婦科腹腔鏡手術靜脈輔助麻醉中瑞芬太尼的臨床應用進展

李德強 尹立軍 陳學軍

天津市寶坻區人民醫院天津醫科大學寶坻臨床學院麻醉科 301800

近年來，婦科微創手術已經逐漸取代傳統的開放手術，腹腔鏡手術術后恢復快，但術中某些操作如氣腹等對機體生理的影響可能會比開腹手術更為嚴重。加之內鏡手術常需要特殊體位（如Trendelenburg 體位，頭低足高位），對呼吸、循環功能及麻醉管理都會帶來一定的不利影響，因此如何提高手術過程的安全性引起了麻醉師的高度重視［1］。麻醉醫師應全面了解患者的全身體格狀況、腹腔鏡手術的相關設備與器械、手術特殊步驟的麻醉處理、術中監測及特殊并發癥的防治等，以確保患者的安全，特別要關注入工氣腹和特殊體位對患者的病理生理造成的干擾［2］。瑞芬太尼作為一種超短效的麻醉劑，起效快，可快速的達到作用濃度，長時間使用無體內累積作用，對患者的心率等影響小，目前已經廣泛適用于臨床，基于此，本文綜述了瑞芬太尼在婦科腹腔鏡手術的應用，希望為其臨床應用提供思路。

1 婦科腹腔鏡手術特點及麻醉要點

1.1 婦科腹腔鏡手術特點 婦科腹腔鏡手術的優點主要為：組織創傷較小、術后恢復快、不良反應發生率較少等，因此已被廣泛用于婦科臨床手術中。婦科腹腔鏡手術的缺點主要為：婦科腹腔鏡手術既往大多選擇單純硬膜外麻醉，因此術中由于建立氣腹的壓力反應、手術牽拉臟器以及術中電凝刀止血產生煙霧氣味等都會給患者不良心理及生理的刺激，難以為圍手術期創造良好的麻醉環境，因此目前大多選擇加用靜脈輔助用藥來消除患者心理及生理上的不良反應，最常用的多為瑞芬太尼、丙泊酚等［3-6］。

1.2 腹腔鏡附件手術麻醉特點 巨大卵巢囊腫等腹腔鏡下附件手術，術中抽吸囊液過快、過多時易引起循環波動，應密切觀察，適當加快輸液速度和給予升壓藥物防止血流動力學紊亂［3］。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術麻醉特點：腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術常常需要套扎子宮周圍韌帶，并需要子宮局部注射縮宮素或腎上腺素促進子宮血管收縮、減少出血，對于術前有高血壓病史及術中血壓偏高的患者，在注射此類藥物前應適當降壓，防止注射后血壓急劇升高造成不良后果［4］。

2 瑞芬太尼在臨床手術應用基礎

2.1 瑞芬太尼藥理學簡述 瑞芬太尼是哌啶衍生物，屬于新型的阿片受體激動藥，其鎮痛藥理作用主要通過興奮μ 阿片受體起效。瑞芬太尼的鎮痛效果介入阿芬太尼和舒芬太尼之間，與芬太尼大致相當［5-7］。注射后起效迅速，分布半衰期0.9 min，血腦平衡時間僅1.0 min；藥效消失快，5.0～10.0 mim作用消失是真正的短效阿片類藥。且由于其獨特的非特異性酯酶代謝，無阿片蓄積。其穩態分布容積0.39 L/kg，消除率41.2 ml/（kg·min），消除半衰期也僅為5.0～10.0 mim，終末半衰期9.5 min，其作用消失快主要是由于代謝清除快，而與再分布無關。

2.2 瑞芬太尼主要優點 研究證實，瑞芬太尼在體內代謝主要通過血液和組織中非特異性酯酶水解完成，對肝腎功能影響小，肝腎功能不全患者也可應用［3］。動物模型研究表明，瑞芬太尼在血漿與效應部位之間達到平衡的分布半衰期僅1.0～2.0 min，鎮痛作用起效快，鎮痛作用強，是芬太尼鎮痛效果的1.2 倍［6］。停藥后，患者清醒速度快，清醒質量好，無顯著不良反應。

2.3 瑞芬太尼主要缺點 對呼吸有抑制作用，但推薦劑量下呼吸抑制反應作用輕，但減量或停止輸注后3.0～5.0 min 患者即可恢復自主呼吸。心動過緩發生率7.0%～19.0%，部分患者劑量依賴性血壓過低，也可引起術后顫抖、惡心、嘔吐和肌僵硬，但發生率較低［8-9］。

3 瑞芬太尼在婦科腹腔鏡手術中的應用

3.1 瑞芬太尼在腹腔鏡卵巢囊腫切除術中的應用腹腔鏡手術用于卵巢囊腫切除中雖具有視野清晰、創傷小、住院時間短等優勢，但術中擴宮等操作會刺激迷走神經以及產生牽拉反射，導致疼痛感增強，另外人工二氧化碳氣腹可能會降低血壓，減慢心率，干擾呼吸和循環系統［10］。因此，卵巢囊腫腹腔鏡手術中，除維持圍手術期較好的鎮痛效果，還要求術后蘇醒快。丙泊酚最主要的優點在其藥物動力學特性，即半衰期短、血中清除率高、長時間使用不會囤積、及代謝產物不具活性，故經由靜脈滴注做為主要的麻醉維持劑，手術中血流動力學較穩定，停止藥物的使用，病患通常可快速恢復知覺，因此比舊有的靜脈麻醉劑更具有優勢。對實施腹腔鏡手術的患者單獨使用丙泊酚，麻醉過程中患者可出現呼吸淺慢、血壓降低等，同時丙泊酚鎮痛效果不佳，因此需要聯合阿片受體類麻醉劑［11］。瑞芬太尼聯合丙泊酚可發揮協調作用，維持鎮痛和鎮靜時間和效果，減少氣腹對循環和呼吸系統的干擾。余超和黃蔚［12］對比了靶腔濃度為4.0 ng/ml瑞芬太尼和0.5 ng/ml舒芬太尼在腹腔鏡卵巢囊腫切除術中的麻醉效果，發現瑞芬太尼鎮痛、鎮靜作用更佳，可顯著降低術后阿片類藥物的使用劑量，并且術后不良反應發生率也明顯降低，縮短術后麻醉恢復時間。在一項觀察不同劑量瑞芬太尼在婦科腹腔鏡卵巢囊腫切除術的麻醉效果臨床研究中，分別選擇0.05 μg/（kg·min）、0.10 μg/（kg·min）及0.15 μg/（kg·min）3 種速度持續輸注瑞芬太尼，結果顯示大劑量0.15 μg/（kg·min）瑞芬太尼靜脈輸注對硬膜外麻醉下行婦科腹腔鏡卵巢囊腫切除術具有更好的鎮痛和輕度鎮靜作用。

3.2 瑞芬太尼在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中的應用腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術的時間較難預估，不確定性較大，這就對麻醉提出更高的要求，因此需要準確的選取麻醉劑以控制麻醉強度、時間［13-14］。瑞芬太尼的麻醉效果與劑量相關性高，通過劑量控制可以很好實現麻醉深度的改變。同時聯合靶控輸注技術，進一步使麻醉過程平穩易控。沈永波［15］觀察了靶控輸注舒芬太尼0.30 μg/ml，丙泊酚3.00 μg/ml在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中的應用，結果顯示，麻醉療效顯著，患者血流動力學穩定，無明顯不良反應。林華峰和羅芳芳［16］觀察了瑞芬太尼對腹腔鏡子宮肌瘤剔除術血流動力學及應激反應的影響，結果顯示，與芬太尼比較，使用瑞芬太尼的患者血流動力學更穩定，應激反應更小，值得推薦。洪波等［17］研究結果顯示，瑞芬太尼聯合丙泊酚應用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術血流動力學更穩定，對患者的影響更小，不良反應少。國內一項研究顯示，硬膜外麻醉下行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中維持0.15 μg/（kg·min）速度靜脈輸注，患者在圍手術期的鎮痛和鎮靜效果較為理想，雖然患者的心率和呼吸頻率一過性降低，但是平均動脈壓和脈搏氧含量仍保持在正常水平，沒有出現明顯的呼吸循環抑制，術后患者蘇醒速度快，沒有顯著不良反應，這也提示瑞芬太尼靜脈輸注輔助硬膜外麻醉下行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術是安全可靠的。因此目前多數臨床研究者認為，瑞芬太尼應用于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術對患者內環境干擾小，不良反應小，效果顯著，值得推薦［18］。

瑞芬太尼起效快，臨床療效顯著，對患者內環境影響小，不良反應少，已廣泛使用于各類婦科腹腔鏡手術。目前瑞芬太尼多聯合其他麻醉劑，進而發揮各自的優點，減少使用劑量，減少不良反應。但目前關于瑞芬太尼的維持劑量尚無統一的標準，聯合藥物的劑量不盡相同，因此有待進一步的臨床研究。