我國提升基本醫療保險統籌層次的回顧與思考

何麗，郭玉琳，謝慧玲

新疆醫科大學公共衛生學院，新疆 烏魯木齊 830011

隨著我國醫療保障制度改革不斷深化，積極穩妥提高基金統籌層次，實現醫保制度更加公平更可持續發展越來越受到相關研究領域的重視和廣泛關注。本文就我國基本醫療保險發展現狀、提升基本醫療保險統籌層次的文獻研究以及所得啟示作一簡述。

1 醫療保險統籌層次的定義

統籌，即為通盤籌劃。在我國，統籌一詞最早應用于社會保障領域是在上世紀70年代，成立的社保基金統籌辦公室這一機構名稱，最初指勞動保險制度基金的統籌管理，隨后逐步延伸至不同種類的社會保險項目基金的管理、征繳以及使用之中[1]；在國際上，與之對應的英文術語主要為Pooling，即基金風險池的相關含義[2]。

醫療保險統籌層次，即醫療保險基金統一籌劃的層級和覆蓋人群的規模，是民生保障社會化水平的標志，也預示著市場經濟的發育程度[3]。通常以各國相應的行政管理層級為參照[4]，對應于我國不同的行政區劃層級，醫療保險包含國家級、省級、市級以及縣級等統籌層次；也有根據覆蓋對象的統籌，如對城鎮職工、城鎮居民、農民等相應的醫療保險制度的統籌層次[5]。其實質是隨著社會的發展進步逐漸提升籌資水平以及統籌層次，將保障水平差距進一步縮小，最終確保制度框架的統一[6]。

2 我國基本醫療保險統籌層次的進程與現狀

自1978年改革開放以來，我國對醫療保障制度的改革探索一直從未松懈[7]。在醫療保險制度創建之初，國家就對基本醫療保險統籌進行了相應的規定，明確在原則上以地市級或縣級以上行政區域為統籌單位，并且在基本醫療保險制度建設的進程中持續、穩步提升統籌層次。2009年，中央政府大力推進醫療改革進程，要求全面推進地市級統籌；2010年，我國頒布《社會保險法》明確了國家分階段落實省級基本醫療保險基金統籌的方針；2016年，國務院相關文件明確指出“加快提高基金統籌層次”“全面鞏固市級統籌，推動有條件的省份實行省級統籌”，確定了到2020年逐步實現醫保省級統籌的目標[8]；2020年，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》出臺，進一步提出要鞏固提高統籌層次，按照相應標準做實基本醫療保險市地級統籌，探索推進省級統籌。

經過幾十年發展，目前我國大部分地區職工醫保和居民醫保已初步完成地市級統籌進程，有的地區進行了省級統籌探索，如寧夏、青海、海南等，有的已實現基本醫保省級統籌，如上海、北京以及天津等地區[9]。在實踐過程中，區域及城鄉經濟社會發展程度、人民醫療消費水平和醫療資源分配情況等眾多因素，都在一定程度上影響著地區基本醫療保險統籌層次的提升進程[10]，由此導致各地采取的方式有其自身的特點，目前有近一半的地市級統籌區域使用調劑金模式，部分使用統收統支模式[11]。

3 我國提升基本醫療保險統籌層次的研究簡析

近年來，我國不斷深化醫療保障制度改革，積極穩妥提高基金統籌層次，確保醫保制度健康發展。在理論研究領域，相關研究者越來越重視對醫保統籌層次的研究，為實現醫保制度更加公平更可持續發展提供了大量理論支持。通過文獻查閱和疏理，醫保統籌層次研究在提升基本醫療保險統籌層次的必要性(即低水平統籌層次的弊端和高層次統籌的優勢)、模式和難點三個方面文獻數量較多，對以往研究成果進行回顧和思考，有利于進一步了解我國基本醫療保險統籌層次的提升過程和挑戰，不斷總結經驗，以期為相關研究提供一定理論參考，指導未來實踐。

3.1 提升基本醫療保險統籌層次必要性的研究

許多從事社會保障制度研究的學者主張擴大醫療保險的范圍，提高醫療保險的管理水平，在資金調劑和安全風險防范方面，基本形成了省級統籌乃至國家級統籌比市、縣級統籌具有明顯優勢的共識，這是經濟社會制度改革和發展的必要階段[12]。提升醫保統籌層次符合醫保發展方向，目的在于實現更加安全、更加公平和更大范圍地發揮醫保互助共濟、共擔風險，以降低人們的疾病經濟負擔。相對于地市級統籌而言，省級統籌更加符合健康風險保障的大數法則，也是優化資源配置、促進醫保制度公平和可持續發展的內在要求。研究認為，基金池范圍的大小與管理的集散程度高度影響醫療保險的運行效果[13]，根據國家“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則，勢必導致基金收入少、支出多，如不提高統籌層次，小而散的資金籌集、使用和管理模式易導致偏遠及貧困地區醫保基金入不敷出，存在極大安全隱患，繼而引發地方籌資積極性不高，拉大地區間受益差距，不利于醫保可持續發展[14]。從本質上看，醫療保障屬于公共產品的一種，主要是借助國家行政力量全面提升其統籌層級、完善服務渠道、增強客戶滿意度，以便于彰顯公平以及提高效率[15]。

3.2 提升基本醫療保險統籌層次模式的研究

縱觀世界范圍內擁有社會保障制度的國家，普遍采用中央統籌和專戶管理運作策略[9,14]，實行統收統支和涵蓋風險管理與評估的統收統支的基金統籌模式[2]。目前，我國統籌模式多為風險調劑金模式和統收統支模式[16]。省級統籌區域如上海、天津等采用統收統支到重慶主要采用的為缺口分擔以及超收節支留存，寧夏通過創建省級調劑金，由此來落實市級分級管理工作；市級統籌地區如廣東、河北等采取統收統支，河南、浙江、湖南和江蘇等進行市級調劑金模式分級管理，福建采用的是垂直管理等；縣級統籌區域如海南，其創建了省級調劑金模式[9,16]。通過對兩種模式進行利弊分析了解到，風險調劑金模式能夠較大限度保留屬地化管理，但在一定程度上阻礙了醫療保險資金在區域間的流動；統收統支模式雖有利于基金在地市級層面的直接積累，然而在基金管理方面存在較大的道德風險隱患弊端[3]。通過對世界上第一個建立社會醫療保險制度的國家德國，進行醫保制度研究，結合本國實際對其進行補充完善，相應提出考慮疾病風險的調劑金模式的省級統籌以及基于風險調整的資金分配機制+統收統支模式的省級統籌模式[17]，具有一定參考借鑒意義。

3.3 提升基本醫療保險統籌層次難點的研究

通過提高醫保基金的統籌層次來提高基金的抗風險能力是醫保制度改革的必經之路，但在提升統籌層次過程中，應考慮政策、籌資和支出三個層面，涉及政策發布單位、基金匯集和支出單位[18]，它們在不同程度上影響著醫保統籌層次的提升。制度方面，我國現行政府分級管理和財政分灶吃飯的體制，使得部分地區存在較為嚴重的制度壁壘，并且這樣的體制現狀在短期內不會有較大改變，地區間制度的不統一加大了統籌層次提升的難度[19]。有研究指出提高醫保統籌層次，省級財政部門面臨承擔全部的財政兜底責任，降低下層經辦者的監管積極性，以及因地區差異導致繳費標準和待遇水平不同，實施統一的政策易造成責任推諉和窮幫富問題[20]。基金方面，一些農村地區整合之后提升了相關待遇，然而針對籌資來說，很難明顯提升其財政補貼收入或個人繳費收入，這將直接增加基金支出壓力；另一方面，如果強行整合的同時貿然提升統籌層次，則會出現大鍋飯問題，最終給基本醫保基金帶來可預見性的安全隱患風險[21]。管理方面，由于初級醫保管理機構是基金征繳、利用和結算監督的最直接經辦者，對基金收支平衡監管起著重要作用，當提高統籌層次時，初級醫保管理機構開展醫療服務行為監督和約束的權限以及積極性大大降低。要實現一個統籌地區的基金收支平衡，通過提升工作人員專業素養、提升管理水平、激發管理動力等方式更易實現，盲目依靠提高統籌層次而忽略了主觀因素的易操作性，反而不利于地區醫保自我反省和良性發展[20]。

4 我國提升基本醫療保險統籌層次的研究啟示

4.1 突破行政區劃，創新推動地區制度整合

面對各地區間的制度不統一現象，一味追求制度一致既不現實也不合理，突破按照行政層級和行政區劃整合醫保和提高統籌層次的傳統思維定式[18]，進行制度創新顯得尤為重要。為克服統籌提升后基層經辦機構監管行為中的道德風險問題，可結合地區實際，省級相關部門向下級部門直接下達考核的目標任務，將相關工作如地區征繳的擴面、基金的收支預算管理等做到量化考核，進一步強化低層次醫保管理機構的管理責任[3]。通過地區的相關經驗了解到，為推進更高水平的醫保統籌層次，對于已經具備成熟條件的地區應進行鼓勵，但不建議設置統一的時間表[19]。在實施階段，將各分統籌區之前累計結余的基金留下并讓其進行支配，在實現總體規劃目標之后，讓各分統籌區均承擔相應的財政擔保責任，進而降低其道德風險行為[21]。

4.2 完善基金管理制度，優化籌資結構

提升醫保統籌層次目的在于擴大風險共濟范圍，更好地發揮醫保基金對欠發達地區和困難群體收入再分配的作用，但如果籌資和待遇政策設計不完善，可能導致“逆向再分配”和加大基金支出風險[4]，不利于醫保基金的持續穩定。在醫保改革發展過程中，盡管個人繳費和財政補貼逐年增加，籌資水平逐年提高，但醫療費用上漲速度迅猛，建立可承受的籌資機制和科學的基金管理機制是保障醫保可持續發展的重點，這要求政府應完善精算管理制度、基金財務制度、會計制度和預決算制度，制定合理的籌資標準。各統籌地區在調整醫保財政補助和個人繳費標準時，應充分考慮當地經濟發展水平、居民健康水平、醫療費用等因素，甚至包括潛在的道德風險與逆向選擇因素，合理穩步提升籌資水平，逐步優化籌資結構，推動籌資可持續發展[3]。

4.3 加強醫保隊伍建設，提升基金監管水平

為參保人員提供統一、高效的保障服務是提高醫保統籌層次的最終目的之一[6]。更加注重醫保隊伍建設成為了適應醫保統籌層次提升的新要求[20]，其中不僅包括醫保服務人員，還包括一些社會化的醫保公共服務和社會管理體系。對于醫保服務人員，應重視業務培訓和進修，提升醫保隊伍整體專業素養，提高其待遇水平，激發管理熱情。在社會化建設中發揮“互聯網+”的功能，推動信息化建設，逐步實現各部門的信息共享和互聯互通，為強化醫保基金風險防控和運行監測提供有力支撐。

利益沖突無