分步法微創治療失代償期肝硬化合并膽總管結石患者的療效分析

鄔杰忠 張鵬 熊志勇 黃河 胡昆鵬 劉波

中山大學附屬第三醫院嶺南醫院普通外科，廣州 510530

肝硬化患者膽石癥的發生率明顯高于非肝硬化患者，為22%～32%［1］。膽總管結石可導致急性炎癥和膽道梗阻，加重肝功能損傷，并加快肝硬化病程。因此需要及時解除膽道梗阻。近年來，隨著內鏡技術及腹腔鏡技術的飛速發展，內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）與腹腔鏡聯合手術開始應用于膽總管結石的微創治療，并具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優勢［2-4］。然而，失代償期肝硬化患者往往合并有嚴重肝功能損傷、腹水、凝血功能異常和食管胃底靜脈曲張等，再加上膽總管結石導致嚴重炎性反應和梗阻性黃疸，外科手術后并發癥發生率達66.7%，病死率高達44.4%，而ERCP術后出血造成的病死率也超過了15.0%［5-6］。因此，對于失代償期肝硬化合并膽總管結石患者選擇適合的治療方式，降低并發癥和死亡發生率是臨床治療的難點。我們在之前的研究發現，圍術期經皮經肝膽囊穿刺置管引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）可以有效減輕失代償期肝硬化合并急性結石性膽囊炎患者的炎性反應，為隨后的腹腔鏡膽囊切除術創造了有利條件，并有效降低術后并發癥和病死率［7］。因此，我們將PTGD 應用于失代償期肝硬化合并膽總管結石的患者，并總結了圍術期PTGD 序貫術中ERCP 聯合腹腔鏡膽囊切除微創治療失代償期肝硬化合并膽總管結石患者，積累了一定的經驗。本文通過分析圍術期PTGD 序貫術中ERCP 聯合腹腔鏡膽囊切除微創治療失代償期肝硬化合并膽總管結石患者的臨床資料，探討圍術期PTGD 序貫術中ERCP 聯合腹腔鏡膽囊切除術的療效和價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2020 年12 月中山大學附屬第三醫院嶺南醫院收治的16 例失代償期肝硬化合并膽總管結石患者的臨床資料。其中男12 例，女4 例，年齡（47.7±10.2）歲。（1）納入標準：符合肝硬化診斷標準者［8］；術前經腹部B 超、CT 或磁共振胰膽管成像確診膽總管結石；臨床資料完整；年齡≥18歲。（2）排除標準：肝內膽管結石；心肺功能不全無法耐受腹腔鏡手術；上腹部手術史。所有患者均簽署患者知情同意書，本研究通過中山大學附屬第三醫院嶺南醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 （1）PTGD：首選進行膽囊超聲檢查以確定最佳穿刺點，常規消毒、鋪巾，超聲引導下2%利多卡因局部浸潤麻醉后，彩超實時引導并監視進PTC 針情況，避開大血管，經過一部分肝組織，見針尖達膽囊腔中心，拔出針芯見粘稠膽汁流出，進導絲見導絲位于膽囊腔內，拔出PTC針，順導絲進8.5F 豬尾巴管，退出導絲，固定好豬尾巴管。（2）術中ERCP：PTGD 后待患者癥狀好轉，急性炎癥期過后行ERCP。術中根據具體情況采用不同的內鏡治療方式，包括十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic spincterotomy，EST）、十二指腸乳頭球囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）等。選擇性插管后進行膽管造影，測量膽總管直徑以及結石的大小和數目［5］。膽總管結石直徑≤1 cm者，選擇EPBD取石；1 cm＜直徑≤2 cm者，選擇EST取石。對術中出血者均給予1：10 000的去甲腎上腺素噴灑止血，或配合電凝止血，至退鏡時無明確出血。所有患者術后常規禁食24 h，使用廣譜抗生素3 d，合并食管胃底靜脈曲張者常規予以奧曲肽治療；并嚴密監測患者生命體征，觀察是否出現嘔血、黑便、腹痛等癥狀；術后24 h復查血常規、血淀粉酶。（3）腹腔鏡膽囊切除術：ERCP 術后立即行腹腔鏡膽囊切除術，采用三孔法腹腔鏡膽囊切除術。分離膽囊三角，游離膽囊動脈及膽囊管，行膽囊切除術，術后放置腹腔引流管，術后2 d拔除。

1.3 觀察指標 （1）手術情況：術中出血量、中轉開腹情況、術中輸血情況。（2）術后情況：住院時間、住院費用、圍術期并發癥發生情況等。

2 結 果

2.1 一般情況 16 例患者均出現上腹部或者右上腹疼痛和發熱，14 例（87.5%）出現梗阻性黃疸，4 例（25.0%）出現重度感染性休克。術前超聲和CT或者MR均診斷膽總管結石，且除1 例有膽囊切除術史外均有膽囊結石。12 例（75.0%）患者有門靜脈高壓癥，處于肝硬化失代償期。10例（62.5%）患者有食管靜脈曲張，其中中度6例（37.5%）、重度4 例（25.0%）；8 例（50.0%）患者有腹水，其中少量2 例（12.5%）、中量或大量6 例（37.5%）。均無合并肝內膽管結石、肝性腦病、肝細胞癌等。患者均存在肝硬化，其中乙肝肝硬化14 例、丙肝肝硬化1 例、酒精性肝硬化1 例。患者肝功能均很差，其中肝功能Child-Pugh B級5例、Child-Pugh C級11例。

2.2 圍術期情況 所有患者均順利完成PTGD，PTGD引流3 d 后患者腹痛、發熱、黃疸等癥狀緩解，引流時間為（10.4±3.6）d，無膽漏，無脫管情況。

14 例（87.5%）患者順利完成ERCP，其中EST 取石10 例（62.5%）、EPBD 取石4 例（25.0%），2 例（12.5%）未能成功取石。EST術后十二指腸乳頭出血3例（18.8%），EPBD術后急性胰腺炎3例（18.8%），均經保守治療后好轉。

14 例（87.5%）患者順利完成腹腔鏡膽囊切除術，2 例（12.5%）中轉開腹，其中6 例（37.5%）因粘連嚴重行膽囊大部分切除術。術中出血量（347.9±85.5）ml，術中輸濃縮紅細胞（3.3±1.7）U，輸新鮮冰凍血漿（812.5±353.8）ml，輸冷沉淀（22.5±12.9）U，住院時間（35.1±2.7）d，住院費用60 025 元。消化道出血1例（6.3%），術后腹水惡化2例（12.5%），傷口感染2例（12.5%），腹瀉6例（37.5%），肺部感染1例（6.3%），死亡1 例（6.3%，因消化道出血導致死亡），無術后膽漏并發癥。

3 討 論

我國是乙肝高發區，有大量乙肝后肝硬化患者。肝硬化是膽石癥發生的重要危險因素，其發病率為22%～32%，明顯高于非肝硬化患者，且預后較差［1］。膽總管結石容易導致膽總管下端的梗阻，引起膽管急性炎癥和梗阻性黃疸，嚴重者可誘發急性梗阻性化膿性膽管炎，病情兇險，病死率高。盡快解除梗阻通暢引流成為治療的關鍵。

失代償期肝硬化患者常合并肝功能異常、腹水、食管胃底靜脈曲張、凝血功能障礙以及肝性腦病等［9］。外科手術通常需要切開膽總管探查，而此處有大量蔓狀曲張的靜脈血管叢，極易導致無法控制的出血，加上手術創傷應激，術后出現肝功能衰竭、多器官功能衰竭風險明顯升高，病死率亦高。研究表明，肝硬化患者合并膽總管結石，外科手術后并發癥發生率高達66.7%，病死率更是高達44.4%［5］。近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡膽道探查術廣泛應用于膽總管結石的微創治療，具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點［10-12］。有學者表明，對于肝功能Child-Pugh A 和B級的肝硬化合并膽總管結石患者，腹腔鏡膽道探查術是安全、有效的［13］。然而，Child-Pugh C 級的肝硬化合并膽總管結石患者行腹腔鏡膽道探查術，術中中轉率、并發癥發生率明顯升高［13］。ERCP 具有創傷小、術后恢復快、可反復多次采用等優勢，已成為治療膽總管結石首選的治療方法［14-15］。然而，對于失代償期肝硬化患者，ERCP 術后并發癥發生率明顯高于非肝硬化患者［16-17］。EST 是最常用的 ERCP 取石方式，可能造成出血、穿孔和急性胰腺炎等并發癥［18-19］。研究顯示，失代償期肝硬化患者EST 術后出血發生率明顯高于非肝硬化患者，并且與肝功能Child-Pugh 分級密切相關［1，16-17］。此外，有學者發現 ERCP 取石術后未行膽囊切除患者，膽總管結石復發率為23.9%；而ERCP 取石術后行膽囊切除患者，膽總管結石復發率僅為7.8%［20-21］。因此，ERCP 聯合腹腔鏡膽囊切除術是微創治療膽總管結石的合理方式。

我們在之前的研究發現，圍術期PTGD可以有效減輕失代償期肝硬化合并急性結石性膽囊炎患者的炎癥反應，減輕水腫和粘連形成，為隨后的腹腔鏡膽囊切除術創造了有利條件，并有效降低術后并發癥和病死率［7］。我們受此啟發，將PTGD 應用于失代償期肝硬化合并膽總管結石的患者，并總結了圍術期PTGD 序貫術中ERCP 聯合腹腔鏡膽囊切除微創治療失代償期肝硬化合并膽總管結石患者。圍術期首選通過PTGD，緩解急性膽管炎癥，改善肝功能，待肝功能改善和急性炎癥期過后，再擇期行ERCP取石和腹腔鏡膽囊切除術，不僅發揮了微創治療的優勢，也良好的體現了損傷控制理念。

本研究結果顯示，盡管68.7% 的患者為肝功能Child-Pugh C 級，但ERCP 取石成功率和腹腔鏡膽囊切除成功率均高達87.5%，而術后十二指腸乳頭出血、急性胰腺炎、惡性腹水、消化道出血等并發癥發生率較低，僅有1 例患者因消化道出血而死亡，無膽漏并發癥。雖然住院時間長達（35.1±2.7）d，但是圍術期的延長最終達到了更好的治療效果。

綜上所述，對失代償期肝硬化合并膽總管結石患者，圍術期PTGD 序貫術中ERCP 聯合腹腔鏡膽囊切除可有效降低手術風險，并發癥率和病死率較低，是一種安全、有效的方法。