經外周靜脈置入中心靜脈導管移位導致頸內靜脈血栓1例

袁小芬 趙楠楠 謝平 康軍陽 楊芳

1青島大學附屬威海市中心醫院胃腸外科 264400；2青島大學附屬威海市中心醫院重癥醫學科 264400

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是目前臨床輸液治療當中的重要途徑之一，尤其是在長期住院、危重患者、腫瘤患者的靜脈通路維持方面發揮重要作用。PICC 可以避免氣胸、頸部和胸部血管損傷等并發癥，但是其也有引起深靜脈血栓等并發癥的風險［1-2］。據估計，有大約1/3 的上肢深靜脈血栓由PICC引起［3］。現將威海市中心醫院1例PICC導管尖端移位到頸內靜脈并形成血栓的案例進行報道。

1 病歷資料

1.1 一般資料 患者，男，82 歲，曾因“大面積腦梗死”于2018.08.06 收住威海市中心醫院，2018.08.07 行去骨瓣減壓術，術后轉入重癥醫學科。患者隨后診斷腦干梗死明確，長期處于植物生存狀態，并且反復住院。由于長期反復靜脈穿刺，患者靜脈通路建立較為困難，2019.05.05 為患者行PICC 置管，由患者左側頭靜脈置入，床旁超聲驗證導管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處，并且術后床旁胸片驗證（圖1）。因為肺部感染、呼吸衰竭，2019.12.18 再次入住重癥醫學科。

圖1 箭頭所示確認導管位置正常 圖2 箭頭顯示導管周圍可見血栓圖 圖3 箭頭示導管前端移位至頸內靜脈 圖4 箭頭示導管拔除后，周圍血栓機化

1.2 入院情況 體溫 36.5 ℃，脈搏 102 次/min，呼吸38 次/min，血壓 99/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意識不清，呼之不應，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2 mm，對光反射遲鈍。頸部可見氣管切開導管，雙肺可聞及濕性啰音，心率118 次/min，律絕對不齊。腹軟。壓眶刺激未見肢體活動，雙下肢無浮腫。

1.3 輔助檢查 肺部CT見墜積性肺炎改變。

1.4 入院診斷 肺部感染，大面積腦梗死，腦干梗死，植物狀態，繼發性癲癇，高血壓病，心房纖顫，甲狀腺囊腫術后，腸系膜動脈栓塞保守治療后。

1.5 治療經過 患者入院后完善相關檢查，患者入院后完善相關檢查，給予呼吸機輔助通氣、抗感染、補液營養支持等治療，病情有所改善。因呼吸不穩定，無法脫離呼吸機。至2020.04.30 發現患者左頸部腫大，進行床旁超聲檢查，左側頸靜脈位置可見寬約1.3 cm 管腔回聲，內可見細管狀回聲，其周邊可見實性低回聲包繞。考慮：左側頸靜脈血栓（圖2）。同時進行胸片檢查明確導管移位（圖3）。經血管介入會診，給予低分子肝素鈉5 000 U q12h 抗凝，持續至2020.06.12，拔除PICC 導管，并嚴密監測生命體征，頸部水腫明顯消退，復查超聲，仍可見頸內靜脈血栓（圖4），未發生肺栓塞等意外，繼續抗凝治療至今。

2 討 論

PICC 是指經外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導管，主要經上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈穿刺，導管的末端位于上腔靜脈下1/3 處或上腔靜脈和右心房交界處的中心靜脈導管。

PICC 移位在臨床護理中經常發生，其原因有很多，與導管的固定法、穿刺部位和置管側肢體的活動等有關。導管尖端移位至頸內靜脈是最常見的導管移位，有報道指出頸靜脈移位在導管移位中的發生率為89.19%［4］。此患者因為處于植物狀態，無自主肢體活動，其發生導管尖端移位至對側頸內靜脈，原因分析可能為機械通氣以及吸痰護理操作誘發患者劇烈咳嗽，胸腔內壓增加時上腔靜脈血流逆流返回頸內靜脈，從而導致導管移位。

PICC 移位的并發癥主要包括血栓和靜脈炎，少見有心肌和心包損傷、心律失常。此患者PICC 移位入頸內靜脈，有研究顯示，導管尖端位于頭臂靜脈或者無名靜脈與上腔靜脈的交匯處時，導管相關的靜脈血栓發生率為46%，而當尖端位于理想的右心房或上腔靜脈時，其發生率僅為6%［5］。與中央靜脈置入的中心靜脈導管相比較，PICC 血栓形成的風險更高，尤其是在危重癥患者或者惡性腫瘤患者中［3，6］。另外此患者為高齡患者，此前有過腦梗死以及腸系膜血栓形成病史，長期放置PICC，均為血栓形成的高危因素［7］。此患者行超聲檢查可見血栓，因為局部皮膚腫脹、發紅，分析靜脈炎診斷也成立。

PICC 相關血栓的診斷主要依靠加壓超聲、雙功能超聲或多普勒增強超聲檢查［8］。此患者臨床發現局部腫脹癥狀后，及時進行了床旁超聲檢查，并診斷明確。

針對移位導管造成血栓的護理和治療主要包括抬高患肢、熱敷或冷敷等對癥處理，抗凝治療，必要時需要進行溶栓，并評估導管是否能夠拔除。抗凝治療首選低分子肝素，也有研究顯示，利伐沙班針對PICC 相關深靜脈血栓形成（DVT）更為有效并且出血并發癥少［9］。沒有數據證實拔除導管時是否需要進行抗凝治療，用以降低栓塞風險。此患者給予抗凝治療1 個多月后，順利拔除導管，雖然血栓依然存在，臨床觀察沒有發生栓塞事件。

預防導管移位以及相關的DVT的護理要點，首先，除非絕對必要不進行置管操作；監測并保持導管尖端位置不移位也是預防措施之一；選擇穿刺的導管時需要評估穿刺血管的匹配程度，不需要應用導管時盡早拔除；如果患者意識不清，嗆咳能力較好，或者有應用呼吸機同時進行吸痰操作刺激等因素可能導致胸腔內壓突然升高的情況，則可以考慮適度鎮靜，減少導管移位的風險，有助于預防導管相關血栓的發生；最后，重癥患者均應進行護理評估是否存在血栓發生高危因素，適時采取抗凝預防血栓發生。