經膽道鏡鈥激光治療術后殘留復雜膽道結石25例

張惠東 鄭燁輝

廣州醫科大學附屬中醫醫院外一科 510130

膽道結石在肝膽外科臨床中是常見病多發病，往往造成嚴重并發癥，輕則引起膽道感染、梗阻、狹窄，重則誘發膽管惡性腫瘤（ICC），文獻報道膽管結石與ICC 的發病關系密切，7%～10%的肝內膽管結石患者可發展成ICC［1］，嚴重危害群眾健康，引起臨床高度關注。隨著近幾年內鏡設備的發展及手術技術革新，膽道結石手術的微創化已經成為臨床共識，但有一部分患者肝內外結石部位多而且結石體積大，有的合并膽管狹窄，一次手術往往不能全部處理干凈。廣州醫科大學附屬中醫醫院引入鈥激光設備，發現用于復雜膽道結石碎石效率高，并發癥少。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016 年 1 月至 2019 年12 月廣州醫科大學附屬中醫醫院收治復雜肝內外膽管結石（不含膽囊）患者25 例，結石＞2.5 cm 或結石部位超過2 處，首次手術不能完全清除需要2 次以上碎石取石手術患者作為復雜病例［2］納入本組。其中男性11例，女性14例，年齡（58.0±20.5）歲；結石只位于膽外有15例，其中6例左右二級膽管鑄形結石，只位于肝內有6 例，其余肝內外均有結石；術后放置了膽總管引流有19 例（開放或經腹腔鏡手術留置），放置了肝內膽管引流10 例，肝內外都留置引流管有4 例，其中1 例同時放置左右肝內膽管及膽總管引流。放置肝內膽管引流患者中有3 例經開放手術放置，肝部分切除后擴張膽管內放置引流，7 例經PTC 放置。本研究是經醫學倫理委員會審批通過；研究對象對本研究均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術設備 日本Olympus 纖維膽道鏡，Wolf12°12Fr經皮腎鏡，安徽航天生物HT-HO鈥激光治療儀。

1.3 手術方法 本組患者必須在第1次手術放置膽總管或肝內膽管引流之后6 周以上形成堅固竇道才可以再次行碎石取石手術［3］，均利用原來的造瘺口作為手術通道。術前評價肝功能及凝血功能情況，有無嚴重膽道感染，有無手術禁忌證；術前彩超、CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）等影像學檢查了解殘留結石的位置、數量、大小以及有無合并膽道狹窄。患者取仰臥位，消毒鋪巾，術區覆蓋手術貼膜和腦科保護膜防水，拔除并測量引流管體內長度，1%利多卡因10 ml 引流管口周圍皮膚浸潤麻醉及經瘺口注入竇道內表面麻醉，如竇道狹窄，可用筋膜擴張器擴張到22Fr，留置鞘管深度不超過引流管體內長度，經竇道進入纖維或硬質膽道鏡，邊進邊低壓沖水，檢查膽道，見到結石后將筋膜擴張器推到結石附近，方便下次進膽道鏡，經治療通道在膽道鏡直視下放入石英光纖，光纖占據屏幕不超1/3以免損傷鏡頭，軟鏡使用200 μm 光纖，能量1.0 J，頻率20 Hz，功率低于25 W；硬鏡使用500 μm 光纖，能量1.5 J，頻率25 Hz，功率低于50 W，原則是低能高頻。在指示光指引下對準結石中心進行鈥激光碎石，碎石過程中可根據結石的大小和硬度調整參數，能量逐漸增大直到理想碎石效果，并不斷注水以保證手術野的清晰，碎石后用取石籃取出較大結石，并利用水泵加壓沖洗沖出細小結石。如術中遇到出血影響視野，可用去甲腎上腺素2 mg 加入注射用生理鹽水100 ml，經膽道鏡注入止血，輕度可繼續手術，出血嚴重，終止手術；如結石數量少，取石難度低，可一次性取干凈，如結石分布范圍廣，取石難度大，患者耐受性差，避免注水過多或出血可以暫時結束手術，重新在瘺口放置22Fr 膠管引流，開放引流1 d 后可以閉合引流管或者繼續接引流袋引流，1周后可以再次手術。術后常規留置引流管，3 個月后經T 管造影或B 超、CT檢查，如無結石殘留則拔除［4］。

2 結 果

本組患者經術后影像學檢查全部取出結石，膽道通暢，平均取石次數2.8 次，最多的1 例患者經6 次手術取干凈結石。均未出現出血、感染、膽漏等嚴重并發癥。術后隨訪1年均未見合并膽道狹窄。

3 討 論

黃志強院士提出“解除梗阻、去除病灶、通暢引流”12字膽道結石診治基本原則［5］，但是對于數量多、分布廣、體積大、位于膽管分叉的復雜結石，或者患者急性膽道感染耐受性差，初次手術往往未能完全取干凈結石，根據第三軍醫大學第一附屬醫院肝膽外科的報道，膽道殘余結石率可達到22%［6］。怎樣取干凈殘留結石，肝膽外科經最近20 年以來的發展，出現很多方法及經驗。

利用第1 次手術后放置的“T”管或肝內膽管引流瘺道是個天然的手術通道，采用纖維或硬質膽道鏡經過竇道進行取石，仍然是目前在處理肝內外膽管術后殘余結石最直接且有效的微創方法，創傷小，多次手術易被患者接受，并且有利于控制每次手術時間，避免了出現難以處理的嚴重手術并發癥。對于結石小于1.0 cm 的結石可直接經內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）或套石籃完整取出，但對于結石體積大，位于膽道分叉處，填塞整個膽道，此時只能靠粉碎結石才能取干凈。參考泌尿系結石手術方法，有通過液電、超聲、等離子等碎石，但是局限于機械碎石需使用硬鏡，其他方法不可避免組織熱損傷，均容易損傷膽道管壁造成穿孔膽汁漏或嚴重出血，且碎石效率低下、手術時間長，臨床應用上均有其局限性。鈥激光是以釔鋁石榴石（YAG）為激活媒質、激活離子鈥（Ho）的激光晶體制成的一種新型脈沖固體外科手術激光裝置，特點是波長2.1 Knm，可經光纖傳導，軟硬鏡都可以使用，脈沖式，脈沖持續時間僅為0.125 ms，遠遠小于組織的熱傳導時間（1.000 ms），對人體組織的穿透深度很淺（＜0.5 cm），因此，對比以往的碎石方法，鈥激光具有對周圍組織的熱損傷較小，碎石速度快、效率高的優點［7］。鈥激光缺點在于費用較高，石英光纖易折斷損耗。總結膽道鈥激光碎石適應證：⑴結石嵌頓、鑄型結石無法使用取石網籃；⑵直徑＞1.0 cm 的膽管結石；⑶多發肝內膽管結石位于Ⅱ、Ⅲ級以上膽管內；⑷用其他方法取石失敗［8］。

本組患者均取凈所有術后殘留結石而未出現嚴重并發癥，可以證明用膽道鏡經竇道鈥激光碎石治療復雜殘留結石具有安全有效、快速康復的優點，可以在門診或日間手術室開展手術，縮短住院時間，節省住院費用，獲得滿意療效和社會效益，為膽道結石手術治療提供了新途徑。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。