閆英從“氣虛濕瘀”論治下肢靜脈性水腫經驗*

張文君，閆 英，陳 彬

（北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029）

靜脈瓣膜功能不全引發的下肢水腫是臨床上常見的周圍血管病[1]，多見于中老年人，緩慢起病，發生于小腿及足部，初期于小腿脛前或內踝部位出現可凹性水腫，可伴有下肢酸沉脹感，朝輕暮重，勞累后明顯，抬高患肢、休息后癥狀減輕或消失，水腫可逐漸加重，伴有明顯的小腿脹痛感，皮膚繃緊、光亮可伴淺靜脈怒張或曲張，超聲檢查提示患肢深靜脈瓣膜功能不全，后期小腿足靴區易出現色素沉著，皮膚干燥粗糙、瘙癢，最終可發展為淤積性皮炎，甚至慢性潰瘍[2]。西醫診斷為原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全，屬中醫“水腫”范疇。

下肢慢性水腫逐漸加重導致下肢外觀異常，腫脹疼痛感給患者的行動帶來不同程度的影響，生活質量嚴重下降。閆英師從國家級名老中醫陳淑長，現為北京中醫藥大學教授、主任醫師，中華中醫藥學會周圍血管病分會主任委員，從事中醫周圍血管病診治工作二十余年，具有豐富的臨床經驗，尤其對于靜脈瓣膜功能不全引發下肢水腫的中醫理論及治療有獨特的見解，并始終堅持辨病與辨證相結合，總體與局部相結合的治療原則。筆者有幸跟隨閆英門診學習，受益良多，現將閆英從“氣虛濕瘀”論治下肢靜脈性水腫的經驗介紹如下。

1 理清病因，詳析病機

下肢深靜脈瓣膜功能不全病因多為患者先天稟賦不足，或后天久坐久站，負重勞累、妊娠、慢性咳嗽等造成下肢深靜脈壓力長期持續升高，對靜脈瓣膜產生損傷所引發，也有因為下肢深靜脈血栓形成后、或外傷造成靜脈瓣膜形態及功能受損而引發[3]。上述原因長期作用于下肢局部血脈，易導致血脈之氣被耗傷，運行不暢。血液、津液的正常運行有賴于氣機的推動。氣屬陽，氣足則促進血生、血行，氣虛則血行艱難，瘀血易成[4]。氣虛則津行不暢，輸布不利，留而成濕。津血屬陰，久坐久立，血行津行滯緩，陰血津液黏滯，難以運行，留而成瘀成濕，更阻氣耗氣，致氣滯氣虛。水津運化輸布失常，津液停聚，化為濕邪，濕性趨下，駐于下肢，溢于腠理皮下故表現為下肢水腫。濁陰趨下，脈道氣機不暢，氣滯不通，故小腿出現困重、腫脹，甚至脹痛。濕邪阻滯血脈，耗損正氣，則局部氣虛，推動更加乏力，久則血行滯緩，停而為瘀，瘀阻脈道，惡血難除則新血難生，日久筋脈失養，出現筋脈迂曲肌膚失養，則見皮膚干燥、瘙癢、色素沉著進一步加重，就會出現淤積性皮炎乃至慢性潰瘍。

綜上，閆英認為本病病位在下肢血脈，氣虛為本，濕、瘀為標，氣虛血瘀濕阻是本病的病機關鍵。

2 血脈辨證，鑒別證候

臨床上以下肢水腫為主訴就診的患者很多，除了靜脈瓣膜功能不全引發外還多見于腎性水腫、肺心病右心衰引發的水腫[5]。雖然都會表現為下肢的水腫，但病位、病因病機、證候均不相同，臨床中必須明晰。

靜脈性水腫，是由于靜脈瓣膜功能不全而發生的靜脈回流障礙，病位在下肢血脈，表現為雙下肢水腫程度不一，晨輕暮重，抬高患肢后水腫可有減輕，通常患者臟腑功能良好，無心、肺、腎臟疾病，僅以雙下肢水腫為主要癥狀，常見證候初期為脈絡濕阻證，后期為脈絡濕瘀、皮膚失養證[6]。

由于多種原發性或繼發性腎臟疾病導致體內水鈉潴留，引起頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的病證為腎性水腫[7]。此為肺、脾、腎三臟功能失調為本，外感風邪為標，氣血水同病貫穿疾病始終，本虛標實。臨床多伴有尿少，大量蛋白尿等。治療首辨陽水陰水，陽水起病急，從眼瞼頭面先腫，自上而下，腫勢多在腰以上，陰水起病緩慢，水腫多先見于足跗，腫勢自下而上，小便量少而清。通常辨證為陽水：風水相搏證、濕毒浸淫證、水濕浸漬證、濕熱壅盛證；陰水：脾陽虛衰證、腎陽衰微證、瘀水互結證[8]。

肺動脈慢性病變或者肺胸廓的慢性病變，使得肺循環阻力升高，右心室肥大，肺動脈高壓，進而引發右心衰[9]。病位在心，與肺、脾、肝、腎密切相關。與外感寒濕、風濕熱、疫毒之邪，飲食不節，情志失調，年老久病有關。心之氣血陰陽虛衰為本，氣滯、血瘀、水飲、痰濁為標，使得心失所養，心血不運，血脈瘀阻，本虛標實。臨床上除雙下肢水腫外，還會出現臥位時腰臀部水腫，并伴有腹脹、厭食、右上腹脹痛、肝腫大、頸靜脈怒張，甚至腹水、發紺等癥狀。通常辨證為本虛：氣虛證、陽虛證、陰虛證；標實：血瘀證、水飲證、痰濁證[10]。

總之，腎性水腫與右心衰引起的下肢水腫表現為雙下肢水腫程度一致，平臥后水腫不會因為體位的變化而明顯減輕或消失，也無晨輕暮重的特點，且伴有各自臟器功能不全的臨床表現，辨證也是以其病變臟腑的主癥為主要依據，故與下肢靜脈性水腫的證候完全不同。

3 確立治法，標本兼顧

明確下肢靜脈性水腫氣虛、血瘀與水腫的關系，對于確定治法有非常重要的意義。中醫古籍中也有類似的論述，如《金匱要略·水氣病脈證并治十四》突出了“氣”在水腫發病上的重要性，并提出“大氣一轉，其氣乃散”[11]為水腫的重要治則。《景岳全書·血癥（七三）》云：“然血必由氣，氣行則血行。故凡欲活血，則或攻或補，皆當以調氣為先。”[12]欲化血瘀必先調補氣機，發揮氣為血之帥，氣行則血行的生理功能。

理清了下肢靜脈性水腫的病因病機，以及其與腎病性水腫、心源性水腫的區別，閆英老師確立了益氣行血，祛濕消腫的基本治療原則，組方由參苓白術散合四物湯化裁，并加大劑量益氣之品。意在通過鼓舞人體正氣，推動氣血、津液在血脈中正常運行，使血行瘀化、濕祛腫消。參苓白術散雖有健脾利濕之功效，但其益氣之功不足，不能達到推動停滯日久的濕和瘀的目的，四物湯為養血活血之劑，但若無氣的推動，陳瘀也難以消除。故方中必然要加大益氣之品的力度，才能達到行血祛濕，標本兼顧的目的。

4 遣方用藥，重用黃芪

閆英在治療本病時常用的藥物有：黃芪、黨參、白術、麩炒薏苡仁、麩炒山藥、茯苓、陳皮、桔梗、枳殼、全當歸、赤芍、熟地黃、生地黃、甘草、丹參、白芍、山萸肉、冬瓜皮、赤小豆、防己、車前子、薄荷。方中黃芪與黨參為君，相伍增強益氣之功效。當歸、生地黃、赤芍、丹參養血活血，兼有涼血之功，白術、麩炒薏苡仁、茯苓、麩炒山藥健脾以利濕，赤小豆、車前子、冬瓜皮、防己利濕以消腫，共為臣藥。桔梗、陳皮、枳殼調理氣機，熟地黃、山萸肉溫腎陽以利濕，白芍柔肝緩急止痛，共為佐藥。薄荷、甘草為使，調和諸藥。全方共奏益氣行血、利濕消腫之功，疏通局部血脈，使得脈中之氣血津液得以正常運行。

依照本病病機分析，全方用藥又可分兩條線路，一條為扶正，益氣行血，另一條祛邪，利濕消腫。扶正與祛邪并重，標本兼顧。生黃芪益氣固表，升陽利水，配伍黨參增強補氣之功效，方中須重用黃芪，一般最少用到60 g，方能起到益氣、推動血液、津液正常運行的功效，黨參用量也較常量為多，一般最少用到30 g，若用量過小，恐難起沉疴，不能鼓舞正氣。常用養血活血的藥物有當歸、生地黃、丹參，與黃芪、黨參相配，益氣活血化瘀且不傷正氣[13]。白術、茯苓、麩炒山藥、麩炒薏苡仁健脾利濕，熟地黃、山萸肉溫腎陽以利濕，白芍柔肝緩急止痛，緩解下肢脹痛感，上述均可納為扶正之品。赤小豆、車前子、冬瓜皮、防己利濕消腫，赤芍涼血活血，桔梗、陳皮、枳殼調理氣機，一則氣行則血行津行，二則防滋膩之品阻礙脾胃，上述均可歸為祛邪之品。薄荷、甘草調和諸藥。

5 驗案舉隅

患者，男，76歲，2020年3月10日初診。主訴：雙小腿水腫1年余，加重半個月。患者體型肥胖，身高178 cm，體質量在120~130 kg。近1年余來雙小腿水腫反復發作，伴沉脹感，近半個月因很少外出，終日坐于室內看電視、看書等，雙小腿水腫又出現并日益加重。刻診：雙下肢及雙足背水腫，左側重于右側，晨輕暮重，自覺雙下肢沉脹疼痛較重，乏力，行走100 m即感小腿脹裂性疼痛，難以繼續行走。查體：雙小腿脛前及足背中重度可凹陷性水腫，左側Ⅲ度，右側Ⅱ度，小腿飽滿脹硬，膚色膚溫基本正常，皮膚干燥，雙足底皮膚粗糙干燥脫皮。納可，口不干，小便白天正常，夜間尿頻，大便每日1次需服果蔬片（通便保健品）；舌質暗紅，舌體略胖，苔中部黃膩，脈弦滑。既往病史：高血壓、前列腺增生近十年，服藥控制尚可。超聲檢查示：雙小腿肌間靜脈擴張，右側股總靜脈瓣膜功能不全（Ⅱ級）。西醫診斷：下肢深靜脈瓣膜功能不全。中醫診斷：水腫（脈絡濕阻證）。治法：益氣行血，利濕消腫。方用參苓白術散合四物湯加減。處方：黃芪100 g，黨參40 g，白術30 g，陳皮15 g，桔梗15 g，麩炒薏苡仁30 g，麩炒山藥40 g，全當歸20 g，赤芍10 g，熟地黃30 g，生地黃30 g，冬瓜皮30 g，枳殼20 g，甘草10 g，丹參20 g，白芍15 g，茯苓40 g，火麻仁10 g，熟大黃15 g，桃仁10 g，山萸肉15 g，赤小豆30 g，防己15 g，澤瀉30 g，車前子10 g，薄荷5 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚2次口服。

2診：2020年3月24日，服上藥后患者雙小腿水腫減輕，小腿脛前呈中度可凹陷性水腫，足背呈輕度水腫，晨輕暮重，自覺雙下肢沉脹乏力感減輕，可連續行走200 m，雙小腿飽滿脹硬感較前減輕，皮膚仍顯干燥，膚色膚溫正常，雙足皮膚有脫屑，無瘙癢。納可，眠安，口不干，夜尿仍頻，大便尚可，1次/d；舌體略胖，舌質暗紅，苔黃稍膩，脈弦滑。處方：首診方改黃芪120 g，防己20 g，加浙貝母10 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚2次口服。

3診：2020年4月7日，服用上藥后，患者雙小腿水腫明顯好轉，雙小腿沉脹無力感消失，可連續行走400 m，右腿水腫基本消退，足背水腫消失；左小腿稍有水腫，呈Ⅰ度。納可，眠安，大便每2 d一次，不干，夜尿仍頻；舌體胖，舌質暗紅，苔黃稍膩，脈弦細。處方：上方去白芍，火麻仁改為15 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚2次口服。服畢，雙小腿水腫完全消失，行走基本正常。

按語：本案例患者為老年男性，脾腎之氣虧虛，且久坐不動，下肢血脈之氣運行無力，血行津行滯緩，難以順利運行，內生瘀血、濕邪，留滯筋脈，最終導致下肢水腫的發生。本案中，在益氣行血、祛濕消腫的原則下以參苓白術散合四物湯化裁為主方，加入大劑量黃芪益氣固表，升陽利水，與黨參配伍增強益氣補氣之功效，黃芪必須重用，方能起到益氣、推動血液、津液正常運行的功效。此患者身高體胖，水腫較重，故首次量即用至100 g，最終加至120 g。黨參也較常量為多，用至40 g，當歸、生地黃、赤芍、桃仁、丹參清熱涼血，養血活血，與黃芪、黨參相配，益氣活血化瘀且不傷正氣[13]。白術、麩炒薏苡仁、茯苓、麩炒山藥、澤瀉健脾利濕，赤小豆、車前子，冬瓜皮、防己利濕消腫，桔梗、陳皮、枳殼調理氣機。患者年歲已高，腎陽不足，且長期伴有大便不通，熟地黃、山萸肉溫腎陽以利濕，熟大黃既活血利水又可通便，合火麻仁潤腸通便，助力氣機順暢[14]，白芍柔肝緩急止痛，緩解下肢脹痛感。薄荷、甘草調和諸藥。2診時，患者沉脹乏力感減輕，可行至200 m，其余癥狀無明顯變化，加大黃芪、防己用量以達益氣以行血、祛濕的功效，加浙貝母以化痰軟堅，散結消腫[15]。3診時，患者沉脹乏力感消失，水腫基本消退，諸癥好轉，處方稍作調整，繼續服藥鞏固。

6 小 結

臨床上靜脈瓣膜功能不全引發的下肢水腫起病緩慢，病程較長，早期多不被重視，日久水腫加重，給患者的行動帶來明顯的影響。閆英認為，中醫藥治療本病，一定要對其病位、病因病機有正確的認識，立足于血脈進行辨證論治，充分認識到益氣在治療本病過程中的重要意義，用藥要層次分明，扶正與祛邪兼顧，才能達到良好的治療效果。