重癥急性胰腺炎并腹腔間隔室綜合征1例并文獻復習

韓曉靜

山東省威海市中心醫院消化內科 264400

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化系統常見病中較兇險的急癥之一，發病率有逐年上升的趨勢。重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），顧名思義，是AP中最兇險的類型，因伴有超過48 h持續的器官功能衰竭而得名［1］。

盡管近年來國內外對胰腺炎基礎及臨床研究的深入，SAP的治愈率有所提高，但病死率仍高達12.4%［2］。SAP時，由于多種因素綜合所導致的腹腔高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）或 腹 腔 間 隔 室 綜 合 征（abdominal compartment syndrome，ACS）會加重胰腺自身灌注不足，從而使胰腺缺血壞死，胰周壞死物質增多、炎癥因子釋放再次加重腹腔高壓，如此循環，最終使病情日漸加重［3］。SAP 合并ACS 的治療尚無統一定論，現將威海市中心醫院收治的1例SAP合并ACS的病例報道如下。

1 臨床資料

患者男，43 歲，因“上腹痛4 h”于2020-03-05 入住威海市中心醫院，入院時查體：腹部平坦，觸軟，右上腹壓痛，無反跳痛，Murphy征陽性，肝區叩痛，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規白細胞計數（WBC）13.84×109/L，中性粒細胞計數（NEUT）%85.1%；肝膽胰脾腎彩超：膽囊飽滿，壁毛糙，膽囊泥沙樣結石，膽系擴張，建議進一步檢查。考慮膽囊結石伴膽囊炎，2020-03-07 行腹腔鏡下膽結石手術，術中發現胰周大量滲液，行膽囊切除+膽總管切開+T 管引流+胰腺被膜切開減壓術，術后轉入ICU。轉入后給予抗感染、抑制胰酶分泌、抑酸護胃、鎮痛鎮靜、維持血壓、輸血補液、血液凈化、營養支持等治療。2020-03-08 行胸腹部CT：雙側胸腔積液，并相鄰肺組織壓迫性膨脹不全。膽囊術后，考慮胰腺炎，腹腔積液，患者左側陰囊積液、左側精索積液。2020-03-11 測腹腔內壓24.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），行陰囊腹股溝切開。2020-03-11 測腹腔內壓23.0 mmHg，2020-03-13 測腹腔內壓20.5 mmHg，復查胸腹部CT：雙肺紋理紊亂、胸腔積液基本同前，胰腺腫脹較前減輕，大量腹腔積液，透明隔間腔形成。行超聲引導下腹腔穿刺置管引流。2020-03-18 時呼吸衰竭，給予氣管插管；呼吸道分泌物多，行纖支鏡下分泌物吸引、下葉支氣管灌洗；期間患者腹內壓維持在18.0～22.0 mmHg。2020-03-20 行剖腹手術，術中見大網膜大部分壞死，局部有斑塊狀皂化斑，打開胃結腸韌帶見整個胰腺幾乎完全壞死，行腹腔壞死物質清除術，術后用油紗覆蓋在腸管表面，將UMM 補片覆蓋在油紗上，周圍與腹白線縫合，用油紗覆蓋切口，敷料包扎，留置左右腹膜后引流管各1 條，每日腹腔沖洗、創面換藥。呼吸機撤機困難，2020-03-22 行氣管切開后患者癥狀改善，逐漸撤機拔管、轉入普通病房。

2 文獻復習及討論

在我國，膽石癥仍是AP 的主要病因［1］。器官功能衰竭是引起SAP 患者死亡的主要原因。AP 相關的器官功能衰竭主要涉及呼吸、循環、泌尿3 個系統。這3 大系統的功能情況通常由改良Marshall評分來評定［4］。

SAP 時，由于腸道屏障功能被嚴重破壞、腸內細菌易位進而菌群失調以及高水平的內毒素等原因造成嚴重的全身炎性反應，加之大量的液體復蘇，導致胰腺及胰周臟器組織嚴重水腫、滲出液增多，都可以引起IAH，隨著病情進展，由于疾病消耗、營養不良導致的低蛋白血癥，會繼續加重水腫、導致滲出液更多，不斷增多的壞死組織及原來或新發的感染，是導致腹內壓進一步升高的直接原因。此外，炎癥刺激腸道蠕動減慢從而出現腸麻痹、腸脹氣，更加重腹內高壓，從而導致ACS［5-6］。臨床工作中，腹腔內壓力主要通過測量膀胱內壓來間接反應。當膀胱內壓反復超過12.0 mmHg 時，可診斷為IAH；反復超過20.0 mmHg 并伴有新出現的器官功能不全甚至衰竭時，可診斷為ACS。

在上述病例中，患者存在膽石癥，激活胰酶，引起胰腺局部及全身炎性反應。該例患者存在呼吸、循環、泌尿系統衰竭表現，轉入ICU 的急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ評分24分，改良Marshall評分8分（呼吸系統4分，循環系統2 分，泌尿系統2 分），改良的CT 嚴重指數評分10 分，符合SAP 診斷。轉入ICU 后雖經過積極的綜合治療，腹內壓仍不斷升高，持續超過20.0 mmHg，臟器功能損害進一步加重，出現ACS，通過漸進式實施手術，并結合其他有效的治療手段，使患者最終救治成功。救治成功的體會如下。（1）器官衰竭的處理。針對呼吸衰竭，先后給予氣管插管、氣管切開，應用呼吸機輔助呼吸，通過血氣分析、指脈氧等指標調節呼吸機參數；分泌物多時，行纖支鏡下分泌物吸引、下葉支氣管灌洗以保持氣道通暢、維持氧合；針對循環衰竭，早期給予液體復蘇、應用血管活性藥物調節血壓，通過監測生命體征、出入量調節循環血容量；針對腎臟衰竭，給予血液凈化治療，保證機體代謝廢物及時排除體外。（2）抗生素的選擇。膽石癥早期易合并革蘭陰性桿菌感染，由于長期臥床、深靜脈置管、導管引流、應用呼吸機、血液凈化，易合并墜積性肺炎、導管相關性感染、呼吸機相關性感染、血源性感染等，通過監測生命體征、復查炎癥指標，結合患者藥敏學結果，先后應用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、替硝唑聯合氟康唑，美羅培南、利奈唑胺聯合氟康唑控制感染。本例患者病情危重，抗生素覆蓋較全面，感染控制后及時停藥，避免產生耐藥及菌群失調。（3）腸內營養。早期采用腸內營養有利于及早恢復腸道功能、修復腸黏膜屏障［7］。有文獻指出，只要患者的胃腸動力能夠耐受，入院后可盡早實施腸內營養［8］。本例患者轉入ICU 后3 d 即開始留置鼻空腸管，從鼻飼腸內營養混懸液（SP）250 ml 到腸內營養乳劑（TPF）750 ml 逐漸過渡。在腸內營養液的選擇方面，消化程度由簡入繁，量由少至多，逐漸過渡有利于腸道功能恢復。（4）ACS 的處理。有文獻指出，當腹腔內壓持續或反復≥12.0 mmHg 時，推薦采用包括胃腸減壓、腹腔積液引流、控制循環血容量、改善腸道功能等方法在內的非手術治療，以期使腹腔內壓維持在＜15.0 mmHg 的目標值［9］。在經過積極的非手術干預治療后，若患者的腹腔內壓仍超過20.0 mmHg，并且同時合并其他器官功能不全甚至衰竭時，應考慮更為有效的外科干預治療，甚至剖腹手術減壓［10］。在本例病例中，腹腔內壓持續超過20.0 mmHg，先后選擇胃腸減壓及控制循環血容量、超聲引導下腹腔穿刺置管引流、剖腹行腹腔壞死物質清除、開腹減壓等治療降低腹腔內高壓。

既往對于SAP 合并ACS是否手術，何時手術，選擇何種手術存在爭議，目前看來，如果非手術治療效果不佳，可以嘗試漸進式手術，直至開腹。術后應注意放置引流管，對壞死物質沖洗、引流，同時對臨時關閉的腹腔常規換藥，避免再次感染。