腹腔鏡在腹股溝疝合并肝硬化患者中的應用進展

皮明潤 姚江波 孫丕絳 李傳寶 牛家增 張磊 張守響 趙學智侯海鵬 崔夕軍

1威海市中心醫院 264400；2威海市文登區張家產鎮衛生院 264407

腹股溝疝為普外科一種常見疾病，腹腔鏡在其手術治療的應用已相當成熟。我國為慢性肝病大國，有超過1 億人次的慢性肝炎病例，隨著疾病的發展，往往發展至肝硬化［1］。相關研究顯示肝硬化患者疝氣的發生率高達20%，在大量腹水的情況下，這一比例可能增加至40%［2］。雖然目前肝硬化合并腹股溝疝的具體患病率尚不明確，但因腹內壓的增高及腹壁變薄弱，與普通人群相比，肝硬化患者其腹股溝疝的發生率更高［3］，并且隨著近年肝硬化患者的總體預后較前有了顯著改善，肝硬化合并腹股溝疝的患者數量也有所增加［4］。此類患者往往病情復雜，對于手術耐受性較差，術后并發癥多，嚴重者還可誘發肝性腦病及肝功能衰竭，甚至危及生命，使之成為外科醫師顧忌的難題，而常常不愿對此類患者進行手術，導致疾病進一步惡化。本文通過對相關文獻復習，以期提高此類患者的腹腔鏡手術治療率。

1 腹股溝疝合并肝硬化患者的手術必要性

肝硬化患者腹腔內壓力增大，在門靜脈進行性高壓、腹水持續形成等原因作用下，使得腹股溝疝患者原本缺損的腹壁變得更加松弛、薄弱，讓患者的疝氣癥狀愈加嚴重［5］，而保守治療效果差，因此，只有通過手術修補才能徹底治愈。

腹股溝疝對患者的身心健康和生活質量都有很大的負面影響，有關生存質量評價的報道中表明，患者往往對自己生活質量的感知要比單純延長壽命更有意義［6］。對接受手術的此類患者中，在身體機能、總體健康評價、疼痛感、心理情感、社會功能等方面均有著明顯改善［6］。因此手術治療可以明顯提高患者生活質量。

肝硬化患者行肝外急診手術時，Child-Pugh 分級中，A級病死率為7.1%，B 級為23.0%和C 級為84.0%［3］。其中腹股溝疝患者，與擇期疝修補相比，急癥手術時肝硬化患者的病死率增加了7 倍以上，而在充分術前準備的基礎上，肝硬化患者和非肝硬化患者圍手術期病死率無差異［2，7］。同時相關文獻報道，肝硬化疝氣患者行急癥疝修補的概率是非肝硬化者的近兩倍［2］。所以對于肝硬化腹水患者來說行早期疝修補術可以避免因嵌頓等原因而行急診手術所帶來的高風險。

2 腹股溝疝合并肝硬化患者的手術安全性

Juo Y 等［7］研究顯示給腹股溝疝合并肝硬化患者手術，無論是開放還是腹腔鏡手術，總病死率都較低。肝硬化條件不會增加疝氣復發率或術后對側腹股溝疝的發生率，無論Child-Pugh 級別如何。另有相關報道示：肝硬化患者的腹股溝疝修補術均不會導致更高的術后并發癥發生率［4，8-9］。這些研究表明，患有肝硬化的腹股溝疝患者可能比以前我們設想的更能耐受手術［10］。而做到手術安全，需掌握好手術時機及做好圍手術期管理。

對于腹股溝疝合并肝硬化患者的手術適應證選擇，應高度重視Child-Pugh分級及MELD模型［11］。若Child B級中MELD 評分如＞10 分，或Child C 級，因手術病死率高，除需急診手術外，應經積極內科治療，待患者一般情況好轉后，再行手術治療。對于Child 分級屬于A 級及B 級患者中MELD 評分＜10 分者，肝硬化不會帶來更高的手術風險，可以安全行手術治療。

在嚴格把握手術適應證之外，重視圍手術期處理成為了治療成功的關鍵。其中對于腹水的管理尤為重要，也是最主要的難題，頑固性腹水會對腹股溝疝發病率及術后復發率產生負面影響，而在有少量腹水和無腹水的肝硬化患者之間，復發率差異無統計學意義［4］。對腹水患者應進行充分的準備以控制腹水，除了利尿、控制腹腔積液量等常規辦法外［12］，賈忠等［13］在圍手術期利用腹膜透析管腹腔置管控制腹水，取得滿意的療效。另圍手術期加強營養支持、注意凝血功能和血小板情況、積極保肝、抗感染治療，同時繼續抗病毒處理［14-15］，并對其他導致腹內壓增高病因如便秘、排尿困難也應積極糾正，也是為手術安全進行的充分保證［3］。

目前臨床上常用的補片，無論為聚酯、聚丙烯、膨化聚四氟乙烯或生物補片的研究，均沒有發現對肝硬化患者術后存在更高感染并發癥的證據［5］，但具體補片的選擇目前尚無定論［5，16-17］。

3 腹腔鏡與傳統開放手術在肝硬化合并腹股溝疝手術中的對比

自從腹腔鏡腹股溝疝修補術問世以來，該技術已被迅速采用。但是，目前比較肝硬化患者腹腔鏡與開放性腹股溝疝的修復效果的文獻較少，比較腹腔鏡和開腹手術治療肝硬化的大多數證據來自膽囊切除術的研究。盡管由于手術時間、內臟損傷發生率和氣腹引起心肺生理變化可能會增加麻醉失代償的風險等方面存在爭議［5］，但隨著手術技巧和技術的發展，腹腔鏡正成為腹股溝疝修補術的一種廣泛采用的方法［5，10，18］。

Cobb WS 等［18］報告說腹腔鏡手術對輕-中度肝硬化患者是安全的，腹腔鏡方法可術中探查到各類腹股溝區疝的病變，如術中發現合并閉孔疝等隱匿疝的情況，并可同時探查對側腹股溝區的病變。而相關文獻報道，肝硬化患者較一般人群雙側腹股溝疝發生率更高［19］，所以腹腔鏡手術更利于此類患者的手術治療。

相比開放手術，腹腔鏡手術具有較少的短期并發癥，手術部位感染的發生率也較低。回顧性研究顯示，行腹腔鏡手術患者再手術、傷口破裂、輸血率、再入院率均較低，且軀體疼痛輕、住院時間短、疝復發率低［7，20］。另外，患者手術切口瘢痕小、寬度窄，在一定程度上增加了患者的自信心，更有利于患者恢復。

無張力疝修補術是治療肝硬化患者腹外疝的最佳手術方法，國內外均已有成功應用補片修補術治療肝硬化合并疝氣的成功經驗，但具體腹腔鏡下首選完全腹膜外（TEP）或經腹腹膜前入路（TAPP）尚無定論。TEP雖手術操作難度及腹膜外血腫形成概率較高，但此術式不進入腹腔，無須切開和縫合腹膜，僅在腹膜前間隙操作，可以減少組織損傷可能，尤其針對腹水患者，可避免腹水滲入腹膜外［21］，所以對于手術經驗豐富者首選TEP術式。

另外，針對肝硬化患者腹股溝疝復發再次手術方式選擇上，相關文獻報道開放及腹腔鏡手術優劣也暫無定論［22-23］，歐洲疝學會2009 年的相關治療指南中提出前次手術為開放術式的，建議復發時行腹腔鏡修補，前次手術為腹腔鏡手術的，建議復發時行開放修補術。這樣可以盡量減少前次手術術后瘢痕對再次手術時的影響［24］。

綜上所述，腹股溝疝合并肝硬化患者在充分術前準備條件下，腹腔鏡疝修補術可以安全進行。