濕熱化燥入營的思考*

蔣 嘯，鄭旭銳，程 巾，李文杰

（陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046）

時自明清，由于溫病學學術體系的發展，對濕熱為病的認識開始有了長足進步。薛生白著《濕熱論》專篇討論濕熱為病。吳鞠通則提綱挈領地提出：“暑溫、濕溫、伏暑，證本一源。”從更宏觀的角度提出了對濕熱為病轉歸、發展及證治的認識。但是還有一些更為細致的問題，值得進一步商榷，即濕熱病邪是如何轉化為燥熱病邪的？濕熱化燥的途徑為何？濕熱化燥后，當立何法為制方原則？基于以上問題，筆者特從文獻的角度，梳理溫病學家薛生白、葉天士對于濕熱化燥的認識并舉葉氏治燥醫案以趨深化理論認識、闡明發生機理、指導臨床應用。

1 濕熱化燥的沿革歷程

歷時1 500多年，在臨證點滴積累的基礎上，溫病學家開始對“伏暑”提煉出了系統性的認識。自《黃帝內經》“夏傷于暑，秋必痎瘧”之語至《太平惠民和劑局方》提出“伏暑”作為病名再到李梴開專篇討論，縱觀沿革發展歷程呈現出自單薄、零散、混亂至深刻、系統、明晰的認識歷程。此后，經歷代溫病學家薪盡火傳對此復雜疾病漸有體系性看法并提出了相對完備的診法、治法。但是從現實診療紀實上看，有學者提出“濕毒夾燥”與“寒濕伏燥”，在認識上與明清溫病學家們的認識有所偏差，有必要進行更深入的討論[1-2]。

1.1 濕熱化燥概念學中存在的問題對伏暑認識的整個發展歷程揭示了此病的復雜性，這種復雜性表現在其發病特點的矛盾上，學者們將伏暑發病特點歸納為：病初即見暑濕郁伏氣分或暑熱內熾營分。此時，感邪途徑有二：（1）暑濕邪氣由口鼻而入，從膜原直入中道，伏于氣分；（2）暑熱邪氣不拘表里、不漸層次、不論臟腑直趨入營。回溯“濕毒夾燥”與“寒濕伏燥”的疑問，濕毒與燥邪性質不同，不同性質病邪兼夾為病應如何詮釋；再者，影響濕熱病邪深入營分的因素有哪些；最后，濕熱病邪通過何種途徑深入營血都是需要仔細探討的問題。

1.2 從模式推理上理解“四分”邢玉瑞[3]認為，模式推理是從一個基本模式的推理出發，按照原則將研究客體放在范式模式中進行推理，進而獲得認識，屬于方法論的范疇。首先，人們從不斷親臨的實境中獲得大量的直接經驗；進而，從眼耳口鼻身的體感層級抽離規律，上升至規律層級；最后，將解決某類問題的方法歸納至理論高度。通過模式推理可以描述所需解決問題的核心，并能夠給出相應的答案。三陰三陽的構建模式、三部九候的診病模式、經絡構建的數字模式莫不如此。葉氏于《溫熱論》所提四分模式亦屬此類。葉氏取法于大量的臨證經驗，經其絲絲入扣的思維歸納整理后提出四分層次，用以解決溫熱類疾病侵襲人體后，人體固有層次對病邪入侵的反應。而葉氏借用衛、氣、營、血的層次概念，探求疾病所聚并由此確立相應治法[4]。衛、氣、營、血的實質是氣血，舉氣便可以概衛、舉營則可以代血；換言之，氣是功能，是人體抗邪能力的集中體現與臟腑功能的高度概括；血是實質，是構成人體化生養長、以奉生身的物質基礎。若從四分推理模式來看，濕熱性質的疾病盤踞氣分層次，轉歸不外乎二途：（1）由氣分轉出衛分而向愈；（2）由氣分入侵營分，造成機體實質的損傷。所以，未得到正確處理的濕熱病邪將向營分層次侵襲，開始對患者機體造成實質損傷。

1.3 濕與熱合蒸郁蒙蔽從四分模式上看，進入營分層次后的損傷，由功能影響上升為實質損害。從病證反應上看，此時所呈現的證素不再具有濕邪所具的黏膩、氤氳、穢濁之性，而是一派邪熱內熾之象。如俞根初在《通俗傷寒論》中所載伏暑之證候：“起則寒少熱多，日輕夜重，頭痛而暈，目赤唇紅，面垢齒燥，心煩惡熱，躁擾不寧，胸腹灼熱如焚”。考其神智則昏厥不語，或狂言，或鄭聲，而舌則鮮紅起刺，別無苔垢，甚則深紅起裂[5]。何廉臣認為此時濕從火化，火必就燥，所以入營后只見火熱內熾，燥邪傷陰的證素，而無濕邪致病的見證。此種觀點亦有見于薛生白，其引《易經》以立象認為：“火就燥，而燥萬物者，莫煐乎火；濕熱之邪，皆從燥化，其為病也，多燥而少濕，有熱而無寒。”從此語觀之，薛生白認為濕熱病邪最終要向燥邪、火邪轉歸，而進入營分層次后，則有燥而無濕[6]。

2 影響“濕熱燥化”的因素

2.1 濕蒙火熾的性質影響燥化薛生白認為：“熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕則愈熾，濕得熱則越橫。”[7]王孟英將其注為：“熱得濕則郁遏而不宣，故愈熾，濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫。兩邪相合，為病最多。”[8]黏膩趨下的濕邪阻遏火邪炎上之性，使得熱邪程度越重；而為濕邪所阻的火邪，熬煉、蒸騰濕邪使其流布于三焦、經絡、周身肌腠。在此過程中熱邪愈加熾熱，所以濕熱比重終向濕輕熱重、有熱無濕發展，此為濕熱合邪本體之因。再者，薛生白認為：“濕熱一合，則人身中少火悉化壯火。”雷豐在《時病論》中說：“考其致病之因，良由濕邪盤踞氣分，醞釀成溫。”[9]雷豐解釋這種變化的原因，則是濕邪以其氤氳黏膩之性阻結于脈外，妨礙了三焦、肌腠、經絡中元氣流行的通利，而致有余之氣不但失其溫養之功，反阻滯氣機而成郁，正應《黃帝內經》“壯火食氣，氣食少火”之旨。而這些郁結之氣，則成為煉濕為熱、助火化燥的第二個原因。

2.2 醫家用藥法度影響燥化除卻上述兩個原因使濕熱燥化以外，患者體質因素與不恰當的施治也成為助熱燥化的原因。恰如葉氏諄諄之言，立法必審患者體質，若未現此等舌脈，則不宜用此等法，切不可直率而往；目無全局且不遵緩急前后之法，則動手輒錯，反至慌張。對于濕熱證治則必審患者平素體質如何，平素陰液是否充足，切不可見濕便投溫燥，須細查精詳方可稍稍與之，不爾則直助火勢，徒與賊立幟耳。如吳鞠通在《溫病條辨》所示：“舉世皆以苦能降火，寒能瀉熱，坦然用之而無疑，不知苦先入心，其化以燥，服之不應，愈化愈燥”[10]。欲解其燥者，必先滋其干，而以甘寒輔苦寒立法。歸納來說，患者的體質因素與醫家的干預手法也成為濕熱燥化的影響因素。所以濕熱化燥的原因有二：（1）因其病邪性質為濕與熱合而為病的兼夾性；（2）因為濕邪盤踞造成氣機流通不暢的復雜性。而影響燥化的因素亦有二：由于患者體質因素的不同與醫家用藥量度的差異，都成為濕熱化燥的影響因素。

3 燥化深入四分途徑不同

濕熱盤踞氣分，就氣分而言其病位概念內涵寬泛，一身功能失司未損實質者皆歸氣分。從濕熱入侵機體的途徑看，不妨將其兩分：（1）受自口鼻，從膜原走中道搏結于胃家腸腑的濕熱病邪；（2）由膜原流注三焦，再借由絡脈入侵營分。兩者有層次之別[11]。

3.1 由中道腸腑深入薛生白認為：“鼻食氣，口食味，悉歸陽明，邪從口鼻而入，則陽明為必由之路。”薛氏此語點明了濕熱燥化為病入侵營分的第一條途徑，經由陽明胃家腸腑。受自口鼻的濕熱病邪滯留于胃腑腸中，抑或與腸中積滯合邪而為病。濕與熱合，蒸蘊而蒙蔽，王孟英說：“濕熱一合陰從陽化，猖披、酷烈，傷人胃津，而胃中津液能供此交征乎？”此時發病猶似傷寒門二陽合病、三陽合病。此論斷亦有證于葉天士，葉氏認為：濕熱內傳，必致里結，而病在陽明胃腑，悉耗胃陰，胃陰不得濡潤腸腑，則腸中津液亦日漸虧耗，使得腸腑失養而實質受損；再者，由于積滯不除則熱勢愈積而日盛，二者互為因循，則成俞根初《通俗傷寒論》所載枳實導滯湯證，而由于腸中實質已因失榮、邪滯受損，熱邪則循虛而入化燥入營。

3.2 由三焦絡脈深入濕熱燥化入營的第二條途徑則是由膜原而入的濕熱病邪，流布于三焦、腠理、機竅之內而經由絡脈入于營血分。薛生白說：“其始也，邪入陽明，早已先傷其胃液，其繼邪盛三焦。”膜原、三焦是溝通一身上下、表里氣機與津液流行的通道，而今通道既為濕性黏膩所滯，又被熱邪酷烈所烤，則通道內的元氣與津液必然受到阻滯，津液不化則為痰為飲，元氣不通自成火成毒；內外相招而實質受損。而吳鞠通在《溫病條辨》香附旋覆花湯證自注中也恰佐證此理。吳氏認為伏暑、濕溫所致的飲邪循經絡稽留于肋下，除卻不榮與失養亦造成瘀結，而表現為肋痛。此病與《金匱要略》十棗湯湯證相似，只分新久之不同；因其仍是新結，從而提出以香附旋覆花湯辛香通絡。從以方測證的角度分析，辛香通絡法出于《金匱要略》肝著湯，必有瘀血入絡之機，而復用新絳、旋覆花，通絡辛散以阻飲邪與熱搏結入絡傷營[12]。此處必須指出的是，濕熱病邪燥化入營雖有部位不同、途徑相異，但是二者卻可以互相影響，合邪致病。

4 針對病位不同立法

葉氏在《溫熱論》中說：“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血”。而在衛營之間卻獨有留白，其中深意就是告誡后進學者，溫病的治療應當謹守氣分層次，邪在氣分造成的只是功能損傷，但是突破氣分層次以后造成的便是實質的損害，而濕熱化燥后突破營分后開始劫傷肝腎真陰預后不良。借用薛福的話臨證必胸有營壘，而目無全牛。不可見癥治癥，不究其因，而應觀照全局預為之計[13]。立法治療濕熱病邪伏郁氣分時，應盡量阻止濕熱化燥入營，將病邪阻結于氣分。而當濕熱開始化燥時，需要醫家能夠感之先覺，盡力減少濕熱化燥后對患者機體實質的損傷。因化燥途徑、病位各有不同，立法也應有所側重。

4.1 輕苦微辛佐以通絡濕熱困俱三焦者，葉、薛二家認識略同，需開泄清熱兩法兼用。開泄者，杏仁、白豆蔻、化橘紅、桔梗，總不離輕苦微辛頗具流動之性。薛氏認為濕蘊三焦治法必遵開上、暢中、滲下，三焦分消之旨，治上焦薛氏偏于宣散、涌泄，以投達心肺氣機；治中焦又以輕重而分芳化與辛開之別；治下焦則重在通利泄濕[14]。而針對濕熱燥化侵犯營血，薛生白提出“獨清陽明之熱，救陽明之液為急務”的論斷，立氣營兩清為法，以犀牛角、羚羊角、生地黃、玄參、金銀花、紫草、竹瀝、金汁、鮮菖蒲化裁[15]。而葉氏亦著眼于此，提出“透營轉氣”而防其就干，誠一時瑜亮，所見略同[16]。而葉氏在針對濕熱化燥入營看法上又多去瘀以阻邪從絡脈侵犯之特色，啟后進學者辛潤通絡之功用。總的來說，濕熱氤氳三焦者，當泄濕透熱、防其就干，泄濕當需分利；防其就干，則必養營通絡，阻其瘀結。

4.2 開上以救下從肺、腸關系入手療濕熱之法貴在二分，化濕以使熱孤，清熱以使濕獨，此為治療濕熱大法[17]。但審其部位不同，其方案又各有所異。若濕熱之邪偏結于腸腑者，依葉天士之言就近驅邪、當立下法。葉氏認為濕邪內摶者下之宜輕，應順濕邪黏滯之性依輕法頻下之旨，大便溏者依舊為可下之征，直下至大便硬乃是無里濕標志。王孟英認為肺胃大腸，一氣相通，治療濕熱以此一臟二腑最為重要。欲解濕熱，阻其化燥之勢，在針對腸中濕熱邪結的同時又必須考慮肺胃。慮其肺者因肺可布散，氣行則濕化，恢復氣機的通暢既可以布化濕邪，又能夠阻滯三焦中流行的元氣郁結化火相煽。而胃中津液如何，更是在整個治療過程中都不可忽視的關鍵，胃中津液愈充足則化燥之勢愈緩慢。此時立法治療，最易忽略的是肺氣機布散的恢復。葉氏在《溫熱論》中指出，舌苔白厚而干燥的患者，病機為肺胃氣津損傷，治此當立甘寒為法，在滋潤藥中加入甘草、扁豆、蓮子肉等益氣而不助火之品，以沙參麥冬湯作為代表方劑，即葉氏甘守津還之語。此即對復肺氣機的詮釋。綜上所述，在治療濕熱病邪蘊結腸腑時，立下法為主法輔以益胃陰復氣機，雖立下法卻不可期許畢其功于一役；而應緩下頻下、徐圖漸消。

4.3 葉氏甘苦合化陰氣法對于業已化燥入營的情況，立法上又有不同。《臨證指南醫案·虐門》唐案給人啟發頗深：病患唐某，未病先瘦，病后，開始夜熱早涼。僅從案中記錄上看，患者體質陰虛易于化火，而夜熱早涼業已提示熱邪已入營血分。初病時，患者未予重視，不遵損谷之戒，肆食腥肥甘膩，濕熱從口而入蘊結腸道，進而發展為鼻如煙煤、唇裂舌腐，上不可飲、不納食，下則小便頻數而溺管便痛，甚則開始神昏瘛瘲[18]。葉氏認為此病之因在于患者體質陽亢消爍，本易燥化，既病之后又不遵飲食消息之法，應重理后天胃氣之機卻肆食甘肥戕伐胃氣。而醫家又見瀉，便恣投苦寒之黃芩、黃連，藥用涼遏而致流行之氣結閉不行，郁遏不通，其熱愈甚，三焦皆閉燥化傷及營血。此時治法不可再予分利，而應著眼于肺胃之津，立甘寒為法保其化源不絕。吳鞠通取法于葉氏創甘苦合化陰氣法，以“甘寒十之八九，苦寒十之一二”為經旨，創冬地三黃湯用治熱入營血分，以求希免萬一、不絕化源。熱邪內熾營血分，灼傷機體陰液、盜伐肝腎真陰，造成患者機體實質損傷，其立法救治不同于氣分，當首先保全機體陰液不絕，再求將熱邪透轉，此時保津是能否正治的關鍵，而立甘寒為主法。

5 結 語

從病邪性質上看，在四分模式的推理下，濕熱為病其伏郁氣分的病邪轉歸途徑有二，或轉出氣分向衛分透法，抑或向營分層次轉變，呈現出恒動的觀念。再者，從臨床證素上看，入于營分的病邪性質發生改變，趨從燥化，有熱性、燥性而不再具有濕性。從病因與影響燥化的條件上看，濕熱合邪其病重而速，上壅機竅，下閉二道，三焦俱困，而濕邪燥化的原因則是由于濕熱邪氣中熱邪的蒸騰與體內阻滯的郁結之氣化火而成。而影響化燥速度與程度的因素，則多因患者體質、醫家干預有關。從病邪轉歸的途徑上看，濕熱化燥入營，歸納來說途徑有二：（1）由陽明胃家直入營分，耗傷真陰；（2）濕熱流布三焦阻塞氣機，再由絡脈化燥入營。二者互相影響，合邪致病。其機理一者因于濕熱病邪阻滯對機體造成的瘀滯損傷，又因阻滯元氣與津液流行而造成臟腑缺榮，二者互為因果，終化燥火邪而傷及患者實質。針對濕熱邪氣病位伏郁的不同，邪熱是否入營的區別，治療方案的立法并不相同。簡言之，在腸腑當以下法為主法，再輔以據證化裁；在三焦須分利，又有三焦輕重不同用藥不同的變化；若是邪熱已化燥入營，則須保津液兼透瀉邪熱。

朱丹溪有言：“濕熱為病，十居八九，其病也繁，其證也苛。”[19]足見濕熱為病致病范圍之廣，致病性質之復雜、病情之嚴重。而溫病學家們利用四分、三焦辨證的思維模式，對濕熱為病的病因、轉歸有了深刻的認識。沿四分模式，濕熱病邪必然要向營分轉歸；而入營后的病邪性質發生變化，濕邪被蒸騰只存燥熱之性；而入營的轉歸途徑有腸腑和三焦二途；入營機理則因瘀滯和失養；針對不同途徑，治療法度不同，當分下法與消法側重，而對于熱已入營的患者，則必以保津為主法。