針藥結合治療難治性腎性高血壓1例

陸子璣

廣東省中山市第二人民醫院 528403

腎性高血壓是指由腎臟疾病所導致的血壓升高，是最常見的繼發性高血壓類型，具有病情頑固和病情難以控制的特點，與腎功能損傷互為因果。其發病機制分為腎血管性和腎實質性［1］；根據病理生理學則分為容量依賴型和腎素依賴型；容量依賴型高血壓是最為常見的腎實質高血壓［2］。從中醫理論分析，腎性高血壓從癥狀表現可歸類為“眩暈”“頭痛”“窿閉”等，病機當屬陰陽失衡，多為陰損陽亢，氣機逆亂，病位多責于肝脾腎［3］，病性為本虛標實［4］。

1 病例資料

周某，女性，59 歲，2020 年6 月6 日于中山市第二人民醫院住院治療。

患者糖尿病腎病尿毒癥期3 年余，長期在當地醫院維持血液透析，因出現“發熱、氣促”而行胸部CT 檢查發現肺結核、胸壁結核，遂來中山市第二人民醫院住院治療。既往2 型糖尿病、高血壓病史多年，家屬代訴患者平素收縮壓波動于150～179 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），長期高于正常值，舒張壓正常。來中山市第二人民醫院時降壓方案為：氨氯地平10 mg，2 次/d，奧美沙坦酯20 mg，2 次/d，哌唑嗪1 mg，3次/d。

入院后完善結核相關檢查，確診后予利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯方案診斷性抗結核治療，并予護肝、護胃，補液量為每天150 ml。抗結核治療1 周后患者血壓突然升高，收縮壓最高達240 mmHg，舒張壓最高100 mmHg，自覺口服結核藥物所致，拒絕繼續抗結核治療。停用結核藥、護肝藥、護胃藥后血壓情況并無明顯改善，多次請心內科會診并調整降壓方案，加用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β-受體拮抗劑，調整藥物劑量，維持靜脈給藥（硝酸甘油、立其丁、烏拉地爾等），收縮壓仍長期高于200 mg，后將血液透析治療增加為1 周5 次，收縮壓方降至200 mmHg以下，最終口服降壓方案為：硝苯地平控釋片30 mg，1 次/8 h，哌唑嗪片6 mg，3次/d，纈沙坦160 mg，1次/d，比索洛爾7.5 mg，1 次/d；血液透析3～4 次/周，3.5～4.0 h/次，脫水量2 200～2 300ml/次，收縮壓波動于160～189 mmHg 之間，舒張壓基本正常。

因患者口服降壓藥物基本用至極量，血壓仍偏高，且收縮壓波動大，進行血透時收縮壓降至90～100 mmHg，結束血透即升至180 mmHg，平素自覺頭暈、頭痛、全身不適，且后續仍需抗結核治療，遂要求加用中醫治療，但是患者因自身腎功能不全，拒絕額外攝入液體，故予針刺治療。

患者目前主訴為頭暈、頭痛，膝關節酸痛、不能下地行走，眠差，血壓長期偏高，波動大；既往高血壓、糖尿病、腎功能不全多年，本次入院后診斷肺結核。家屬代訴其平素性格急躁，多思善憂，望診見臉色黧黑，形體干瘦，皮膚干燥；聞診無異常；舌暗少苔，舌底脈絡迂曲，脈沉細微數。四診合參，辨證腎精不足，陰虛陽亢，氣虛血瘀，病性本虛標實，治則為滋水涵木、補氣養陰、活血通絡，穴取合谷（雙）、尺澤（雙）、血海（雙）、足三里（雙）、陰陵泉（雙）、三陰交（雙）、太溪（雙）、然谷（雙）、太沖（雙）、阿是穴。操作：患者仰臥位，局部穴位皮膚消毒后，選用0.35 mm×40.00 mm 一次性無菌針灸針，于尺澤、血海、足三里、三陰交、陰陵泉、阿是穴直刺3.0～3.5 cm，其中血海、尺澤予提插瀉法，足三里、三陰交、陰陵泉予提插補法，阿是穴予平補平瀉；選用0.25 mm×25.00 mm一次性無菌針灸針，于合谷、太溪、然谷、太沖直刺2.0～2.5 cm，其中合谷、太溪、然谷予捻轉補法，太沖予提插瀉法，每周針刺5 次，每次留針20～30 min 并間斷手法補瀉。針刺1 周后，患者血壓雖仍偏高，但升降幅度較前減緩，頭暈、頭痛基本緩解，膝關節酸痛較前減輕，可在家屬攙扶下緩慢行走，情緒隨之好轉。繼續針刺治療月余后，患者訴睡眠改善，收縮壓基本穩定于120～150 mmHg之間，偶爾晨起時升至160～180 mmHg之間，服藥后可緩慢下降；觀察一段時間后將硝苯地平控釋片、哌唑嗪藥量逐漸減至正常用量，并逐一加用異煙肼、吡嗪酰胺、左氧氟沙星、阿米卡星抗結核治療，患者血壓無反復。

2 討 論

本病案的患者為容量依賴型高血壓［5］，血壓對于液體容量變化敏感，波動大，規律血液透析并聯合4 種強效降壓藥且用至極量，血壓控制仍欠理想。中醫對腎性高血壓的病因病機認識，有大量學者做了大量研究，總的結果是臟腑虛損，并產生了痰、濕、瘀、毒等病理產物［6］。另外，根據本案患者病史、癥狀及各項輔助檢查結果，中醫辨病為消渴、肺癆，伴眩暈、頭痛、不寐、窿閉、痹證。其中消渴、肺癆、不寐病理性質總屬陰虛［7］，望診見患者臉色黧黑、形體干瘦、皮膚干燥，為脾腎陰血不足之象；頭痛、眩暈，結合家屬代訴患者平素性格急躁，多思善憂，考慮情志所傷，肝失疏泄，兼之久病傷陰致腎水不足，水不涵木，導致肝陽上亢；痹證外因感受風火寒濕之邪，內由經絡痹阻不通所致，加之患者久病，舌診亦見舌暗少苔，舌底脈絡迂曲，提示體內有瘀，瘀阻脈絡；窿閉則是在多個臟腑氣血虛損逆亂基礎上，最終導致三焦氣化失常、水道不通。整體而言，該患者病程長，病性復雜，臟腑辨證涉及肺、肝、脾、腎、三焦等，八綱辨證屬本虛標實、陰虛陽亢；同時還伴有氣虛血瘀［4］。

合谷為手陽明大腸經原穴，陽明經多氣多血，尺澤為手太陰肺經的合穴，能治療六腑病證，大腸經與肺經相表里，合谷與尺澤為表里配穴，可運行氣血，協調陰陽。血海、陰陵泉、三陰交為足太陰脾經腧穴，蓋消渴、肺癆二病病機不離機體虛損之根源，脾為后天之本，取脾經之穴可有補虛之效；陰陵泉為足太陰脾經合穴，經氣由此深入臟腑；血海顧名思義為血之海，《針灸甲乙經》曰：“若血閉不通，逆氣脹，血海主之”，針刺血海可祛血分之邪；血海與陰陵泉配穴還可對癥治療膝關節疼痛；三陰交為脾、肝、腎三經交會穴，一穴溝通三陰經，滋養陰液。太溪、然谷屬足少陰腎經腧穴，然谷為滎穴，經氣流經，太溪為原穴、腧穴，有數據統計表明，兩穴在臨床上經常配伍使用，治療內科、婦科等多個學科的疾病［8］；針刺然谷還可治療腎炎，減少蛋白尿，對本案患者可減緩其病情進展。足三里為足陽明胃經合穴，是補氣要穴，《通玄指要賦》曰：“三里卻五勞之羸弱”“冷痹腎敗，取足陽明之上”。現代研究還認為其能降壓、提高免疫力，特別適合患者這種久病之人。太沖為肝經原穴，臨床常用作疏肝解郁、平肝潛陽，與合谷同用即為“開四關”，《標幽賦》曰：“寒熱痹痛，開四關而已之。”開四關能通經活絡減輕痹痛；太沖與太溪配穴，有滋水涵木之效。此針灸處方中多個腧穴為原穴，原穴即原氣留止的部位，是人體生命活動的原動力［9］。《難經》曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷于五臟六腑”。《靈樞·九針十二原》曰：“五臟有疾也，應出十二原，十二原各有所出，……五臟有疾也，當取之十二原”。這說明原穴為三焦溝通各臟腑經絡的部位，針刺原穴可使三焦原氣通達，維護正氣、抗御病邪。以上各腧穴再加用以痛為輸的阿是穴，標本兼顧，改善患者多個癥狀，提高患者生存質量，也為今后臨床上遇到的難治性腎性高血壓提供一個臨床思路。