后疫情時代整合型健康服務體系建設思考

馬迪，李鵬，張東獻

海南醫學院，海南 海口 571199

2009年新一輪醫改以來，我國衛生健康服務體系建設快速發展，搭建起了覆蓋城鄉居民基本醫療衛生服務的基本框架(其中包括公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障和藥品保障體系)[1]，改革步伐堅定，扎實推進，四大體系運轉有序，成效顯著。但在運行過程中也逐漸暴露出一些不足，體系分割，協同乏力，服務碎片化，供給效率不高等問題突出。這與健康中國建設和居民日益增長的健康需求不相適應，急需進一步深化體制機制改革，構建新型衛生健康服務體系[2]。2016年,《“健康中國2030”規劃綱要》提出要完善醫療衛生服務體系，全面建成體系完整、分工明確、功能互補、密切協作、運行高效的整合型醫療衛生服務體系[3]。2020年2月14日，習近平總書記在中央全面深化改革委員會第十二次會議上明確提出要“推動公共衛生服務與醫療服務高效協同、無縫銜接，健全防治結合、聯防聯控、群防群治工作機制”[4]。因此，構建整合型醫療衛生服務體系成為解決問題的關鍵,是公衛與醫療、醫保協同的最佳途徑和實現形式。

1 國內外整合型健康服務體系研究現狀與動態分析

1.1 國外整合式健康服務體系發展現狀

美國基于價值醫療與責任醫療導向，用結盟的形式把醫院、醫療小組、其他服務提供者整合在一起[5]，利用籌資改革等路徑，并不斷探索構建了患者中心的醫療之家、責任型保健組織等，從而推動醫療服務發展。英國通過區域體系重構，在高素質的全科醫生基礎上，推動基層衛生服務發展，提升健康服務體系的運行效率。加拿大各省通過醫院、長期護理機構、社區護理服務中心、康復、社區衛生服務機構、社區健康中心整合，推動各級醫療服務機構的對接與整合[6]，實現病人優先、健康公平。日本當前的整合型健康服務體系具有雙向性和兼顧普遍性及特異性的特點，政府通過對原有的護理保險制度和醫療保險制度進行改革，構建以社區為基礎的整合型服務體系[7]。

1.2 以人為本整合型衛生服務(People Centered Integrated Care，PCIC)模式的提出及推廣應用[8]

PCIC理念是WHO關于全球衛生服務體系改革與發展的重要指導思想[9]。這一新模式的基礎是加強基層衛生體系，為居民提供預防、診療、康復一體化的服務[10]。世界上一些國家對此進行了實踐探索。古巴建立以基層預防為主的家庭醫生服務，小病在社區治療，大病進醫院，實現了低成本高效率[11]。以色列建立以初級衛生保健引領的整合型體系。初級衛生保健由四個主要的健康維護組織支持，健康維護組織提供院后連續性服務以及居家服務，為從醫院出院回到社區或家庭的人提供幫助服務[12]。2016年7月，世界銀行、世界衛生組織和中國財政部、國家衛生計生委、人力資源和社會保障部聯合發布了《深化中國醫藥衛生體制改革，建設基于價值的優質服務提供體系》的研究報告，報告建議中國改革其衛生服務模式，采用PCIC模式[12]。隨后我國積極響應世界衛生組織提出的這項全球戰略，改革完善健康服務體系，部分學者也開展相關研究工作。2019年5月國家衛健委體改司啟動了征集該項目研究意向。

1.3 國內學者提出了一些健康整合策略，一些地區在醫療體制改革和整合服務方面進行有益的實踐探索

張亮等學者基于健康體系的理論構想及整合的內涵，提出了包括組織協調、信息銜接、服務聯合、制度保障等多個方面健康整合[13]。唐文熙等學者還提出健康整合的現實策略需要控制或改變籌資、學科、人力、支付、管理、信息、聯結和文化等八個領域[14]。楊堅等學者提出對健康和社會保健相關部門職能進行整合，對中央和地方的責權利進行合理劃分，從而落實健康服務整合供給[15]。在實踐探索方面，自2009年新醫改以來，國家先后出臺40多項政策措施推進醫改工作，全國各地也在積極的實踐探索，涌現出像福建三明模式[16]、安徽天長模式[17]、深圳羅湖模式[18]、山西集團化改革[19]等地區典型，為下一步整合服務體系的構建奠定了基礎。

2 后疫情時代整合型健康服務體系建設思考

國內外專家學者和一些地區整合服務方面做出了積極探索和實踐，主要集中在醫療服務方面的整合，著力將醫療、醫保、醫藥三大體系加強協同，形成了三醫聯動改革模式，取得較好效果。但公共衛生服務體系沒有很好地同步發展，協同共振，造成醫、防之間長期分離，影響健康服務效果。為此，本文擬基于健康整合、健康治理和協同治理理論，圍繞“體制重構、機制協同，資源整合、制度保障”等策略，通過組織整合、服務整合、機制創新、制度創新組建健康聯合體(簡稱健聯體)、健康保障局(簡稱健保局)、健康大數據互聯網(簡稱健聯網)，構建一體化整合型的健康服務新體系，實現城鄉一體化、服務一體化、保障一體化、信息一體化、監管一體化，以提供系統、連續、全方位、全周期的健康服務。

2.1 構建整合型健康服務的體制

一是在整合健康、健康治理及協同治理理論的指導下，結合新形勢下對健康服務的需求，按照目標一致性、資源共享性、主體多元性、系統關聯性的要求，圍繞以人為本、以健康為中心，為全人群全生命周期提供優質高效服務的目標，深入研究整合型健康服務體制的內涵和包括組織、服務、資金、信息等的構成要素。二是基于現有公共衛生、醫療、醫保和藥品保障四大體系，結合前期公立醫院改革探索出的醫聯體和分級診療制度等，對現有醫療、公共衛生、醫療和藥品保障四大體系，通過體系內縱向整合和體系間橫向整合，搭建整合型服務平臺。充分運用現有公立醫院改革的成果，探索將分級診療制度拓展為分級健康維護制度；在構建的區域醫聯體或醫共體基礎上，探索整合加入公共衛生服務，組成健聯體；探索將公共衛生資金和醫療保障、醫療救助等健康服務資金進行整合，組成健保局；探索將區域內公共衛生、醫療服務、醫療保障等健康服務相關的信息系統進行整合，組成健聯網，以期構建新體制。

2.2 構建整合型健康服務的協同機制

一是在體制重構搭建起協同平臺后，圍繞提供安全、有效、方便、價廉的健康服務目標，研究健康服務四大體系之間的協同機制，進一步明確協同機制的內涵要求和重點圍繞管理、服務、運行、人才、資金、信息等的構成要素。同時，結合前期醫改取得的三醫聯動等成果，研究建立協同機制的策略和實現形式。二是通過體系內縱向協同和體系間橫向協同，以及衛生系統與其他系統的內外協同，建立起整合服務的協同機制。當前，公立醫院改革中三醫聯動是一項重要的協同機制，對改善醫療服務質量發揮了重要作用。在健聯體之下將公共衛生與三醫聯動結合形成四體聯動機制。探索政府戰略性購買全流程服務的支付機制和基于健康結果導向的區域健康績效評價機制。另外，在投入機制、人事分配機制、價格形成機制、監管機制等方面進行有機協同，構建整合型健康服務的一系列協同機制。

2.3 構建整合型健康服務制度保障

為保障整合型健康服務體制、機制的高效運行，建立一系列配套政策保障措施。主要包括政府宏觀政策保障、投入保障、監管制度、運轉制度、考核制度，以及四大體系內部管理制度，體系間協調保障制度等。制度保障是構建整合型服務的重要內容。引入健康治理理論，針對全人群、全方位、全生命周期的健康服務具有普遍性、重要性、復雜性、長期性、連續性等特點，以及衛生系統內部結構復雜，外部關聯廣泛，需要采用綜合治理策略來解決整合與協同問題。引入新公共管理理論，解決政府與市場、外部競爭、管理方式等問題。通過以制度創新為引領，豐富和完善現代醫院管理制度、分級診療制度、醫療保障制度、藥品保障制度、綜合監管制度、薪酬制度等，為整合型服務體系的構建與協同運行提供可靠保障。

3 結語

此次疫情慘痛的教訓提示我們建立醫防融合、協調高效的綜合防治服務體系至關重要。突發公共衛生事件涉及疾病預防、預警、應急響應、應急救治等多個環節，其中加強疾病預防控制體系和醫療救治體系建設是最基本、最核心的內容。整合型醫療服務體系就是把公共衛生服務融合到各級醫療機構之中，搭建起基于健康服務的綜合協同平臺，可以有效將公共衛生與醫療服務兩大體系內外、上下有機結合，實現疾病預防控制能力和醫療救治能力的雙提升，從而提高應對突發公共事件和衛生應急管理的能力。

利益沖突無