《傷寒論》中陽氣怫郁之病因及證治研究*

解 坤，劉維明

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬濟南市中醫醫院，山東 濟南 250012）

《傷寒論》是將《黃帝內經》的理論運用于實踐中的經典著作，對后世醫家的辨證論治、遣方用藥具有指導作用。“陽氣怫郁”一詞首見于《傷寒論》第48條：“二陽并病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹……設面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當解之、熏之……以汗出不徹故也，更發汗則愈”，是由于風寒外束，陽氣不得宣暢，郁遏于表所致。然縱觀全文，陽氣怫郁這一病機不僅出現在太陽病篇，在其他諸篇亦有述及，但因陽氣怫郁之臟腑不同、病因不同，其治法方藥亦不相同。現就《傷寒論》中陽氣怫郁之原因及其臨床意義進行闡述，以期為陽氣怫郁所致諸癥提供新的辨證思路。

1 陽氣怫郁的含義

郁者，滯而不通也[1]。陽氣怫郁即陽氣郁遏不通之意，是由于邪氣阻礙正常氣機的升降出入運動所致[2]。《丹溪治法心要》曰：“氣血充和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。人身萬病皆生于郁。”[3]并指出：“郁者，結聚而不得發越，當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化。”[3]劉完素解釋為：“郁者，怫郁也。結滯壅塞而氣不通暢，所謂熱甚則腠理閉密而郁結也”[4]，認為“上下中外，一切怫熱郁結”都可以歸屬為陽氣怫郁所致[4]。總而言之，陽氣怫郁就是陽氣被遏，升降出入運動失常。

2 陽氣怫郁之原因

《傷寒論》中以陽氣怫郁為主要病機的條文在太陽病篇、陽明病篇、少陽病篇、厥陰病篇均有涉及，其病因多為風、寒、濕、熱之邪及痰飲等病理產物，阻滯經氣所致。陽氣怫郁是劉完素火熱理論的重要組成部分，劉完素認為六氣皆可化火，而陽氣怫郁是六氣化火的關鍵階段，認為“外冒于寒，而腠理閉密，陽氣郁結，怫熱內作”[5]。

2.1 風寒外束，衛陽被遏《傷寒論》第3條：“太陽病，或已發熱，或為發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊，名為傷寒。”該條描述的是太陽傷寒證的主要脈證，因風寒外束，衛陽被遏，失于溫煦，而見惡寒，然陽氣郁閉過甚，而逐漸盛壯，而或有發熱，方用麻黃湯，或得衄而解。《傷寒論》第23條：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少……面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”此條較第3條表邪輕，發熱惡寒間作，僅面有熱色，說明陽郁較輕，小發其汗即可。

2.2 水氣內結，陽氣郁遏桂枝去桂加茯苓白術湯證是水氣內結出現的太陽類似證，除有頭項強痛，發熱外，尚具有心下滿痛，小便不利之癥，此乃水結心下，陽氣郁而不宣，膀胱氣化失常，太陽腑氣不利，而致經氣不利，陽氣郁于太陽經脈之中，因而翕翕發熱，出現類似太陽表證的表現，故本證的治療不在解表，而在開泄水結，宣暢陽氣，通利小便，故方中去桂枝，以芍藥、茯苓、白術為主藥，芍藥開泄水結，通利小便；白術健脾散水；茯苓淡滲利水。正如葉天士所言：“通陽不在溫，而在利小便。”[6]《傷寒論》第356條：“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥。”此證由于水阻陽氣，陽氣郁結于內，不達四肢而出現厥逆之證，陽氣不化，水氣凌心出現心悸，治當通陽化氣，溫化水飲。

2.3 熱邪內結，陽氣怫郁《傷寒論》第335條揭示了熱厥證是由于熱邪內閉，陽氣怫郁，不能通達四肢所致，指出傷寒一二日，熱病初期，陽郁不甚，僅有發熱，但至四五日，陽郁程度加重，發為厥逆，提出了攻下邪熱來治療此證，即“厥應下之”。原文第350條：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎加人參湯主之。”此厥為陽明熱證，亦為熱邪郁遏，陽氣不達四肢所致，故云“里有熱”。本條與168條、169條的“無大熱”“時時惡風”“背微惡寒”機理同為陽熱內郁。正如《素問玄機原病式》言：“陽氣極甚而陰氣極衰，則陽氣怫郁；陰陽偏傾而不能宣行，則陽氣蓄聚于內，而不能營運于四肢，則手足厥冷，謂之陽厥。”[5]

2.4 少陽樞機不利，膽火內郁小柴胡湯證是傷寒五六日，病邪入于少陽，邪氣方盛，少陽樞機不利，陽氣出入受阻，郁遏不能外達，則不發熱而惡寒；郁極求伸，陽氣亢奮，則發熱而不惡寒，即“寒熱往來”。《傷寒論》第148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿……此為陽微結……可與小柴胡湯。”其病機為邪入少陽，陽氣郁結，但能上蒸，不能外達。另外，原文第103條：“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯則愈。”其為少陽病經誤下，陽氣不通于下則出現少陽兼陽明里實，治宜和解少陽，通下里實。原文第107條：“傷寒八九日，下之胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”其病機為少陽病誤下，被郁之火更加郁結于里，擾及肝魂，出現驚惕不安而譫語。如成無己所言：“胸滿而煩者，陽熱克于胸中也。”[7]

2.5 痰阻胸膈，胸陽郁遏《傷寒論》第166條：“病如桂枝證，頭不痛項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息，此為胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散。”本條為痰阻胸膈出現的太陽類似證，《黃帝內經》云：“衛出上焦”[8]，痰阻胸膈，胸陽失宣，致肌表營衛失和，產生“病如桂枝證”的太陽類似證表現。胸陽郁而求伸，故出現“寸脈微浮”“氣上沖咽喉不得息”等表現，原文第324條：“手足寒，脈象弦遲”，第355條：“手足厥冷，脈乍緊”，均是由于痰涎結胸，陽氣怫郁，難以通達四肢所致，治以瓜蒂散涌吐痰涎，宣通胸陽。

2.6 肝失疏泄，相火閉郁厥陰病提綱證，乃邪入厥陰，肝失疏泄，相火被郁所致。肝失疏泄，相火愈加熾盛，出現“消渴”“氣上撞心”“心中疼熱”等癥，肝火犯胃，熱則消谷，嘈雜似饑，出現“饑而不欲食”之癥。原文第339條：“傷寒熱少微厥，指頭寒，默默不欲食，煩躁。數日小便利，色白者，此熱除也……其后必便血”，乃肝失疏泄，陰陽之氣不相順接，陽氣郁于內，出現的熱厥之輕癥。

2.7 肝胃氣滯，陽氣內郁《傷寒論》第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本條用四逆散主之，以方測證應屬肝胃氣滯，陽氣內郁，不能宣達而令四肢厥冷。其治當舒暢氣機，透達郁陽。

2.8 失治誤治，胸陽郁遏《傷寒論》第141條是病在太陽，當用麻、桂二湯發汗，反用“冷水潠灌”退熱，玄府不開，腠理郁閉，熱不得外散而陽郁，汗不得出而濕郁。水濕困阻，加重陽氣郁遏，故“彌更益煩”。治以文蛤散，清熱化濕，通利小便。若水濕之邪郁滯較重，服以五苓散通陽行水。麻黃升麻湯證是傷寒應汗而反誤下，表邪內陷，郁遏陽氣所致。陽郁膈上，胸中氣機不暢，出現寸脈沉遲艱澀,郁久化熱，閉阻于上，則咽喉不利，治當發越郁陽。

3 陽氣怫郁的治法

《傷寒論》中多條條文與陽氣怫郁的病機有關，其治法亦因其病因、病位不同而各異，因此深度解析《傷寒論》對陽氣怫郁的理法方藥對臨床治療相關疾病具有指導意義。

陽氣怫郁的原因包括風寒束表，衛陽被遏；水飲、痰涎內結而陽氣郁遏；少陽樞轉不利，膽火被郁；陽明熱結偏盛蘊結于里；肝胃氣機失調；表證誤治而陽為濕遏。陽氣怫郁的病因不同，治則亦不同，《黃帝內經》針對六氣變異之五郁提出：“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”[8]。此五郁是指五行之化，氣運乖和，生為五郁之病。若在于人，陽氣怫郁，玄府閉密，而致氣液、血脈、榮衛、精神，不能升降出入，郁結于不同臟腑致病者，也可稱為郁證，此五臟之氣化。人與天地相應，五郁之治，分經論治。

3.1 發散風寒，宣暢衛陽肺為嬌臟，易為外邪所侵，風寒束肺，衛陽被遏，宜發泄外邪，恢復肺之宣肅功能，氣機得暢，衛陽自通。如大青龍湯證：“太陽中風，脈浮緊……不汗出而煩躁者，大青龍湯主之”，此條除具有惡寒發熱，身疼痛等癥外，還具有煩躁，然第38條較麻黃湯證表邪重且陽郁重，故倍麻黃，峻汗以發越郁陽，且重用石膏清泄陽郁之熱，邪去正自安。

3.2 疏利氣機，散少陽相火人之臟腑，木應肝膽，畏其滯抑，宜達之，則木郁自散[9]。陽氣郁于少陽膽經，如小柴胡湯證，病機為邪入少陽，樞機不利，膽火被郁，方中柴胡宣散半表之邪、黃芩清半里之熱，共解少陽之邪，和暢氣機，柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯與此相類。陽氣郁于厥陰肝經，如四逆散證，乃肝胃氣滯，陽氣被郁，方中柴胡舒暢氣機，透達郁陽，芍藥苦泄破結，枳實行氣散結，以求木郁達之之效。

3.3開泄水結，通利經氣 水應腎與膀胱，水主寒邪，畏其凝溢，故宜折之，或陰或陽，但使精從氣化，則水郁可清[9]。水主寒邪，易郁遏陽氣，或致膀胱經腑氣不利，出現太陽類似證，治以桂枝去桂加茯苓白術湯，利水以通陽。又如原文第356條水厥證乃水飲停胃，脾陽被遏，陽氣不能四布所致，治以茯苓甘草湯，行脾陽，散水邪。

3.4 涌吐痰涎，伸展胸中陽氣痰涎黏滯，停于胸中，易阻滯氣機，困遏胸中陽氣，《黃帝內經》云：“在上者，因而越之”[8]，如原文第335條瓜蒂散證，痰涎郁阻胸膈，胸陽被遏，而生心煩之癥。治宜發越胸中痰涎，暢達胸中陽氣，則心煩之癥自消，方中瓜蒂味苦，赤小豆味酸，酸苦涌泄，使痰涎自上而出，又得香豉輕宣升浮，胸中陽氣得以升揚，則陽郁自解。

3.5 清熱攻結，通利腑氣陽明多氣多血，喜潤而惡燥，以通降為順，畏其秘塞，故宜泄之，或清或濁，使氣液得行，則陽郁可除。如原文第350條之熱厥證，方用白虎湯，重用六兩石膏，清透陽明之氣熱，佐以知母瀉火滋陰，二藥合用既清且透，滋液潤燥。如陽明腑實證，在三承氣湯中，大黃、芒硝苦寒攻下，通便泄熱，二藥合用，既可清陽明之胃熱，又可使大腸之郁火隨大便而出。

4 總 結

《傷寒論》中，針對陽氣怫郁這一病機，根據具體病因不同，陽氣郁結的部位不同，給出了具體的方藥和治療措施，對于現今臨床者，借鑒《傷寒論》對陽氣怫郁的論治仍具有指導意義。如麻杏甘石湯為小兒肺炎之常用藥，小兒為純陽之體，外受風寒，陽氣被遏，極易郁而化熱，方中麻黃外散風寒以疏通氣機，石膏內清郁熱以散陽氣之壅滯；陽氣怫郁于胃腸，導致胃腸氣滯，腑氣不通，出現腹滿時痛、大便秘結，或伴煩渴、譫妄等癥，臨床常用承氣湯類方清泄熱結，通利腑氣[10]；再如四逆散，四藥合用，開郁散結，疏陽通氣，柔肝緩急，調和肝脾，后世由本方衍化而成的方劑有逍遙散、柴胡疏肝散，其臨床應用甚廣，如急慢性胃炎、肝膽疾患、月經失調、乳房脹痛、甲狀腺腫大、頸淋巴結腫大等，凡辨證屬肝郁氣滯者，均可以本方為基礎，加減使用而效如桴鼓[11]。實踐證明，《傷寒論》所載之方劑，均為行之有效的經方，為歷代醫家所推崇，因此，應不斷深化對《傷寒論》的研究與探索，以期更好地應用于臨床。