通心絡膠囊治療冠心病心絞痛作用機制研 究 進 展*

王振興，高晟瑋，劉志超，馬佳樂，王保和

（1.天津中醫藥大學，天津 301617；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300150）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，為動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型[1]，是我國城鄉居民死亡首要原因，已成為重大公共衛生問題[2]。通心絡膠囊為治療氣虛血瘀型冠心病的主要中成藥[3]。通心絡膠囊是以絡脈理論為指導的中成藥制劑，有益氣活血、化瘀通絡的功效，其組成為人參、土鱉蟲、水蛭、蜈蚣、全蝎、蟬蛻、赤芍、冰片、檀香、乳香、降香、酸棗仁等藥物，臨床上在冠心病心絞痛、動脈粥樣硬化及缺血性腦卒中有廣泛的應用。現代研究中，聯合常規西藥能明顯改善冠心病心絞痛癥狀，降低中醫證候積分，療效明顯優于對照組，且無不良反應[4]。近年來，大量的研究揭示了通心絡膠囊治療冠心病心絞痛的作用機制，因此全面總結通心絡膠囊治療冠心病心絞痛的作用機制具有重要臨床意義。

1 心肌保護作用

1.1 保護心肌組織冠心病的發生發展與血清中總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）含量增高密切相關，通心絡膠囊可降低二者在血清中的含量，從而改善心肌細胞炎癥反應及病理損傷。Krüppel樣因子4（KLF4）是一種調控因子，具有促炎因子激活心肌細胞核因子-κB（NF-κB）的功能，KLF4可能通過調控NF-κB的活化，從而促進炎癥因子的分泌和釋放。研究表明，KLF4過表達可明顯改善骨骼肌胰島素抵抗，說明KLF4與胰島素抵抗形成密切相關。通心絡膠囊可明顯降低TNF-α、IL-6含量及NF-κB的表達，其作用機制可能是通過上調心肌組織KLF4表達、抑制NF-κB表達和炎癥因子的分泌和釋放，改善脂質代謝紊亂及胰島素抵抗，從而發揮心肌保護作用[5-7]。

1.2 改善心肌纖維化血小板衍生生長因子（PDGF，分為PDGFA、B）是一種具有促進成纖維細胞與血管平滑肌細胞發生有絲分裂及趨化作用的細胞因子，與血小板衍生生長因子受體（PDGFR）結合后產生作用，通過改變成纖維細胞的形態，促進膠原的合成與增殖，從而影響細胞的發育、分化及生長[8]。相關研究對40只大鼠進行右腎切除術后分為模型組、通心絡組、阿托伐他汀組與空白組，結果發現通心絡組和阿托伐他汀組血小板衍生生長因子（PDGF-A、B）、血小板衍生生長因子受體α（PDGFR-α）明顯低于模型組，差異有統計學意義（P＜0.05）[9]。故實驗結果表明通心絡膠囊和阿托伐他汀鈣均能有效地抑制模型大鼠心肌纖維化的發展進程。通心絡膠囊減輕ISO誘導的心肌肥厚大鼠的心肌纖維化，其作用機制可能是與心肌內皮型NO合酶/一氧化氮（eNOS/NO）相關信號通路的激活有關，或通過激活絲氨酸蘇氨酸激酶/一氧化氮合酶（Akt/eNOS），從而增加NO的水平，改善心肌纖維化[10-11]。

2 血管保護作用

2.1 抑制血管內皮細胞凋亡血管內皮的凋亡可增加血管壁對炎癥細胞和脂質的通透性，刺激單核細胞及血小板趨化黏附病變，激發血管內皮平滑肌增殖，引起血栓及粥樣斑塊的形成[12]。李紅蓉等[13]研究發現通心絡膠囊及其組方成分人參皂苷Rb1能減少氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）損傷的血管內皮細胞趨化、黏附分子的分泌及單核細胞上相應受體的表達，抑制單核細胞向病變血管內皮的趨化和黏附。M1型細胞具有分泌炎癥因子的主要巨噬細胞，與炎癥斑塊的穩定密切相關，近期研究發現，通過巨噬細胞條件培養基干預血管內皮細胞的方法，空白組及M2組人臍靜脈內皮細胞株（HUVEC）細胞凋亡率及內皮細胞凋亡相關蛋白半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3（Caspase-3），Bcl-2相關X蛋白（Bax），B細胞淋巴瘤/白血病-2（Bcl-2）蛋白表達無統計學差異；M1組結果顯示可上調Caspase-3，Bax蛋白的表達，抑制Bcl-2蛋白的表達；表明通心絡膠囊能通過抑制單核細胞向M1型巨噬細胞極化，減少炎癥因子產生，并抑制M1型巨噬細胞培養基所致的內皮細胞凋亡[14-15]。位庚等[16]研究發現通心絡膠囊可能通過激活磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）/絲氨酸蘇氨酸激酶（Akt，PI3K/Akt）信號通路抑制Hcy誘導的內質網應激（ERS）致大鼠心肌微血管內皮細胞凋亡。

2.2 增強血管內皮祖細胞功能通心絡膠囊可改善冠心病患者內皮祖細胞功能，其作用機制可能與上調趨化因子受體4/Janus蛋白酪氨酸激酶2（CXCR4/JAK-2）信號通路有關。丁美琳等[17]對60例冠心病患者研究發現，通心絡膠囊增強冠心病患者內皮祖細胞（EPs）功能與上調CXCR4/JAK-2信號通路相關，研究者使用CX-CR4的中和抗體和JAK-2的拮抗劑AG490，使得EPs遷移、黏附功能明顯減弱，JAK-2磷酸化水平受到抑制。結果顯示使用常規治療加通心絡膠囊后能明顯提高JAK-2磷酸化水平和EPs遷移、黏附功能，且作用效果優于對照組。

2.3 抑制血管內皮的氧化應激和功能障礙通過同型半胱氨酸（Hcy）誘導大鼠心肌微血管內皮細胞線粒體功能損傷，發現高劑量的通心絡膠囊可使細胞內活性氧簇（ROS）明顯降低，從而改善線粒體功能。ROS是氧元素氧化還原反應的產物，其過多的表達會產生氧化應激，導致血管內皮細胞氧化損傷和功能障礙，ROS還作為信號分子放大和疊加氧化損傷。ROS的主要作用靶點是線粒體，故Hcy誘導細胞損傷后，線粒體也會隨之損傷，使用通心絡膠囊可降低ROS水平，改善線粒體功能，降低氧化損傷[18]。劉紅利等[19]研究發現通心絡膠囊可抑制活化血小板對人臍靜脈內皮細胞株（HUVEC）的損傷，其作用機制與抑制白細胞分化抗原40配體-白細胞分化抗原40（CD40L-CD40）軸的免疫激活有關，CD40L-CD40系統在動脈粥樣硬化各個病變時期均發揮重要作用，其可使白細胞、單核細胞、血小板聚集并向受損內皮處黏附，通過配體受體結合，加重內皮功能障礙。同時，本研究亦闡明通心絡膠囊可通過保護線粒體功能、降低血小板活化、減輕炎癥，從而保護活化血小板誘導的HUVEC損傷。

2.4 抑制血管內膜增厚冠心病的發生發展機制與持續的炎癥反應密切相關，炎癥因子是動脈粥樣硬化的一個核心因素[20]。李軍英等[21]研究發現通心絡膠囊可降低血清TNF-α、CRP和IL-6水平，其作用機制是TNF-α主要通過直接細胞毒作用，破壞血管內皮細胞結構的完整性，引起內皮功能障礙，促進炎癥介質CRP和IL-6的分泌，造成血管壁增厚。郎艷松等[22]研究發現通心絡膠囊可明顯減少血管外膜單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）的表達。炎癥因子可誘導血管內皮細胞和平滑肌細胞分泌大量MCP-1，使得滋養血管內的單核細胞經血管壁游出，并聚集到動脈外膜，形成巨噬細胞，大量的MCP-1被釋放，引起細胞遷移至內膜下，促使大量炎癥因子聚集在血管內膜，導致血管內膜增厚。通心絡膠囊可通過抑制MCP-1的表達，從而達到抑制血管內膜增厚的作用。亦有研究表明通心絡膠囊可通過磷脂酰肌醇3激酶/絲氨酸蘇氨酸激酶（PI3K/Akt）信號通路調節巨噬細胞Krüppel樣因子的表達和翻譯后修飾抑制動脈內膜增生[23]。

2.5 抑制早期外膜微血管新生血小板源性生長因子（PDGF）是促血管新生的細胞因子，調節MCP-1的表達，血管外膜上可見PDGFβ的表達，故有相關專家指出通心絡膠囊能通過抑制血管外膜炎癥及干預外膜滋養血管新生，從而達到延緩動脈粥樣硬化的作用[22]。劉美之等[24]通過動物實驗研究發現增生狀態的微血管內皮細胞可能產生大量的超氧陰離子（O2-·），模型組微血管外膜組織中的O2-·和p-p38MAPK蛋白水平較正常組顯著升高，實驗組高、中劑量的通心絡，血管外膜的O2-·和p-p38MAPK蛋白明顯降低，但各組間p-p38MAPK總蛋白表達差異無統計學意義，表明通心絡超微粉抑制外膜微血管新生作用機制可能與降低外膜氧化應激水平，抑制p38MAPK信號通路的激活有關。郎艷松提出“金三角（ATS）”（他汀類藥物、阿司匹林、通心絡聯用）方案，結果顯示三藥聯用能明顯減少VEGF/VEGFR-2基因和蛋白的表達，優于三藥單用，且副作用小，能減少血管外膜新生滋養血管數量及炎性因子進入血管壁的途徑，但具體作用機制有待進一步研究[25]。

3 舒張血管

通心絡膠囊可改善血管非內皮依賴性舒張功能，其可能的作用機制是通心絡膠囊將大電導鈣激活鉀通道（BKCa）激活后，使得血管平滑肌細胞（VSMC）的內質網上的鈣泵敏感性通道得以開放，鉀離子外流，促使細胞膜超極化，降低鈣離子內流及細胞內鈣離子的釋放，抑制電壓依賴性的鈣通道，改善血管內皮非內皮依賴性舒張功能，使得血管平滑肌舒張，達到舒張血管的作用[26]。尹玉潔等[27]通過對48只新西蘭大鼠研究發現，通心絡中、高劑量能明顯上調PI3K蛋白的表達，增強AKT蛋白的磷酸化，從而激活PI3K/AKT通路，減少血清內皮素-1（ET-1）的表達，增加一氧化氮（NO），使得NO/ET-1達到平衡，改善離體動脈環的內皮依賴性舒張功能。

4 穩定粥樣硬化斑塊

通心絡膠囊能減輕動脈粥樣硬化炎癥反應，有穩定斑塊的作用，其作用機制可能與其抑制Toll樣受體（TLR4）的過度表達，及其信號通路下游炎性細胞因子TNF-α的分泌，從而達到穩定冠狀動脈粥樣硬化易損斑塊的作用[28]。宋昱等[29]研究發現通心絡可通過減少斑塊內巨噬細胞含量及抑制斑塊內基質金屬蛋白酶2、9（MMP2、9）的表達影響斑塊的三維應變，穩定粥樣硬化斑塊，其穩定斑塊的作用可通過檢測斑塊三維應變進行無創監測。

5 改善血流動力學

通心絡膠囊能明顯降低不穩定型心絞痛的發作次數及血沉（ESR）、纖維蛋白水平，改善ST段缺血癥狀能明顯改善TC、TG、LDL-C、HDL-C，全血黏度、血漿黏度，HCT、Fib，提示通心絡可改善冠心病心絞痛患者血脂、血液流變學[30-31]。其與常規西藥聯用可明顯改善血流動力學各項指標，增強臨床療效。通心絡膠囊聯合氯吡格雷治療冠心病心絞痛能明顯降低臨床癥狀發生頻率，改善血流動力學指標[32]。通心絡膠囊聯合常規西藥能降低纖維蛋白原（Fib）、平均血小板體積（MPV）明顯下降。Fib升高會刺激血管內皮釋放炎癥因子，使其黏附的血管壁形成微血栓，通心絡膠囊聯合常規西藥可預防微血栓形成[33-34]。孫遠南等[35]采用通心絡膠囊聯合左卡尼汀治療86例穩定性心絞痛（SAP），進行療效評價時發現，研究組各項血液流變學、血小板聚集指數、血小板表面活性標記蛋白（CD41、CD63）表達水平較對照組明顯降低，提示此治療方案可明顯改善機體血液流變學。通心絡膠囊聯合氯吡格雷能改善冠心病心絞痛患者血流動力學，并能提高臨床療效[36]。

6 結語與展望

通心絡膠囊作用機制廣泛，主要是通過炎癥因子、細胞因子等作用于信號通路，抗原抗體結合，引起免疫激活等方面達到心肌保護、血管保護、穩定粥樣硬化斑塊、舒張血管、改善血流動力學等方面的作用。其作用通過多通路、多靶點、多環節實現，改善了西藥作用靶點單一的問題，同時，減少了西藥副作用及耐藥性的問題。然而，在通心絡膠囊的基礎研究及臨床研究中仍存在一些問題，網絡藥理學已經將通心絡膠囊的作用機制研究得相對明確，但作為干預系統作用于人體產生應答的機制仍未被完全揭示。目前對于通心絡膠囊的臨床研究主要集中在隨機對照試驗或半隨機對照試驗中，為臨床應用提供了循證醫學證據，但仍存在樣本量小、設計不嚴謹等方面的問題。目前的臨床結果多顯示通心絡膠囊能改善冠心病心絞痛癥狀，但其能否緩解冠心病進程循證醫學證據仍不足。在未來的研究中，應加大樣本量，多中心合作，開展前瞻性隊列研究及回顧性病例對照研究，以改善通心絡膠囊臨床研究及基礎研究證據鏈不足的研究現狀。