醫(yī)改大環(huán)境視域下醫(yī)院醫(yī)保管理新模式的探索

邵琳

清遠市人民醫(yī)院 511518

醫(yī)療保險是民生實踐項目的主要內容，也是構成社會保障體系的重要組成部分。在醫(yī)改大環(huán)境視域下，傳統(tǒng)的醫(yī)療保險管理制度已無法滿足當下的實際需求，醫(yī)院若想進一步提高醫(yī)院的服務質量、強化醫(yī)療管理的監(jiān)督制度，需對醫(yī)保管理的新模式進行探索，努力轉變傳統(tǒng)的醫(yī)保管理模式，促進醫(yī)保管理質量的提升。

1 支付方式的改革和管理

2017 年國務院發(fā)布的《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55 號）以及2012 年人力資源和社會保障部發(fā)布的《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部〔2012〕70 號）指出，在醫(yī)改大環(huán)境的視域下，支付方式需采取總額控制、病種賦值、分月預付以及年度結算等方式［1］。在醫(yī)改大環(huán)境的視域下對醫(yī)保支付方式改革的管理，需遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，這就要求醫(yī)保部門在日常工作中積極與醫(yī)政、病案以及財務等管理部門相互配合，盡快將統(tǒng)一的醫(yī)療項目名稱、編碼以及內涵落實到位，同時還需要建立健全規(guī)范化質控監(jiān)管體系，完善成本控制方案，確保藥品、耗材的合理使用，并將其納入績效考核管理當中。就目前而言，單一的醫(yī)保支付方式已跟不上復雜的醫(yī)療服務需求。根據(jù)國內外多個國家以及地區(qū)的醫(yī)保支付方式改革經驗可知，醫(yī)保支付方式的改革十分復雜且繁瑣，改革思路主要分為以下兩點：（1）在完善預算管理的前提下控制醫(yī)療費用的總額，就我國目前的衛(wèi)生事業(yè)及醫(yī)保熱點來看，總額控制的實行更適用于醫(yī)療服務供方的支付，通過總額控制的方式，不僅能夠在宏觀上控制醫(yī)療費用的增長，還能降低對醫(yī)療服務質量的影響；（2）基于醫(yī)療服務的多樣化，采取不同的支付方式［2］。

2 合理控制醫(yī)療費用

目前，很多醫(yī)院為了提高收益，有時會對參保的患者開具價格高的藥物，為避免此類狀況的發(fā)生，醫(yī)院需構建醫(yī)療保險收費監(jiān)管審核部門，嚴格加強患者使用高值耗材及藥品時的審核［3］。對于參保患者，醫(yī)生需嚴格核實其身份，確保合理用藥，以此來保障醫(yī)保收費的合理性以及合法性，進一步提高醫(yī)保管理的質量。醫(yī)院還需保障醫(yī)保收費的透明度，進一步完善醫(yī)療保險的公示體系，確保醫(yī)保收費的公開性，同時還需要將各個科室的醫(yī)保費用資料定期公開處理，及時反饋現(xiàn)存的問題，確保參保人員能夠獲取合理有效的醫(yī)療服務，讓參保人員能夠從根本上獲得優(yōu)惠［4］。除此之外，醫(yī)院若想進一步完善管理機制，確保費用管理的有效實施，貫徹落實醫(yī)保政策，就必須完善考核制度，對各個科室的每個月度、季度進行考評，以此來調動各個科室員工的工作積極性，同時，醫(yī)院還需要與醫(yī)保機構建立溝通渠道，確保能在最快的時間內掌握醫(yī)保政策改革的相關動向，以便及時做出相應的調整，在出現(xiàn)問題后也可以盡快通過協(xié)商的方式解決，不僅能夠縮短患者的就醫(yī)時間，減輕患者的經濟負擔，還能在一定程度上緩解醫(yī)院的壓力。

3 加強醫(yī)院醫(yī)保資金管理

在醫(yī)改大環(huán)境視域下，醫(yī)院若想加強醫(yī)保資金管理，進一步提高醫(yī)保資金管理的水平及效率，可從以下幾個方面入手：（1）建立健全醫(yī)保組織機構，并完善相關的管理機制，以此來達到管控醫(yī)療費用的目的，保證醫(yī)療基金的收支平衡，同時還能在一定程度上規(guī)范醫(yī)療服務行為，進一步提高醫(yī)療保險的服務水平。在實踐過程，醫(yī)院需根據(jù)醫(yī)保機構的具體情況，制定針對性的醫(yī)保管理制度，并結合相關的法律法規(guī)及政策嚴格進行考察，在此基礎上成立管理委員會，委員會的領導工作主要由醫(yī)院負責，通過醫(yī)院、科室以及主管部門相互監(jiān)督的形式，有利于及時發(fā)現(xiàn)管理工作中的不足之處，才能不斷完善與改進管理機制［5］。（2）創(chuàng)設溝通協(xié)調機制，讓各個部門之間互相進行監(jiān)督，同時還需要加強與其他職能科室及患者家屬的溝通，讓患者家屬了解到新的醫(yī)保政策，使其真正了解到醫(yī)保的含義。（3）加強網絡監(jiān)督并完善反饋機制，通過該方式可確保醫(yī)保信息的透明度，為臨床工作提供一個真實、準確的信息數(shù)據(jù)。在醫(yī)保監(jiān)控平臺上，可對院內醫(yī)保患者的費用開支進行實時監(jiān)控，同時還能跟蹤用藥量較多和費用較高的科室，確保資金的合理性。（4）完善醫(yī)保部門的服務協(xié)議以及獎懲機制，要求醫(yī)生在診療過程中合理檢查、用藥，嚴格控制藥品、耗材的使用，特別是高值耗材，避免大處方、重復檢查，針對醫(yī)保檢查時存在違規(guī)的行為，需對其實施嚴格的懲罰，一次違規(guī)者記為一級違規(guī)，二次違規(guī)則記為二級違規(guī)，違規(guī)三次強制性離崗，讓其重新進行學習［6］。

4 優(yōu)化醫(yī)保患者就醫(yī)管理

在醫(yī)改大環(huán)境視域下，醫(yī)療保險管理應面向大眾，制定科學、合理的醫(yī)保患者就醫(yī)管理工作。在新形式下醫(yī)保改革的背景中，醫(yī)院若想持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保管理制度，就必須遵循“以患者為中心”的原則，并在提高醫(yī)療質量的前提下，深入開展，保障醫(yī)保服務患者的規(guī)范性［7］。首先，醫(yī)院對參保人員開設針對性的服務窗口，為參保患者提供方便；其次，醫(yī)院還需要將關于醫(yī)保改革的新政策在大屏幕上循環(huán)宣傳，讓患者能夠真正了解到醫(yī)保改革政策的變化，保證參保人員能夠享受到醫(yī)保的待遇；針對住院患者，醫(yī)院需為患者提供詳細的醫(yī)療費用單據(jù)，在交付費用后還需為其提供保險結算單，保障就保人員能夠掌握費用的細節(jié)；針對慢性疾病的患者，可根據(jù)該類疾病的特殊性制定針對性的檢查方式，盡可能使用《醫(yī)保特定病種藥品及診療項目二級目錄》里面的藥品及耗材、檢查，使患者能夠享受醫(yī)保服務。針對急重癥的參保患者，醫(yī)院還需為其開設針對性的綠色通道，并將其費用轉入住院費用；針對貧困人員，還需為其開設一體化醫(yī)療保險結算窗口，避免增加患者的負擔。

5 完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度

醫(yī)院若想進一步完善醫(yī)保管理制度，需遵循醫(yī)療保險病種分值的結算方法實施管理工作，落實相關的醫(yī)保政策，確保醫(yī)保工作的有效性。由于醫(yī)保部門的工作與財務、藥劑以及醫(yī)務等部門均有密切的聯(lián)系，因此，醫(yī)院在日常工作中需加強對醫(yī)保工作的宣傳力度，提高各個科室對醫(yī)保管理工作的重視程度。針對醫(yī)院醫(yī)保管理制度的實施，醫(yī)院可從以下幾個方面入手：（1）病種分值結算。相較于傳統(tǒng)的定額結算而言，病種分值結算的方法對患者更加有利，可有效保證醫(yī)保落實的有效性。病種分值結算主要是根據(jù)各個病種醫(yī)療費用之間的比例關系計算出相應的分值，以此來顯現(xiàn)出醫(yī)療耗費成本的高低，通過該方式減輕患者及其家屬的經濟負擔，保障患者以及醫(yī)院雙方的共同利益，有助于穩(wěn)定結算方的順利運行。（2）宏觀調控醫(yī)療費用。就目前而言，我國政府參與微觀管理的力度較小，因此，可通過行政以及經濟的調控措施，確保醫(yī)保目標的有效實施，同時還需加強對宏觀政策的控制，從宏觀角度調節(jié)醫(yī)院各個科室之間的關系，保障醫(yī)療資源利用的最大化。（3）加強信息技術的應用。在醫(yī)院中應用信息技術進行醫(yī)保管理，不僅能夠提高醫(yī)保管理的便捷性以及正確性，還能確保醫(yī)療保險管理的公開性，可為醫(yī)院行政審計提供數(shù)據(jù)支持［8］。

綜上所述，隨著新醫(yī)改政策的不斷深化，給醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展帶來了新的機遇，同時也給醫(yī)院帶來了新的挑戰(zhàn)。為協(xié)調醫(yī)院、患者以及醫(yī)療保障局之間的關系，醫(yī)院就不得不對現(xiàn)有的醫(yī)保管理模式進行改革，建立健全醫(yī)療保險管理制度，在以患者為中心的原則上進一步優(yōu)化參保患者的就醫(yī)管理制度，完善醫(yī)療保險的收費制度，合理控制醫(yī)療費用，以此來提高醫(yī)院的醫(yī)保管理水平，促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。