低頻雙側交替經顱刺激聯合CIMT治療痙攣型腦癱患兒對其核心控制能力、精細功能及MBP水平的影響

伍紅星 林陽 李振華

廣東省中山市人民醫院兒童康復治療科 528400

腦癱是對持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限癥候群的統稱，其主要表現為感知覺、行為存在障礙，是兒童主要致殘疾病之一［1］。在全部腦癱類型中，偏癱型（痙攣型偏癱居多）占比30%左右。兒童中最為常見的運動障礙疾病就是偏癱，其發生主要與圍產期前、圍產期處于發育階段的大腦因各種因素造成的急性損傷相關。其常見病因包括腦室內出血、卒中和腦室周圍腦白質軟化等［2-3］。此類患兒腦損傷后通常會出現痙攣的情況，痙攣狀態是上運動神經元綜合總的組成之一，即“陽性”現象，其主要特征表現為肌肉過度活躍［4］。學齡前期患兒即將進入學校學習生活，需獨自面對吃飯、寫字、如廁及穿脫衣服等基本日常生活需求，現有的康復治療已無法滿足患兒的需求。因此，盡早、盡快開拓一種新型有效改善痙攣型偏癱患兒臨床療效的治療措施有著積極的意義。本研究采用低頻雙側交替經顱刺激聯合強制性使用運動療法（constraint-induced movement therapy，CIMT）治療痙攣型腦癱患兒，分析對其核心控制能力、精細能力及髓鞘堿性蛋白（myelin basic protein，MBP）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入中山市人民醫院2018 年2 月至2021年2月收治的120例痙攣型腦癱患兒作為研究對象，通過隨機數字表法分為研究組和對照組，各60 例。對照組男31 例，女29 例，年齡范圍2～6 歲，年齡（3.87±2.01）歲；研究組男32 例，女28 例，年齡范圍2～5 歲，年齡（3.76±1.88）歲；兩組患者一般資料差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究已獲得中山市人民醫院醫學倫理委員會批準同意。患兒家長自愿簽署知情同意書且能良好配合完成4 個月的康復治療。

納入標準：⑴確診為腦癱且分型為痙攣型；⑵年齡2～6歲；⑶智商＞70，能理解指令并良好配合。

排除標準：⑴合并心、腎、肝等嚴重臟器疾病者；⑵伴有癲癇、顱內壓增高及腦電圖異常者；⑶肢體存在因外傷導致的功能異?；蛳忍煨怨δ墚惓Ｕ?。

1.2 方法 對照組采用經顱刺激治療。應用磁刺激神經調控治療儀（河北渡康公司）和兒童專用圓形線圈，擇取rTMS 模式進行治療?；純喝⊙雠P位或坐位，刺激健側初級皮質運動區（M1），于對側拇短展肌處記錄運動誘發電位（motor evoked potential，MEP），持續刺激 10 次，取至少 5 次測得MEP不低于50μV的刺激強度為閾值。刺激部位選取M1 區，真性刺激時給予患側 M1 區 10 Hz rTMS 刺激 20 min，刺激時間為 2 s，間隔 13 s，持續刺激 80 串，側鍵 M1 區給予20 min 的 1 Hz rTMS，刺激時間為 12 s，間隔 3 s，連續刺激80串。偽刺激時，線圈工作能正常發出“啪嗒”聲而無脈沖。20 d為1療程，間隔10 d，持續治療4個療程。

研究組則在對照組的基礎聯合CIMT 進行治療。將限制性手托佩戴于患者健側手，將前臂和手固定于休息位上，確保患者處于清醒狀態下，持續固定3 h。治療期間，治療師對患兒進行一對一強化訓練，內容包括患手拇指的伸展外展訓練、患手對掌對指運動、前臂旋后訓練、肩關節訓練、腕背伸訓練、肘關節伸展訓練等。此法治療要求患兒主觀能動地配合訓練，需結合患兒的具體情況制定針對性的治療方案，指引患兒使用患側進行拔蘿卜、抓握方木、捏珠子、畫線等訓練，1次/d，每次39 min，5次/周，連續4周。

1.3 觀察指標 ⑴采用粗大運動功能測試量表（Gross Motor Function Test Scale-88，GMFM-88）和核心肌群表面肌電圖（surface electromyography of core muscle group，SEMG）評估兩組患兒的核心功能。⑵應用上海復旦大學附屬兒科醫院康復中心制訂的腦癱患兒精細運動功能測試量表［5］（Fine Motor Function Measure，FMFM）評估兩組患兒精細運動功能情況。⑶兩組患兒均在治療前、后抽取清晨空腹靜脈血5 ml，血清分離后采用酶聯免疫法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）測定MBP 水平，試劑盒購自美國RapidBio公司。檢測操作嚴格按照產品說明書執行。

1.4 統計學方法 本次試驗采用SPSS 22.0 統計分析軟件。正態分布的計量資料表示為（），組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料表示為率，采用χ2檢驗。P＜0.05則表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組粗大運動功能評分比較 治療前，兩組患者粗大運動功能評分差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組粗大運動功能評分均明顯提升，且研究組顯著高于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組痙攣型腦癱患兒治療前、后粗大運動功能評分對比（分，）

表1 兩組痙攣型腦癱患兒治療前、后粗大運動功能評分對比（分，）

注：對照組給予低頻雙側交替經顱刺激治療，研究組在對照組基礎上聯合強制性使用運動療法治療

組別研究組對照組t值P值例數60 60治療前40.38±2.07 39.87±2.58 1.194 0.235治療后55.67±2.28 49.43±2.29 14.957＜0.001 t值38.459 21.466 P值＜0.001＜0.001

2.2 兩組患兒核心肌群SEMG 值比較 治療后，研究組中立坐位核心肌群SEMG 值較對照組提升顯著，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組痙攣型腦癱患兒中立坐位核心肌群表面肌電圖值對比（）

表2 兩組痙攣型腦癱患兒中立坐位核心肌群表面肌電圖值對比（）

注：對照組給予低頻雙側交替經顱刺激治療，研究組在對照組基礎上聯合強制性使用運動療法治療

組別研究組對照組t值P值右豎脊肌27.66±6.03 24.36±3.17 3.752＜0.001例數60 60左腹直肌37.43±6.47 29.03±5.66 7.569＜0.001右腹直肌31.58±7.12 24.87±5.23 5.883＜0.001左豎脊肌27.63±5.35 22.53±3.27 6.300＜0.001

2.3 兩組患者干預前、后FMFM 各項能力評分比較研究組患者訓練后FMFM 各項能力評分均較訓練前顯著提升，且均明顯高于對照組患兒治療后各項評分（均P＜0.05）；對照組患兒訓練前后數據差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組痙攣型腦癱患兒干預前、后精細運動功能測試量表各項能力評分對比（分，）

表3 兩組痙攣型腦癱患兒干預前、后精細運動功能測試量表各項能力評分對比（分，）

注：對照組給予低頻雙側交替經顱刺激治療，研究組在對照組基礎上聯合強制性使用運動療法治療。研究組組內對比：t=5.788、3.825、4.102，均P＜0.05；對照組組內對比：t=1.583、1.463、1.160，均P＞0.05

訓練后24.57±4.33 26.41±1.18 3.176 0.002組別對照組研究組t值P值例數60 60精細運動能力訓練前59.28±13.44 58.83±12.47 0.190 0.850訓練后63.17±13.48 70.33±9.02 3.419 0.001視覺追蹤能力訓練前14.44±1.45 14.43±1.44 0.038 0.970訓練后14.75±0.77 15.15±0.23 3.856＜0.001上肢關節活動能力訓練前23.55±5.26 22.75±5.21 0.837 0.404

2.4 兩組患者治療前、后MBP 水平比較 兩組治療前MBP 水平差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組MBP水平均較治療前有所下降，其中研究組較對照組更低（均P＜0.05）。見表4。

表4 治療前、后兩組痙攣型腦癱患兒髓鞘堿性蛋白水平對比（μg/L，）

表4 治療前、后兩組痙攣型腦癱患兒髓鞘堿性蛋白水平對比（μg/L，）

注：對照組給予低頻雙側交替經顱刺激治療，研究組在對照組基礎上聯合強制性使用運動療法治療

組別對照組研究組t值P值例數60 60治療前2.60±0.91 2.66±0.86 0.371 0.711治療后2.01±0.83 1.56±0.63 3.345 0.001 t值2.624 7.993 P值0.011＜0.001

3 討 論

重復經顱刺激神經調控技術是一項生物學技術，主要是通過感應電流引起的感應磁場對病變部位進行刺激，使經受刺激部位的神經元產生局部功能和電活動，從而起到治療效果［6-7］。現階段，rTMS已在神經系統疾病治療中被廣泛應用，如抑郁癥、帕金森癥、焦慮癥、失眠、精神抑郁癥、記憶力障礙、強迫癥、神經性頭痛、精神分裂癥等。近期已有相關研究表明，rTMS 在小兒腦癱、智力低下、大腦發育遲緩、自閉癥、腦供血不足、多動障礙、疼痛及耳鳴等方面也有較好的應用前景［8］。國外內學者對rTMS 在成人腦損傷所致的痙攣型偏癱進行了大量的研究，結果顯示，正常機體兩側的大腦半球存在交互性抑制作用且處于平衡的狀態。腦部一旦受到損傷，兩個半球之間的平衡狀態就會遭到破壞，未受損一側的大腦半球皮質興奮性提高，對受損側大腦半球產生抑制作用。不同的參數設置對大腦皮質起到的效果也千差萬別，尤其是頻率的改變也可起到負向的作用，rTMS頻率的高低與大腦皮質的興奮性呈正相關［9］。

有研究報道，限制健側肢體活動的同時，對患側肢體開展大致強度的訓練可引發激活患肢的皮質運動區擴大、募集，產生較大的功能依賴性皮質重組［10］。國外學者Gilick等對19 例先天性偏癱患兒的隨機對照試驗中測試了rTMS結合CIMT 對運動功能的影響，結果表明，rTMS 和CIMT 的協同作用可能有效提高此類患兒的神經康復效果。Kirton A 等開展了rTMS和/或CIMT 加強治療是否會增加圍產兒卒中和偏癱患兒運動功能的臨床研究，結果顯示，患兒的生活質量得到了顯著提高，且干預措施耐受性和安全性較好，且兩者功能均未下降。

本研究結果顯示，治療前，兩組粗大運動評分、FMFM各項能力評分及MBP水平差異無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，兩組粗大運動評分明顯提升，且研究組顯著高于對照組（P＜0.05）；研究組中立坐位SEMG 值較對照組改善顯著（均P＜0.05）；研究組治療后FMFM 各項能力評分均較治療前提升，且優于對照組（均P＜0.05）。MBP是一種強堿性膜蛋白，來源于中樞神經系統髓腔部分，具有維持神經細胞髓鞘結構穩定和促髓鞘形成的作用，在腦分化成熟過程中至關重要［11］。MBP 在血清中表現為持續高濃度，且下降較為緩慢，相關文獻指出，MBP長期釋放可作為腦組織激發損傷的參考指標，其濃度越高，腦損傷程度越重，預后越差［12］。本研究顯示，治療后，兩組MBP 水平均較治療前有所下降，且研究組較對照組更低（均P＜0.05）。以上結論充分驗證了文獻報道的相關結論。

綜上所述，低頻雙側交替經顱刺激聯合CIMT治療可顯著改善痙攣型腦癱患兒的核心控制能力及精細能力，降低血清中MBP 水平，可明顯提高此類患兒的臨床療效，值得推廣。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。