聯合病房和聯合門診助力實現雙向轉診

王琪

廣東省吳川市醫共體總醫院 524568

1 實踐案例概況

1.1 實施背景 廣東省吳川市的鄉鎮衛生院以前普遍存在人才缺乏、醫療設備落后、老百姓對其醫療質量也不信任的問題。群眾無論大病小病都往市人民醫院跑，甚至還有些跑到湛江市的三甲醫院。鄉鎮衛生院沒有人來看病，業務收入低，好醫生也就難以留住，慢慢地陷入惡性循環，群眾“看病難、看病貴”的問題相當嚴重。

1.2 案例簡介 作為國家醫共體試點縣，吳川市在試點建設中，牽頭醫院吳川市人民醫院以大山江分院為試點，探索了一條以聯合病房和聯合門診促進雙向轉診落實的緊密型醫共體改革之路。努力建立雙向轉診通道和轉診平臺，逐步形成以人為本的閉環服務鏈，著力推動縣級醫院下沉資源，不斷提升基層分院的醫療服務水平，逐步形成縣域內分級診療格局，為人民群眾提供順暢轉診、上下貫通的連續醫療服務，群眾“看病難、看病貴”的問題逐步得到解決［1］。

2 實踐案例具體做法

2.1 案例詳情及具體做法

2.1.1 試點先行，探索基層醫改之路 2020 年7 月，吳川市人民醫院在大山江分院新成立腎病內科、血液透析中心。患者的就醫環境明亮、寬敞、舒適，還配有先進的空調系統和室內空氣凈化裝置。透析治療單元從以前的22 床擴展至43 床，尿毒癥透析患者不再“一床難求”。血透中心引進了國際先進的血液透析濾過機和雙級反滲透水處理系統，保障了透析用水的純凈，透析質量與救治重癥血液透析患者的能力都大大提升。2020 年9 月，吳川市市人民醫院在大山江分院設立綜合科聯合病房和聯合門診，派出高水平的醫生組成醫療團隊（其中2 名副主任醫師、2 名醫師和1 名兼職護士長）進駐主持日常診療，1 名副主任醫師任綜合病區主任，負責門診和病房管理，兼職護士長負責病區管理，1名副主任醫師和2名醫師參與病區值班和門診坐診［2］。開展醫療服務和技術指導，規范診療常規，指導開展農村常見病、多發病防治、發展適宜技術，提高診療水平和服務質量，確保醫療安全。綜合科共設有37張病床，其中6張專門接收吳川市市人民醫院進入康復期治療的住院下轉患者。醫療團隊承擔聯合查房和診療工作，確保了聯合病房的正常運轉。

2.1.2 完善“三項保障”，夯實建設基礎 一是組織保障。成立以醫共體總醫院院長為組長、分管醫療業務的副院長為成員，17 個鄉鎮分院共同參與的聯合門診和聯合病房運行領導小組，建立總院主導、分院協作、全市醫療系統共同參與的工作機制。同時，成立雙向轉診管理中心，統籌醫共體內患者上下轉診閉環服務的具體協調事務。醫共體雙向轉診管理中心設置在慢性疾病管理中心，負責雙向轉診日常工作和管理雙向轉診信息平臺，負責對接各分院上轉患者的入院各項安排跟蹤、符合下轉患者的轉院與隨訪。11 個慢性疾病重點科室的科主任擔任本科室雙向轉診專員，每個分院指定1名醫療組組長作為雙向轉診聯絡員。

二是制度保障。醫共體總醫院制訂了《聯合門診和聯合病房實施方案》等一系列文件，提供政策保障。吳川市市人民醫院與鄉鎮分院通過簽訂雙向轉診協議，明確雙方的權利和義務。吳川市市人民醫院把符合下轉指征的患者下轉到鄉鎮分院聯合病房，并提供患者住院治療情況及后續治療康復、護理方案，確保下轉患者在聯合病房能享受縣級醫院同質化的醫療衛生服務。既可以滿足患者康復治療的需要，也能解決醫院病床緊張的問題，同時進一步推進縣域醫共體建設，緩解群眾看病難的問題。同時建立突發病情緊急轉診機制，及時將病情出現變化的康復期患者上轉到縣級醫院。建立急救、急用藥品配供機制，滿足下轉患者的用藥需求。

三是效益保障。聯合病房和聯合門診的全部收入都歸分院所有，吳川市人民醫院不收取任何費用。分院的業務收入（扣除藥費后）上繳財政，財政全額返還分院使用。總院派出高級衛技人員到分院排班坐診，制訂了績效補助方案，保底績效參照吳川市人民醫院原科室發放，所需費用由吳川市人民醫院負責，確保他們的收入不會比在吳川市人民醫院工作時少。如果努力工作的話，收入肯定比原來在吳川市人民醫院工作時多。

2.1.3 加強“三項監管”，保證醫療服務質量 總院優先保障基層用人需求，不斷加大基層醫務人員培訓力度和家庭醫生簽約服務，提高醫護人員的業務水平。聯合病房和聯合門診納入總醫院質量考核體系，配合醫療質量管理委員會各質量控制的監督、檢查；接受總醫院相關職能部門的監管。一是督導檢查十八項醫療質量安全核心制度落實。工作領導小組負責日常監督和考核工作。將聯合門診和聯合病房建設情況納入縣域醫共體醫療質量同質化目標管理責任績效考核指標，制定科學的績效考核和收入分配機制，調動醫務人員積極性。持續加強對門診服務質量環節、住院服務質量環節、出院后服務質量環節的管理、醫療質量核心制度的落實，以滿足患者對各種服務的需求，不斷完善服務項目及服務質量。二是對照分院能夠收治的病種目錄，實施臨床路徑管理的病種數目，已經建立適宜聯合病房的標準化臨床路徑。嚴格執行診療和操作規范，做到合理用藥、合理檢查、合理收費。三是加強對門診和住院服務質量環節、出院后服務質量環節的管理，以滿足患者對各種服務的需求。使基層群眾在家門口就能享受到總院專家的技術服務，切實做到讓基層接得住，讓群眾愿意留在基層就診。

2.1.4 結合慢性疾病管理“三項措施”，促進雙向轉診落實 一是結合聯合例會，建立架構。總院慢性疾病管理中心定期與各分院召開慢性疾病管理聯合例會，分析整改現存問題、推動質量控制、協調醫院內外相關部門，促進雙向轉診工作落實。慢性疾病管理中心組織慢性疾病管理工作者的線上線下培訓會議28 場。指導大山江街道、長岐鎮、振文鎮等分院成立“慢性疾病管理站”，搭建慢性疾病管理組織架構。二是結合信息系統，互聯互通。全市慢性疾病管理信息化系統目前已經建設完成，鄉鎮分院與吳川市市人民醫院共用信息化系統，鄉鎮分院可以從公共衛生系統導入數據到康賽慢性疾病管理平臺。三是結合慢性疾病篩查，建立數據庫。總院和各分院加強慢性疾病高風險人群（血壓、血糖、血脂偏高與吸煙、酗酒、肥胖、超重等）檢出與管理，開展機會性篩查工作。醫共體總院與阿斯利康公司聯合到全市各鄉鎮舉行吳川市“城、鄉、村”三位一體慢性疾病防控之“四病四癌篩查”義診活動。利用“世界狼瘡日”“世界無煙日”等開展宣傳活動，不斷將目標人群納入管理系統［3］。吳川市市人民醫院慢性疾病管理系統納入康賽慢性疾病管理系統的數據已經達到93 500多人。

2.1.5 實行醫共體“三項共享”，實現醫療能力的輻射及延伸 一是人才共享。通過專科共建、臨床帶教、業務指導、遠程診療、教學查房、人員流動、科研和項目協作等方式，利用總醫院的牽頭作用，將優質醫療資源和管理理念下沉到醫共體各個成員醫療機構。今年上半年總院下派了450人次到鎮級分院。此外，總院作為湛江市助理全科醫生培訓基地，目前共為基層衛生院培訓了265 名全科醫生，讓基層醫療技術更加規范。同時，根據實際工作需要，以醫共體總院名義發出通知，分別從振文分院、大山江分院、樟鋪分院、塘綴分院各借調多名醫生到吳川市人民醫院工作。今年6 月份吳川市發生新冠疫情，這些醫生積極到隔離點參加抗疫工作，發揮了比較重要的作用。人才的合理流動，為聯合門診和聯合病房的流暢運作打下堅實基礎。二是設備共享。總院今年利用省財政的醫共體專項經費，為鎮（街）分院增補了多種醫療器械和病床，保證了聯合門診和聯合病房的醫療質量。三是數據共享。總院建立遠程心電診斷中心、醫療影像中心和檢驗中心，運用“大數據”和分院實現數據共享、檢驗結果互認，打通與鎮、村衛生機構的“信息孤島”和“業務壁壘”，形成村、鎮、縣三級立體信息圈，進一步推進分級診療、雙向轉診、優化資源配置。

2.2 實施效果 2020 年大山江分院門診5 057 人次、出院212 人次，業務收入約430 萬元，同比增長360%，實現了井噴式發展。成立聯合病房和聯合門診前的2020 年上半年大山江分院綜合科住院人次4 人、收入8 454 元、床位使用率0.60%；成立大半年后，2021 年上半年住院人次244 人，收入980 585 元、床位使用率24.95%，分別增長了61 倍、116 倍、40 倍，實現了質的飛躍。2020 年吳川市二級公立醫療機構接收下級醫療機構患者859 人次，向下級醫療機構轉診患者2 562 人次，分別比2019 年增長28%和27%。2020年縣域內基層門診占比41.6%，縣域內基層住院占比28.8%，縣域內住院率82.9%［4］。如今，大山江分院改革成功的經驗正復制到更多的鄉鎮衛生院。吳川市市人民醫院與振文鎮衛生院共建運營，在振文鎮衛生院新院區設立腫瘤科及綜合兒科，支持振文鎮衛生院組建婦產科、綜合外科病區［5］。

2.3 問題與不足 由于經費和人才不足，聯合病房聯合門診制度暫時未能在全市17間鄉鎮分院全面鋪開［6］。

3 實踐案例創新點及推廣價值說明

3.1 創新點 吳川市醫共體建設改革試點工作中充分發揮了資源共享的優勢，牽頭醫院與鄉鎮分院實施聯合門診和聯合病房創新制度，實現了醫療業務的輻射及延伸［7］。

3.2 推廣價值 牽頭醫院按照“支持基層、錯位發展、效益雙贏、惠及百姓”的原則，初步實現了醫共體內部的不同層級醫療機構之間優質資源最大化共享，同時不斷提高鄉鎮衛生院服務能力，讓廣大群眾在家門口就能享受上級專家日常診療和保健服務，極大方便了農村群眾的就醫，初步實現了“小病不出鎮”“大病不出縣”的醫共體建設目標［8-9］。