，氣應于天。天地之運氣，互為勝復，則臟腑之陰陽，互為盛衰。”掌握運氣的盛衰生克，就是運用運氣的關鍵所在。運氣隨時為變，有太過、不及和勝復的不同，動態觀引導醫者對人體進行聯系時間和空間的詳盡觀察，故診治疾病時應審時度勢，隨“機”（指病機）應變，以運動、變化和發展的觀點去審視生理病理，一切以客觀實際為依歸，不見病治病，而要握“機”于病象之先。

1.2 土主甲己，戊己為脾自2019年至今，至任師處就診的VLS患者較往年明顯增加。分析可知，2019年為己亥年，從五運而言，己為陰土，故土運不及；從六氣而言，亥年為厥陰風木司天，少陽相火在泉，太陰濕土主事。木克土，氣克運，乃天刑之年，氣候變化劇烈，故老幼、體弱或身有宿疾之人需小心護持。一方面，因土運不及，人體脾胃會相應較弱，加之風木司天，故上半年肝氣較旺，而肝木乘脾土，脾弱肝強可見“飧泄”等證，且暑期濕熱尤重，夏秋季節霍亂多發。另一方面，歲土不及，腎水反侮，水氣獨行而火衰，故“咸病寒中”；土衰木亢，土之子金以燥氣復之，肝膽同病，可見胸脅暴痛，下引小腹，善太息等癥；土氣不及，脾土自病，其病內舍心腹，外在肌肉四肢。此外，下半年為少陽相火在泉，脾胃虛弱，水濕難以運化，仍會造成濕熱。而“司天之氣”又稱“歲氣”，對全年氣候的影響更為明顯，故發病后易出現上風燥、中濕、下寒的病機特點，然土運之氣不足仍為主要病機。由此推之，今年的VLS患者多因各種原因致脾土虛弱，使后天之本氣血生化乏源，血虛則易化燥生風，加之歲土不及，風乃大行，使得風勝則癢，發為陰癢。論治時遵循甲己之歲，土運統之之法，陳無擇在《三因司天方》中針對己年的歲土不及設有白術厚樸湯以溫中補土，又針對《黃帝內經》“巳亥之歲，厥陰風木司天，少陽相火在泉”的六氣變化設立敷和湯以培土生金。

古人把“動而不已”作為大自然的基本規律，以時間統攝空間，用十干以紀日。戊己即戊日與己日，從日節律而言，戊己為土，分陰陽，中央干也。即《素問·藏氣法時論》所言：“脾主長夏，足太陰、陽明主治，其日戊己。”戊為陽土，內應足陽明胃經，故胃經旺于戊日；己為陰土，內屬足太陰脾經，故脾經旺于己日。日節律亦稱日鐘，有氣血鐘、陰陽鐘之分，氣血鐘是氣血按時辰轉移或流注，與臟腑經絡相適應；而陰陽鐘指人體陰陽晝夜的循環，是按天地陰陽消長轉化規律進行。子時為半夜，屬陰中之陰，與足太陰脾經相應，此與多數患者主訴夜間陰癢加劇不謀而合。

2 君相安位，脾濕自消

脾胃皆屬土，脾為陰土，在卦屬坤，生在離后，而離卦屬火，故生理狀態下，坤土位在離后而不濕也。五臟之中，心為君火，為一身之主宰，腎為相火、命火，為神明之基礎。命火秘藏，則心陽充足；心陽充盛，則相火亦旺。君火相火，各安其位，則心腎上下交濟。脾土雖屬離火所生，但脾屬陰土、濕土，喜溫喜燥，尚需腎中相火以溫之。脾土以陽為用，然用者易損也，需從腎之相火治之，或升地氣于九天之上。且相火以少陽為用，相火以助脾之熱力生助脾之陽氣，而使陰土不寒，脾土不寒則不失其健運。故命門火衰必需健脾，即火需土伏也。胃屬陽土、燥土，在卦屬艮，生在坎卦之后，位屬東北，故艮土位在坎后而不燥，喜潤用陰，需營血所化之津液以潤之。脾胃二土互為表里，一燥一濕。故古人治脾必及胃者，恐胃氣不得下降，脾氣不得上升，種種顧慮總不外奠安中土也。

《脾胃論》曰：“夫脾胃虛，則濕土之氣溜于臍下，腎與膀胱受邪。膀胱主寒，腎為陰火，二者俱弱，潤澤之氣不行。”脾胃虛而水濕不化，下流于腎則致濕結、水聚。《脾胃論》中強調的是“內傷”病機，李東垣的重點在于調理土的氣化功能，包括升清陽、除陰火等，而非簡單的補脾概念，所謂“補土”實乃后人所加［10］。VLS病位涉及肝、脾、腎，脾得肝氣而升，得相火而暖，土得木而疏，木得土顯其用矣，胃氣之降亦同此理也。故心腎交合則肝腎通調，脾濕自消。

3 審證求“機”，融會貫通

中醫診治疾病多強調辨證論治。然早在《黃帝內經》之時即強調“辨病機”才是重中之重［11］。“辨病機”要求從運氣時間的動態規律看問題，抓的是隱機、玄機、先機，而“辨證”主要是空間的、靜態的、治已病的思維方式，病未發作時，往往無“證”可辨，只能在已病后抓“后機”。故任師將運氣理論融入VLS的診治全程，以審證求“機”之理代替審證求“因”之法，以五運六氣格局推演為基，融通自然、人體、病證的相關變化規律，臨證時靈活變通，標本論治，權衡施法，以五運定病位，以六氣定病性，常獲桴鼓之效［12］。然五運六氣格局推演尚屬理論推導，難以與天地變化的實際情況完全吻合。因此，任師主張知常達變，全面衡量，反對盲目推演、以偏概全。

4 整體調治，內外并舉

VLS或為臟腑功能失調累及前陰發生病變。肝腎虧損，精虧血少，沖任血虛，致陰部筋脈或肌膚失榮，陰虛生風化燥，風動則癢，發為陰癢，常予知柏地黃丸為主方進行加減治療。或為素體脾虛，或郁怒傷肝，肝郁化熱，肝氣犯脾，以致濕熱互結，損傷任帶，常予龍膽瀉肝湯為主方進行加減治療。若外陰皮膚干燥，酌加黃精、木瓜養血斂陰；陰癢甚者可加防風、薄荷、徐長卿祛風止癢；若病久局部皮膚變厚、變硬者，宜加紅花、黃芪、赤芍、桃仁益氣活血。此為常法之治，僅從人體自身作為一個有機整體的角度出發，尚未結合從人與自然相統一的整體觀念。《黃帝內經》言：“人與天地相參也，與日月相應也。”春生夏長，秋收冬藏，看似循環往復，卻又年年不同，五行相生相勝，衍化出德、化、政、令、災、眚、變、易。任師認為，三才之易，亦有不易，臨證常參以運氣之理。

己亥年大運土運不及，恰逢厥陰風木司天行令，反被“木”勝而“兼化”行風運，即厥陰、少宮、少陽，風清勝復同，同正角，木來乘土，脾胃容易受邪，經文所謂“災五宮”。需在風木未盛之前，先其時補益脾胃，防止風木太盛而乘克脾胃發生脾胃疾病，防患未然。“全年宜適食青色和紅色谷糧以增強人體正氣。此外，土運不及，尚有六氣的不遷正、不退位、升降不前、五運失守化疫等變化。知常可以達變，對于五臟六腑而言，脾胃為中央土，主變動，故為治療之重中之重。VLS患者多因脾胃虛弱而在節氣相交時出現外陰不適。三因制宜，可選以補中益氣湯、四君子湯或戊己丸等等治之。脾旺則不受邪。

VLS的病變主要表現在外陰局部，常用外治法，如膏藥外涂法、熏蒸熏洗法、陰道納藥法、陰道沖洗法等，任師多用自制“玉帶膏”（重樓、冰片、生大黃、黃連、芡實、鹽益智仁）補益脾腎、解毒除濕。司外揣內，人體是以臟腑為核心的有機整體，外達四肢百骸，內至五臟六腑，彼此聯系，相互制約。體表的五官、九竅和形體（筋、脈、皮毛、肉）組織能夠反映體內五臟的機能或病變。故治療時需注重內服藥物與相應外治法的配合，整體與局部相結合，使臨床療效顯增。

5 驗案舉隅

吳某，女，31歲，2019年5月2日初診。患者因反復外陰瘙癢伴皮膚色素減退3年余，加重1月就診。自訴3年前無明顯誘因下出現外陰瘙癢，入夜為甚，夜寐難安，甚則奇癢難忍，搔抓后破潰。多次至我院門診就診，予黃芩油膏及糠酸莫米松乳膏（艾洛松）等中西藥物局部外用止癢治療，外陰瘙癢稍有減輕，停藥后即癥復如前。自訴近1月來因工作壓力致癥情加重，遂于2019年4月12日至我科就診，排除相關手術禁忌后行外陰活檢術及外陰贅生物摘除術。術后病理示：（外陰活檢組織）黏膜組織慢性炎伴鱗狀上皮乳頭瘤樣增生及挖空細胞形成；（外陰贅生物）鱗狀上皮乳頭狀及疣狀增生伴挖空細胞形成，真皮淺層淋巴單核樣細胞浸潤。確診為外陰硬化性苔蘚，遂求診于任師處。月經史：13歲初潮，量中，色鮮紅，血塊（＋），痛經（-），經前乳脹（＋）。末次月經（Last menstrual period，Lmp）：2019年4月7日，5日凈，量色質同平素月經。刻下：外陰瘙癢明顯，陰部干澀，帶下幾無，無異味，時有心煩不寧，食納欠佳，眠淺易醒，小便調，大便時溏。舌紅少苔，脈弦細。婦檢：雙側大小陰唇萎縮、色素減退，陰道通暢。中醫診斷：陰癢；辨證：肝脾兩虛。治法：調補肝脾、滋陰利濕。內服處方：白術15 g，厚樸15 g，法半夏10 g，青皮6 g，桂枝10 g，廣藿香10 g，淮山藥10 g，炮姜3 g，炙甘草6 g。14劑，日1劑，早晚分服，經期停服。囑外陰部保持清潔干燥，避免寒涼及辛辣刺激飲食，調暢情志，起居規律。外用方：任師自制“玉帶膏”（重樓、冰片、生大黃、黃連、芡實、鹽益智仁）早晚取適量搽于外陰，加強清熱燥濕止癢之功。

2019年5月15日二診：Lmp：2019年5月7日，量中，色紅，血塊（-），痛經（-），經前乳脹（＋），5日凈。陰癢緩解，食欲改善，便溏較前好轉，仍入睡困難，故原內服處方加酸棗仁20 g。14劑，日1劑，早晚分服。配合“玉帶膏”外搽。遵醫囑同前。

2019年7月1日三診：Lmp：2019年6月11日，量中，色鮮紅，7日凈。陰癢明顯緩解，帶下量中、色白、質清稀，納寐可，二便調。囑停內服處方，僅以“玉帶膏”每晚睡前外搽，隨診觀察。

按語：《瘍醫大全·前陰部》有言：“婦人陰戶作癢，乃肝脾風濕流注，亦有肝火郁結而成。”患者病久不愈，陰血不足，則生風化燥，風動則癢；且久病及腎，加之肝脈過陰器、腎司二陰，故陰戶干澀、奇癢難忍，搔抓破潰；陰部肌膚失養，則皮膚變白、萎縮；患者平素工作壓力大，病久情志不暢加劇，煩懣傷肝，郁久化熱，則心煩不寧；木旺侮土，以致肝脾兩虛而納差便溏。結合2019年己亥年為土運之年，“凡遇六己年，卑監之紀，歲土不及，風氣盛行，民病飧泄……善太息，不嗜食。”患者癥狀與之諸多契合，故內服方選用《三因司天方》中針對己亥年的歲土不及設立的白術厚樸湯加減。取方以抑肝扶脾為主。君以白術，甘苦入脾，又治脾必及胃者，佐以厚樸燥濕，苦溫平胃理氣，乃補臟通腑之法；桂枝、青皮辛酸化肝，分泄肝之氣血；復以甘草緩肝之急，兼補中氣，以制過泄之品；山藥通補脾肺腎，益氣養陰；藿香、炮姜入行脾經；半夏下宣脾氣，與厚樸同瀉肺氣之有余，諸藥合用，補而不滯。配合“玉帶膏”外搽，其中，重樓清熱解毒力強，有廣譜抗菌作用；大黃涼血利濕抗感染；黃連更加清熱燥濕之功，亦可抗菌、抗炎、抗潰瘍；芡實益腎固精，補脾除濕，有收斂、滋陰之效；益智仁溫脾暖腎；并加冰片清熱抑菌防腐為佐使。再劑，諸證如失，略事調補而安。任師對本例的診治，辨證詳明，治療圓機活法，切中病機，遵循治外必本諸內的原則，將內服與外治、整體與局部相結合進行施治，因時而動，因“機”變化，故獲良效。任師常諄諄告誡：“五運六氣是中醫基本理論的基礎和淵源，掌握運氣學說為審病診疾之要法。”

6 討論

中國傳統文化幾乎都架構于天干地支的五行邏輯之上，中醫學也不例外［13］。王肯堂言：“運氣之說為審證之捷法，療病之秘鑰。”通過對五運六氣的學習，對認識中醫基礎理論的構架原理和起源問題大有裨益。2019年為氣盛運衰的天刑之年，氣候變化較劇烈，VLS患者易復發或癥狀加重。但需要補充的是，并不是年干對應著“不及”或“太過”就一定代表著該年份對應的運是“不及”或“太過”，還需要考慮地支影響等因素。對于VLS的早期診治仍以抑制炎癥為中心，以提高生活質量，降低并發癥和永久性功能障礙的風險［1］。若遷延難愈，診治時尚需考慮初次發病時的運氣以及患者出生時的運氣對先天體質形成的影響等，結合癥狀、體征標本兼治。選方亦不拘泥于《三因司天方》，只要符合運氣病機，無論時方、經方皆為運氣方。同時，人身為一小天地，生命具有自組織、自調節、自修復、自穩定的能力，在診治時還應注重激發患者的自我抗病能力，調節人與自然關系的和諧一致，以促進人體在生命過程中的自我穩定。