體外受精-胚胎移植前宮腔內環(huán)境評估及處理的臨床應用進展

王媛媛 龔照 劉文娟 阮建興 翁慧男 劉風華

廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科，廣州 511400

自從20 世紀70 年代世界第一例體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）嬰兒成功誕生以來，人類輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）發(fā)展迅猛，正常的宮腔內環(huán)境是IVF-ET成功的必要條件，在不孕女性中，宮腔內異常病變發(fā)生率為10%～15%，而在反復移植失敗的患者中，這一比例高達50%。常見的宮腔內異常病變包括子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、宮腔粘連、慢性子宮內膜炎、縱隔子宮等，均可能導致ART 不良結局，因此宮腔內環(huán)境評估是不孕癥患者的常規(guī)檢查項目。常用的評估方法包括經陰道超聲檢查（transvaginal ultrasonography，TVS）、子 宮 輸 卵 管 造 影（hysterosalpingography，HSG）、宮腔注水超聲（saline infusion sonohysterography，SIS）以及宮腔鏡檢查，恰當?shù)脑u估及處理有助于提高IVF-ET 的臨床妊娠率［1-2］。本文擬對IVF-ET前宮腔內環(huán)境的評估及處理的臨床應用進展進行綜述。

1 宮腔內環(huán)境的評估

1.1 TVS、HSG 和 SIS TVS 操作簡易安全，是臨床最常用的評估方法，包括了解子宮內膜厚度、內膜回聲性狀，有無解剖結構異常、宮腔內占位、宮腔粘連等；觀察內膜有無異常蠕動波（endometrial peristalsis wave，EPW）［1］，測量子宮內膜血流阻力，了解子宮內膜血運等。子宮內膜厚度與子宮功能狀態(tài)相關，可能預測子宮內膜容受性（endometrial receptivity，ER），但子宮內膜厚度與ART妊娠結局是否相關仍存在爭議。近年來越來越多的研究認為單純用子宮內膜厚度不能預測ART的妊娠結局。

HSG 用于初步評估子宮腔情況、輸卵管通暢程度，在評估先天性子宮畸形整體解剖情況、宮腔粘連導致宮腔缺損方面，有獨到優(yōu)勢，但存在一定的假陰性結果。2014 年Bakas 等的研究發(fā)現(xiàn)，對于TVS 和HSG 均陰性的不孕癥患者，ART 前再行宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)宮腔內異常比率達23.7%（息肉、黏膜下肌瘤、縱隔子宮、粘連），因此TVS或HSG的假陰性結果可能導致ART 成功率下降。SIS 同樣也因其操作簡易、經濟等優(yōu)點，有一定的臨床應用前景，但靈敏度（41.2%）及陰性預測值（81.1%）明顯低于宮腔鏡檢查［2］。

1.2 宮腔鏡檢查 根據(jù)2012 年婦科宮腔鏡診治規(guī)范及2020 年美國婦產科醫(yī)師學會和美國婦科腔鏡醫(yī)師協(xié)會《子宮腔內病變的宮腔鏡診治專家共識》［3］，不孕癥、復發(fā)性流產、異常子宮出血均為宮腔鏡檢查指征，對于宮內病變的診斷，宮腔鏡檢查的靈敏度顯著高于TVS 和HSG（分別為97.26%、89.04%和21.60%）。但也有研究認為，IVF-ET 前常規(guī)行宮腔鏡檢查并不能使患者額外獲益；2016 年Lancet發(fā)表的2 篇（THOPY、inSIGHT）研究文章表明，不論是初次行ART 或是RIF 的患者，如果TVS 結果正常，行宮腔鏡檢查并未能提高活產率［4-5］。

2 宮腔內異常病變的處理

2.1 子宮內膜息肉 子宮內膜息肉是子宮內膜最常見的良性病變，是受雌激素持續(xù)作用影響引起的局灶性增生，同時與慢性炎癥刺激有關。研究顯示子宮內膜息肉同時合并慢性子宮內膜炎的比率明顯升高，行子宮內膜息肉剔除后，再進行抗生素治療，有助于提高臨床妊娠率［6］。既往研究提示，6.0%～27.0% 的子宮內膜息肉會自然消退，子宮內膜息肉惡變率0.8%～4.9%，所以對于體積小的（≤10 mm）、無臨床癥狀的內膜息肉，可考慮期待治療。但ART前或過程中持續(xù)存在的子宮內膜息肉可能影響妊娠結局，國內外共識均建議行宮腔鏡下內膜息肉剔除［3］。盡管子宮內膜息肉手術治療效果可，但術后復發(fā)率高，為2.5%～43.6%，對于多發(fā)子宮內膜息肉，如息肉數(shù)量≥6 個，或合并子宮內膜異位癥、或既往有息肉手術病史，都是內膜息肉復發(fā)的高危因素，對于合并復發(fā)高危因素的人群，建議子宮內膜息肉剔除術后次月即可考慮進行促排卵治療或胚胎移植［7］。

2.2 子宮黏膜下肌瘤 2017 年子宮肌瘤的診治中國專家共識指出，黏膜下肌瘤顯著降低妊娠率，應在妊娠前進行宮腔鏡下肌瘤切除；肌壁間肌瘤長徑≥4 cm，盡管無宮腔形態(tài)改變，但仍影響ART 妊娠結局，應行肌瘤剔除術［8-9］。宮腔鏡組織切除系統(tǒng)（hystero-scopic morcellation），又稱宮腔旋切系統(tǒng)，簡稱“美奧舒”，是近年來新興的手術方式，與傳統(tǒng)的宮腔鏡電切相比，可以在組織切除的同時取出標本，該手術方式的優(yōu)勢是手術時間更短，切除病變更徹底，手術并發(fā)癥如子宮穿孔、宮腔粘連、內膜損傷等發(fā)生的概率更低［10］。

2.3 宮腔粘連 宮腔粘連是機械原因造成的子宮內膜基底層損傷，致使子宮內膜生長困難，宮腔或宮頸部分甚至完全粘連，內膜明顯變薄或無法生長。宮腔鏡手術的推廣應用提高了宮腔粘連的診斷效率，但宮腔粘連的治療仍是臨床一大難點。目前臨床的治療方式包括：雌孕激素治療、中藥治療、仿生電刺激盆底治療、臍帶間充質干細胞治療［11］、脂肪間充質干細胞治療［12］等；手術治療包括宮腔鏡下宮腔粘連松解分離、宮腔內支架屏障物放置等，但總體治療效果不盡如人意。宮腔粘連的嚴重程度與治療方案的選擇和患者預后相關，因此如何對宮腔粘連進行診斷評估是臨床診療的重點。目前國際上常用兩種評分標準：美國生育學會（American Fertility Society，AFS）和歐洲婦科內鏡協(xié)會（European Society of Gynecological Endoscopy，ESGE）的評分標準。中華醫(yī)學會婦產科學分會在2015 年修訂了中國共識，提出了國內宮腔粘連診斷分級和評分標準，建議行ART治療的女性，尤其合并卵巢儲備功能下降時，可考慮先促排卵治療取卵后行全胚胎凍存，待宮腔粘連治療后再予以移植胚胎。輕度宮腔粘連術后應及早行促排卵治療或胚胎移植，中、重度宮腔粘連經過治療，子宮內膜厚度可達到7 mm以上時，可進行促排卵治療或胚胎移植［13］。

2.4 宮腔積液 文獻報道宮腔積液在IVF-ET 中的發(fā)生率為4.2%～11.1%。生理狀態(tài)下，伴隨卵泡的發(fā)育，雌激素水平上升，血管內皮生長因子、整合素、生長因子的分泌增加，子宮內膜增殖，新生血管生成和血管通透性增加，導致宮腔內液體分泌增加，控制性超促排卵過程中由于促排卵藥物使多卵泡發(fā)育，體內雌激素水平較生理狀態(tài)顯著升高，加重宮腔積液產生［14-15］。病理狀態(tài)下，如輸卵管積液，輸卵管內膜與子宮內膜同步分泌增加。研究顯示，輸卵管性不孕患者中出現(xiàn)宮腔積液者達8%，而非輸卵管性不孕患者中僅為3.3%。而宮腔感染，如急慢性子宮內膜炎、宮頸狹窄、宮頸粘連、IUA、子宮腺肌病等均有可能導致宮腔內液體積聚［16］。

病理性宮腔積液可對妊娠結局造成不良影響，應取消胚胎移植，篩查病因，并進行相應處理，如超聲引導下抽吸宮腔積液等方法對癥治療。與輸卵管積水相關的宮腔積液，應在胚胎移植前行手術治療，包括腹腔鏡下輸卵管近端結扎術、輸卵管遠端造口術、輸卵管切除術、輸卵管穿刺抽吸術、輸卵管栓塞術［17］。對于子宮內膜炎所致的宮腔積液，可抽吸宮腔積液行細菌培養(yǎng)加藥敏試驗及子宮內膜CD138 檢查，應根據(jù)藥敏試驗選擇抗生素治療，再行胚胎移植；若細菌培養(yǎng)陰性，但CD138達到慢性子宮內膜炎的診斷標準，對于口服抗生素無效的患者，可改行抗生素宮腔灌注，待糾正子宮內膜炎性狀態(tài)后，再行胚胎移植可改善助孕結局［18］。

2.5 慢性子宮內膜炎 隨著近年來，慢性子宮內膜炎與不孕癥、復發(fā)性流產、RIF的研究逐步深入，許多研究提示慢性子宮內膜炎對妊娠結局有多重不利影響。炎癥因子可能通過影響類固醇激素受體的功能進而影響子宮內膜蛻膜化，誘導內膜細胞產生有毒介質，影響胚胎著床［19］。目前子宮內膜檢出漿細胞是子宮內膜炎診斷的金標準，多數(shù)研究提示，行子宮內膜CD138 標記的漿細胞＞5 個/高倍視野，診斷慢性子宮內膜炎［20］，宮腔鏡檢查的廣泛應用提高了疾病檢出率，宮腔鏡下見子宮內膜草莓樣出血灶、微小息肉、血管增生等，均可作為診斷條件。藥物治療給予口服強力霉素 0.1 g，bid*14；或左氧氟沙星 0.2 g，bid*14，聯(lián)合甲硝唑0.2 g，bid*14；研究顯示抗生素治療慢性子宮內膜炎可明顯提高妊娠率，改善妊娠結局［21］。

2.6 子宮內膜增生 WHO 2014 年修訂版子宮內膜增生分類標準，分為兩類：子宮內膜增生不伴不典型增生（endometrial hyperplasia without atypia，EH）和子宮內膜不典型增生（atypical hyperplasia，AH）。2017 年中國子宮內膜增生診療共識指出，EH 患者如有生育要求，需要積極逆轉子宮內膜增生，盡快助孕。口服孕激素或局部治療為首選，宮內節(jié)育器LNG-IUS其內膜逆轉率可達100%。AH發(fā)展為子宮內膜癌的概率有14%～30%，活檢病理合并子宮內膜癌的比例達19%～45%，如患者仍有強烈生育要求，需充分告知藥物保守治療等獲益以及保留生育力的風險。在選擇藥物保守治療之前，應進行包括盆腔MRI 檢查、宮腔鏡檢查、子宮內膜病理、排除轉移病灶等全面評估。大劑量孕激素治療是藥物治療首選，LNG-IUS 對 AH 的逆轉率約 90%［22］，內膜病理逆轉后（至少1 次內膜活檢陰性），應盡快妊娠，因此類患者易合并排卵障礙、卵巢功能減退等疾病，生育力低下，應積極進行助孕治療。

2.7 先天性子宮畸形 目前普遍的共識和指南是對“有癥狀的”子宮發(fā)育異常進行處理，ESHRE/ESGE 分類按照臨床意義（主要指生殖預后）從輕到重將子宮的發(fā)育異常分為形態(tài)異常子宮（dysmorphic，U1）、縱隔子宮（septate，U2）、雙體子宮（bicor?poreal，U3）、單角子宮（hemi，U4）、發(fā)育不全子宮（aplastic，U5）等。縱隔子宮其妊娠丟失率可達60%，活產率只有6%～28%，而切除縱隔后活產率可達75%。雖然缺乏針對原發(fā)不孕合并縱隔子宮的隨機對照研究，但目前已有證據(jù)支持經宮腔鏡預防性切除子宮縱隔，尤其是在ART之前有利于改善自然和人工助孕結局［23］。

2.8 ER 子宮內膜存在一個短暫的時期允許胚胎植入稱之為“種植窗”（window of implantation，WOI），在此時期子宮內膜對胚胎的接受能力表現(xiàn)為ER。有研究顯示約2/3 的胚胎植入失敗是由于ER 異常所致［24］，關于 ER 和 WOI標志性分子的研究成為臨床研究的熱點［25-26］。近十幾年來，許多學者用基因芯片技術對月經不同時期的子宮內膜組織進行了轉錄組分析，通過尋找WOI 特征表達基因來建立ER 檢測方法。2011 年Díaz-Gimeno 等建立了基于基因芯片技術的 ER 診斷工具——ER 陣列（endometrial receptivity array，ERA），研究發(fā)現(xiàn)包括238 個基因在WOI 期間出現(xiàn)差異表達，通過差異表達基因組成的陣列，進行計算分析，將子宮內膜活檢組織分為增殖性、接受前和接受性狀態(tài)，用于推測患者的子宮內膜狀態(tài)，隨后進行個性化胚胎移植。2018 年一項回顧性研究顯示，整倍體囊胚移植后的RIF 患者，根據(jù)ERA 結果進行個性化胚胎移植，可明顯提高胚胎種植率和臨床妊娠率［27］，也有不同的研究結果提出該技術并未改善IVF-ET 活產率［28］。目前該技術規(guī)范正在不斷完善中［28］，因其顯著的臨床意義，有待進一步推廣臨床應用。

2.9 薄型子宮內膜 臨床上推薦在人絨毛膜促性腺激素（HCG）日或內膜轉化日子宮內膜厚度＜7 mm 時被稱為薄型子宮內膜［29］，病因復雜［30］，包括機械創(chuàng)傷、雌孕激素受體缺乏或功能異常、慢性子宮內膜炎等。薄型子宮內膜的治療方案為綜合性治療，包括藥物治療，如雌孕激素、生長激素；卵泡早期或黃體期進行子宮內膜搔刮，通過激發(fā)炎性反應，調整基因表達提高ER；予粒細胞刺激因子［31］、地塞米松、HCG 等進行宮腔內灌注；盆腔電生理治療，增加子宮內膜血運等。

綜上所述，各類宮腔內異常病變均可能影響妊娠結局，IVF-ET 前需常規(guī)進行宮腔內環(huán)境評估，包括經TVS、HSG、SIS和宮腔鏡檢查等，發(fā)現(xiàn)宮腔內異常病變應積極處理。尤其在RIF 的病例當中，某些異常情況還可能重復出現(xiàn)，或多個病因同時存在，必要時需重復評估。經過多角度全面的評估及處理，改善宮腔內環(huán)境，可明顯提高IVF-ET 的助孕成功率。