葉天士《臨證指南醫案》論治厥證經驗*

周 雪，張 琦，滕 晶

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250300；2.山東省中醫院，山東 濟南 250000）

[關鍵字]厥證；葉天士；臨證指南醫案；厥陰風木；沖脈；溫熱邪氣

厥證，是以突然昏倒，不省人事，甚或四肢逆冷為主癥的病癥[1]，為中醫臨床上常見的急癥，可用于論治現代醫學的心源性休克、腦血管病等多種原因所導致的昏厥。歷代醫家對于厥證的病名、病因病機及治法的論述龐雜且缺乏系統。葉天士于《臨證指南醫案》中設專篇，以《黃帝內經》理論為指導，師法仲景，結合自身長期臨床經驗，總結了歷代醫家對厥證的治法，以臟腑經絡為綱，注重臟腑間的生化，首重厥陰風木，結合奇經八脈辨證理論，并以衛氣營血為層次辨證火熱邪氣致厥，為后世治療厥證提供思路及依據。

1 厥證的概念和源流

“厥證”一詞歷經數千年而沿用至今，其病名淵源于《黃帝內經·素問》。縱觀歷代醫家的論述，其內涵主要包括兩個方面：一是指突然昏倒，不省人事；二是指手足逆冷[2]。《黃帝內經》論述厥證總以氣血運行逆亂為其病機，歸納其病因不外乎內、外二因，外感六淫中以風寒暑濕邪氣為主，內傷多因于情志過極或素體虛衰，提出“陽氣衰于下則為寒厥，陰氣衰于下則為熱厥”[3]之寒厥、熱厥的概念，并說明“陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥”“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”[3]，認為過度煩勞陽氣亢盛，陰精虧損，恰逢暑熱煎灼傷氣而致突發昏厥之煎厥，及血積于胸中，大怒則氣血相迫于腦則致薄厥之厥證；后《傷寒論》于第337條言：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥”[4]，明確提出厥證的病機為陰陽氣不能相互貫通，其病因多為“寒、熱、氣、血、水、痰、蛔”等[5]，或為陰盛陽衰，陽氣不能溫養四末而四肢厥冷，或陰血不能濡養四末，或為痰濁、水飲、瘀血等病理產物內阻，導致陽氣不能達于四末，或為熱郁于內，陽氣不能外達；至金元時期，張從正按照疾病病因及癥狀論厥證，將厥證歸納為痰厥、風厥、酒厥、氣厥、骨厥、肝厥、陽明厥之類[6]；后至明清時期，葉桂于《臨證指南醫案》中“痙厥”列為一篇，其門人于后論總結言“厥證，從下逆上之病也”[7]，總結厥證病機多由氣血逆亂，陰陽相并所致，其發作迅疾，乃郁極而發，系統論述歷代醫家對于厥證的致病之因及治法：實證如痰食之邪填塞胸中者可用瓜蒂散之類引而吐之，壯火之邪亢于上者可用宣明龍薈丸之類清而降之，穢濁之邪蒙蔽神竅者可用至寶丹、蘇合香丸之法辛散芳香而通之；虛者如內奪肝腎虧虛者可以地黃飲子之類通攝下焦，陰虛陽亢之煎厥者可以人參固本之類壯水制火，更有救陰回陽之峻劑，論述極為詳備。遂葉天士另辟蹊徑，臟腑辨證中獨重厥陰風木，奇經辨證中以沖脈為主，終至風火痰氣之邪上旋蒙蔽神竅而至昏厥，并創補胃凝肝、緩急重鎮、息風清絡等治法，補前人之未備，開后世之法門。

2 《臨證指南醫案》中厥證辨治

2.1 厥證臟腑辨證葉天士從臟腑辨治論治厥證，獨重于肝臟，而關于胃、腎。《臨證指南醫案》中言：“故凡屬厥證，多隸厥陰肝病”“風木與陽俱升逆，郁冒而厥”[7]。風者，厥陰木氣之所化也，其在天為風，在地為木，在人為肝，肝為一陽初生之氣，以象應春，得春日生發之氣鼓動，升舉陽氣，啟迪諸藏，肝體和則中宮升清降濁，心火腎水相交，一身上下之氣運行正常而諸藏生化[8]。《四圣心源·厥陰風木》言：“然土氣不升，固賴木氣以升之……水土溫和，則肝木發榮，木靜而風恬；水寒土濕，則不能生長木氣，則木郁而風生。”木曰曲直，其性升發，以條達舒暢為適，若己土濕陷，抑遏肝木發達，則土虛木克，肝風內橫，陽明虛而失闔，厥氣上泛，疏泄太過，上為厥逆頭暈，下為腹痛下利，或為亡汗失血[9]；木居水火之中，腎水溫升化為肝木，若下焦寒涼元陽不足，下元虛衰，下焦真火反有上騰之病[8]，為離位之相火，現下焦偏冷而上焦風熱的上熱下寒之象，手厥陰心主之相火化氣于風木，恰逢春日升發，肝風大振，則見心中煩亂，厥逆，痰濁上涌，舌強不能用，足痿不能行。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”[3]葉天士在臨床實踐過程中，結合肝臟的生理病理特點，提出“肝為剛臟”的理論，肝屬厥陰風木，其性剛暴易升動，“肝氣一逆，則諸氣皆逆”[7]，在論治痰厥、痙厥、暑厥、煎厥、脹厥、痛厥、寒厥中，均以厥陰風木作為主要的病因，將痰、火等病理因素的產生歸納于風木所誘發，關于胃腎，對厥病的論治起提綱挈領的作用。

2.1.1 肝內寄相火，主動主升 肝為風木之臟，其性剛暴，內寄相火，主動主升，若肝用太過，肝氣亢逆于上，氣機當降不降，反而氣上沖或橫逆則發為厥證。《臨證指南醫案》曰：“夫肝臟藏魂，因怒則……無非陽動變化內風而為厥。”[7]肝主條達，其氣以條達為暢，若機體長期處于煩躁焦慮的心理狀態中，或煩勞動怒，或驟受驚駭，內擾于肝，肝火熾盛，肝木風火上旋，氣火上逆，陽氣升動無制，擾動清竅，則猝然神昏，發為脹厥，伴見汗出，心悸，大便干，小便赤澀，左手脈動如數，治以龍薈丸之類；或陽亢風動，肝火攜瘀血、痰濁上沖，病理因素與肝風相并，則氣火痰上蒙清神而為厥，發為嘔吐腹痛，昏迷，治以烏梅擦牙法開口竅，使牙關得開，繼用至寶丹化濁開竅，清熱解毒。

2.1.2 乙癸同源，水不涵木《臨證指南醫案》言：“下焦陰液枯燥，沖氣上逆為厥。”[7]肝為血海，體陰而用陽，葉天士言：“肝血腎液內枯，陽擾風旋乘竅”，重視肝腎陰虛，肝陽上亢的病機。乙癸同源，木必得水而生，若年老陰氣自半，肝腎陰虧，不能潛陽，使肝陽亢逆，或長期惱怒焦慮，陽氣郁而不發，精氣竭絕，或熱郁于內，溫邪劫液，陽浮獨行，肝用太過，肝體不足，陰不制陽，真陰枯槁，陰水虧虛，風木大振，陽氣內亂，則厥陽內風掀然鼓動而為厥。其治主張“非柔潤不能調和”，不可施以剛燥之品強鎮其厥冒，恐更傷其陰，“擬血屬介類，味咸入陰，青色入肝，潛陽為法”[7]，咸寒降逆，血肉填陰，多用龜甲、磁石、金箔之類引陽入陰，配伍熟地黃、五味子、山萸肉、阿膠之類滋腎斂陰，更用厚味之豬脊髓、羊骨髓、淡菜類填補下焦，潛陽益乙癸。

2.1.3 水寒土濕，木郁風生《四圣心源·厥陰風木》言：“蓋厥陰風木,生于腎水而長于脾土。”[9]若水寒土濕，則厥陰風木郁而上擾清竅。《臨證指南醫案》云：“陽明素虛，厥陰來乘……郁冒而厥。”[7]早在《黃帝內經》中就已經提出肝胃相關的理論，歷代醫家論述風厥多從二陽一陰，肝胃不和論述。葉天士言：“陽明胃土，獨擋木火之侵辱，所以制其沖逆之威也。”[7]肝體陰而用陽主升發，陽明胃主通降，脾土左旋而助木升發，風木疏泄可助胃土右降，胃土右旋可助氣機收斂，以制約肝氣疏泄太過[11]，并在《黃帝內經》的基礎上，提出“厥陰之氣上干，陽明氣不降”[11]之論。陽明胃土虧虛，失于閉闔，無法制其沖逆之威，木火侵襲，中焦土虛濕盛，肝風內動，引發上逆之氣，肝逆胃虛，人體左升右降的圓運動狀態打破[12]，發為厥證，癥見嘔逆腹痛，脈象虛小，面色晄白。在治法上遵循《黃帝內經》中“治肝不應，當取陽明”的原則，提出“治木必先安土”的理論，培補中宮，使之震懾肝木剛暴之性，方以六君子湯加減，去白術恐傷肝體，以人參、茯苓、半夏培補脾胃，加以芍藥、木瓜之類柔肝，石決明之類制肝陽；或為胃陽虧虛，厥陰濁泛，癥見四肢冰冷，干嘔，右脈伏左脈緊，發為痛厥，治法上“姑以辛熱，泄濁通陽”為原則，方用吳茱萸、干姜、附子、茯苓之類；或木火之氣耗傷胃陰，肝陽升舉，發為厥證，治以“益胃陰以制伏”為原則，方以麥門冬湯加減，甘寒養胃陰泄熱，止逆下氣。

《臨證指南醫案·痙厥》言：“腎厥……陰濁自下上犯，必循經上至”[7]。腎中之陽即真火，升而化為肝中溫氣，若下焦寒涼元陽不足，腎氣虛寒，水寒不能生木，木郁風生，則濁陰之氣循足少陰經脈厥逆上行，發為手足逆冷，喉如刀割，其治取許叔微“通陽以泄濁陰耳”[13]之法，半夏、茯苓溫降陰濁，附子、川椒、葫蘆巴暖下焦腎陽，干姜溫中焦脾胃以助其恢復升降之用，暖水燥土降濁。《普濟本事方》言：“腎陽不足，氣逆上行，頭痛不可忍，謂之腎厥。”[13]下焦元陽不足，真火反有上騰之病，為離位之相火，看似一派火象，實為下焦陰寒偏盛所致木火上亢之虛陽浮越，形成上熱下寒之證，癥見腎厥頭痛不可忍，脈舉之則弦，按之則堅，方用玉真丸，溫下元，清上熱。

2.1.4 木火內郁，外厥內熱 其治張某，患者先見驚恐，繼而寒戰發熱，心中煩熱，干嘔煩躁，渴欲飲冷，而四肢冰冷，脈弦，為熱邪深入厥陰肝經，邪熱深伏，陽氣內郁，陰陽氣不相順接，故四肢厥冷而內有里熱，其治先以紫雪丹開深伏之熱結，芳香宣竅，繼而以川黃連、郁金、黃芩之類清厥陰之熱。《臨證指南醫案》言：“熱甚而厥，其熱邪必在陰分，古稱熱深厥深。”[7]厥陰熱厥，其內里之陰精耗傷，陽易化火，內熱叢生，相火與邪相合而為壯火，壯火食氣，外厥熱伏，“和正托邪”為其內治之正法也。

2.2 厥證奇經八脈辨證《難經》言：“凡此八者，皆不拘于經，故曰奇經八脈。”[14]葉氏在《臨證指南醫案》中有大量關于奇經八脈的論述，言：“十二經屬通渠旋轉，循環無端，惟奇經如溝，滿溢流入深河，不與十二經并行者也”[7]。在《黃帝內經》《難經》的理論指導下，結合自身臨床經驗，彌補傳統辨證對于內外雜病的不足，論述奇經之循行、相關臟腑、證候及引經藥物，長于奇經辨證，運用奇經八脈理論治療疾病，其言：“醫當分經別絡……必留連及奇經八脈，不知此旨，宜乎無功”[7]，治法上言：“剛如桂附，柔如地味，皆非奇經治法”[7]，根據藥物引經處方，治療主要以血肉有情、柔劑通陽之品,選藥重視辛香入絡、穢濁入陰[15]。在《臨證指南醫案·痙厥》中運用奇經八脈辨治厥證，認為厥證與沖任二脈及陰維脈密切相關，而主要為沖脈之氣為病，并闡述奇經八脈與肝腎、脾胃之間的關系，其賴于肝腎之精血、脾胃所運化之營血精微充養。

2.2.1 陽明虛而失闔，沖脈之氣上逆 逆氣為沖脈之病。《素問·上古天真論篇》言：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。”[3]沖脈為十二經脈之海，又稱“血海”，與月經關系密切，若沖脈氣血充盛，則經水正常。葉天士言：“半月經水兩至，痛自下焦沖突而厥，病在陰維沖任，蓋八脈所司也。”[7]又舉一婦人案，多次發“下焦獨冷，喉嗆胸痹”之候，曾用咸寒之藥和陽泄內風，卻治而未效，查其發病之時，恰逢經水適來之時。思其病因，葉氏言：“沖脈乃陽明之屬”[7]，其精血受陽明水谷精微滋養，陽明充盛則血海滿盈，陽明脾胃虛弱，氣血化源不足，沖脈空虛。沖脈為病，逆氣而里急，氣從少腹上沖心而痛，月事下時血海空虛，沖脈空乏，易受邪氣侵襲，陽明為闔，主受納閉藏陽氣，現沖脈虧虛，陽明虛而失闔，而致厥陰之氣上犯，沖氣上逆，加之風陽交動，下焦之氣上沖，厥氣上逆莫遏，則發為厥證。故治取陽明，制其侮也[16]，“以通補入腑，以通為補”，通補陽明，治以小半夏湯加白糯米，半夏、生姜辛溫通降胃陽，白糯米和胃。

2.2.2 肝腎失藏，沖陽不安 葉氏言：“凡沖氣攻痛，從背而上者，系督脈主病，治在少陰，從腹而上者，治在厥陰，系沖任主病。”[7]奇經八脈多隸屬于肝腎，“肝腎必自內傷，久則奇經諸脈交傷”，下焦肝腎為病，沖任無以涵養，沖陽不安，則沖氣逆。《臨證指南醫案·虛勞》[7]篇治施某，發為沖氣上逆，貫脅肋而上喉咽，為日久勞傷肝腎之陰，肝主藏血，腎主藏精，現精血內虧，沖任失于涵養，厥氣上逆，日久終至陰陽俱損，而成損怯，治以通陽攝陰之法，以熟地黃、五味子、肉蓯蓉、桑葚子酸斂養陰，羊肉膠丸溫通陽氣；或有驟受驚恐起病，內傷肝腎，冷自足心循陰經而上，周身麻木，口鼻有冷氣，為肝腎失藏，沖氣不能收斂，沸亂上沖，葉天士指出了沖脈用藥的特點：“沖脈奇經在下焦，須固攝奇脈之藥，乃能按經循絡耳……沖脈為病，用紫石英以為鎮逆。”治以紫石英、桂枝、牛膝、龍骨、牡蠣、當歸震懾沖脈上逆之氣，桂枝、白芍、五味子、黃芪以調維脈[17]，肉蓯蓉、小茴香、鹿角霜溫補下元。

2.3 厥證衛氣營血辨證溫為陽邪，最易化熱，溫熱邪氣為病初期僅表現為發熱、口渴、不惡寒等熱象，但其發展迅速，若溫熱邪氣久羈，治不得法，則傷津耗液，病至后期，陰精虧損，多動風演變為閉、脫、痙、厥危候[18]。葉天士將《臨證指南醫案》[7]中將痙厥列為一篇，提出“熱盛傷津，肝風內動”，各種原因所導致的邪熱熾盛，均能深入厥陰，并揭示外感溫熱病邪的傳變規律，論治時以“衛氣營血”為層次辨證分治，注重固護陰液，從“膻中熱郁，心竅蒙蔽”“溫邪劫液，風陽上逆”“暑邪內陷，胞絡閉結”3個病機角度論火熱邪氣致厥。

2.3.1 暑邪內陷，胞絡閉結《素問·熱論篇》言：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑。”[3]暑為熱之極，易傷津耗氣，夏令腠理開泄，正氣虧虛之人易外感暑溫或暑濕之邪。葉天士于《三時伏氣外感篇》[19]中提出“夏暑發自陽明”之說，論治暑熱邪氣為病多以“衛氣營血”為綱領。暑性酷烈，發病迅疾，其邪在衛分時間短，感受暑邪之后直入氣分而不在衛分，發為陽明氣分熱盛證，癥見高熱、大汗、大渴、脈洪大的胃熱熾盛證；或可直入營血，“暑氣通于心”，其發病迅速，為突然昏倒的中暑證，出現神昏譫語、斑疹隱隱，擾動厥陰肝木則發為痙厥之證[20]。其于《臨證指南醫案·痙厥》[7]篇言一患者感受暑溫之邪，暑邪自口鼻而入，首先犯肺，順傳于胃，初起見陽明氣分熱盛之證，日久氣分熱邪不解，由營入血，直逼入心包絡，癥見神昏譫語，躁擾不寧，神志不清，語無倫次，手足牽引，四肢逆冷，出現暑厥危候。其證為暑熱之邪內陷，熱閉于內而外脫，治法先以至寶丹化痰開竅，繼以“犀角、玄參、連翹、雙花”透轉熱邪，生地黃、牡丹皮涼血散血，石菖蒲開竅寧神；或外感暑濕之邪，暑邪耗傷津液則口渴，濕邪內盛則舌白，渴不欲飲，胸悶氣喘，神昏譫語，為暑濕穢濁之邪閉塞心包絡[21]，發為厥證，治以宣暢氣機，清利濕熱，逐穢濁，配以安宮牛黃丸清心化濁開竅。

2.3.2 溫邪劫液，風陽上逆 溫為陽邪，易化熱化燥，易傷津液。《臨證指南醫案·痙厥》篇言：“溫邪內陷，津液被劫，厥陽挾內風上逆，遂至痙厥”；“溫邪劫液，陽浮獨行，內風大震，變換痙厥危苛”[7]。邪氣在衛分時未能及時治療，以致化燥傷陰，傳至氣分，里熱熾盛，亦未能及時清氣，則內陷營陰，心神被擾，神識呆蒙，舌赤言騫，內風大振，發為痙厥[22]，脈細澀，治以育陰息風之法，用以甘寒之藥，滋液清補以和陽去熱；溫熱病后期，邪熱深入厥陰，夜間兩顴紅赤，耳聾，舌體短縮，寒戰發熱，厥陰肝臟津液枯涸，精血耗損，陰虛動風，而成痙厥危候，正虛而邪少，治以甘麥大棗湯加阿膠，以甘藥緩肝之急；甚或少陰不藏，熱邪深入下焦，灼傷肝腎之陰，舌絳齒燥，喘促大汗，邪少虛多，以復脈湯加減，育陰潛陽。

2.3.3 膻中熱郁，心竅蒙蔽 薛生白言：“熱盛于里，少火悉成壯火，火動則風生……外竄經脈則成痙，內侵膻中則成厥。”[19]內里熱邪熾盛，久郁少火而化為壯火，火動生風，風火上擾，外竄經脈則為痙[20]，內蒙膻中，膻中熱擁，心竅受蒙則為厥，發為神昏仆厥。葉天士于《臨證指南醫案》[7]中言一女子自覺臍上心下熱熾，咽喉中有陳腐氣味，口涌血沫，繼而發為神昏，汗出后可神清復醒，乃為膻中熱郁，心竅被蒙，治以芳香清透之品，宣通絡中瘀痹，方用麝香、冰片開竅醒神，天竺黃、郁金、菖蒲豁痰芳香開竅，丹參、犀角涼血清心透邪，以竹葉湯送服。

3 小 結

從葉天士論厥證經驗總結，其靈活運用臟腑辨證、奇經辨證、衛氣營血辨證理論，在臟腑辨證中重視厥陰風木，在奇經辨證中重視沖脈之氣為病，在衛氣營血辨證中重視火熱邪氣的傳變，并提出“肝為剛臟”的理論，重視臟腑之間生化關系，無論外感風火暑濕之邪，或內傷飲食七情，素體虛弱，厥證多歸因于厥陰風木為病，而關于胃、腎二臟，下虛上實，或為土虛不能制木，或為水不涵木，或火熱之邪傷津，或肝腎脾胃精血虧虛，沖脈逆上，終至氣機由下逆于上，氣血逆亂，陰陽相并，風火痰氣上擾而致厥。其治療厥證用藥思路開闊，根據肝“體陰用陽”生理特點及臟腑生化關系提出“柔肝通絡”“緩肝息風”“潛陽益乙癸”“補胃凝肝”“補金柔制”“益胃陰伏沖氣”“通補陽明”等治法，以血肉介類味厚之藥填補下焦，通補奇經，選用奇經引經藥入沖任脈鎮沖逆之氣，并重視陰液，“存得一分津液，便有一分生機”，拓寬后世論治厥證思路。