非精神科護(hù)士心理護(hù)理培訓(xùn)需求的質(zhì)性研究

王秋晨，閆 妍，葉旭春

（海軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200433）

隨著生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及“以患者為中心”責(zé)任制整體護(hù)理模式的深入推廣，以非精神科護(hù)士（以下簡稱“護(hù)士”）為主導(dǎo)的心理護(hù)理成為臨床護(hù)理工作中重要組成部分[1］。 2017年1月，國家衛(wèi)生計(jì)生委、中宣部及民政部等22 個(gè)部門共同印發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》強(qiáng)調(diào)，應(yīng)加強(qiáng)包括護(hù)士在內(nèi)的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者等綜合服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，充分發(fā)揮其在醫(yī)患溝通、心理疏導(dǎo)、社會(huì)支持等方面的優(yōu)勢[2］。 國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018—2020年）考核指標(biāo)的通知》明確規(guī)定。 應(yīng)對住院患者提供心理狀態(tài)初篩，且根據(jù)需求提供心理指導(dǎo)[3］。這為推進(jìn)以護(hù)士為主導(dǎo)的臨床心理護(hù)理的發(fā)展做出重要指導(dǎo)，為其帶來廣闊的發(fā)展契機(jī)。 然而相關(guān)研究顯示，護(hù)士主導(dǎo)的心理護(hù)理在維護(hù)患者心理健康中未發(fā)揮充分作用，患者的心理護(hù)理需求普遍未得到滿足[4-5］。 盡管部分醫(yī)院已認(rèn)識(shí)到臨床心理護(hù)理的重要性，也對在職護(hù)生開展了心理護(hù)理培訓(xùn)，但培訓(xùn)內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性，培訓(xùn)形式過于理論化，培訓(xùn)效果難以滿足護(hù)士全面、專業(yè)、持續(xù)推進(jìn)臨床心理護(hù)理的現(xiàn)實(shí)需求[6-7］。因此，本研究采用培訓(xùn)需求分析策略[8］，分析護(hù)士心理護(hù)理實(shí)踐中的困惑及培訓(xùn)需求，旨為后期構(gòu)建具有普適性的心理護(hù)理培訓(xùn)知識(shí)體系和培訓(xùn)課程提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象采用目的抽樣法，于2019年4—6月選取中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一及第二附屬醫(yī)院非精神科護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事臨床護(hù)理工作≥1年，且為注冊護(hù)士；②思維清晰，語言表達(dá)能力較好；③知情同意，自愿參加本研究。 排除進(jìn)修護(hù)士與實(shí)習(xí)護(hù)士。若訪談中信息開始重復(fù)出現(xiàn)，不再有新主題呈現(xiàn)，提示訪談資料飽和，則結(jié)束資料收集。 本研究共訪談護(hù)士20 名，訪談對象一般資料見表1。

表1 訪談對象一般資料 （n=20）

1.2 方法

1.2.1 資料收集采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法收集資料。根據(jù)研究目的擬定訪談提綱：①您認(rèn)為心理護(hù)理在臨床工作中重要嗎？ ②您通常如何識(shí)別患者的心理問題?如何處理患者的心理問題？您在實(shí)施心理護(hù)理的過程中感受是怎樣的？ ③您實(shí)施心理護(hù)理時(shí)遇到過哪些困難或困惑？ 您需要深入學(xué)習(xí)哪些知識(shí)和技能來應(yīng)對這些困難和困惑？ ④您現(xiàn)有的心理護(hù)理知識(shí)與技能來源于哪里？ ⑤您在工作后接受過哪些心理相關(guān)的課程培訓(xùn)或者講座，效果如何？⑥您對心理護(hù)理培訓(xùn)有哪些建議？由研究者本人實(shí)施訪談，訪談地點(diǎn)選擇在不受干擾的學(xué)習(xí)室或辦公室，每次訪談時(shí)間60～100 min。 訪談前先向受訪者說明本次訪談的目的、方法、內(nèi)容和保密原則，并征得受訪者同意后進(jìn)行錄音。

1.2.2 資料整理與分析在訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)為文字，并運(yùn)用Nvivo 11.0 軟件整理文字材料。 訪談資料采用Colaizzi 7 步分析法[9］進(jìn)行分析：①仔細(xì)地沉浸閱讀所有的轉(zhuǎn)錄資料； ②析取有重要意義的內(nèi)容；③對反復(fù)出現(xiàn)的、有意義的內(nèi)容進(jìn)行編碼；④將編碼后的觀點(diǎn)匯總；⑤寫出詳細(xì)、 無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點(diǎn)，升華出主題概念； ⑦返回研究對象處進(jìn)行求證。

1.2.3 質(zhì)量控制訪談過程中使用易于理解的語言，鼓勵(lì)受訪者表達(dá)真實(shí)想法； 分析資料過程中避免自身知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、前置假設(shè)產(chǎn)生的影響，以開放、中立的態(tài)度分析資料，反復(fù)閱讀資料，通過不斷地對比、歸納析出主題，并與心理護(hù)理教學(xué)和實(shí)踐領(lǐng)域的專家討論，對主題進(jìn)行修正。

2 結(jié)果

2.1 主題1:對心理護(hù)理的認(rèn)同感強(qiáng)而執(zhí)行力弱

2.1.1 認(rèn)同臨床心理護(hù)理的重要性護(hù)士主導(dǎo)的心理護(hù)理，一方面有利于幫助患者減少負(fù)性情緒，提高治療的依從性；另一方面有利于營造和諧的護(hù)患關(guān)系，減少護(hù)患沖突。 N15：“患者車禍入院，情緒不穩(wěn)定，非常躁動(dòng)，不配合約束……我就用家鄉(xiāng)話安慰他……慢慢地（情緒）就平靜下來，讓（我們實(shí)施）約束、做操作……（患者） 出院后還打電話感謝我在他崩潰的時(shí)候安慰他。 ” N20:“患者來住院是很無助的，我多站在他們的角度考慮問題，一段時(shí)間后他們基本上能信任我，（我）平時(shí)工作也會(huì)比較順暢，不會(huì)產(chǎn)生什么沖突。 ”

2.1.2 缺乏心理護(hù)理知識(shí)與技能，實(shí)踐中存在畏難情緒盡管護(hù)士認(rèn)同臨床心理護(hù)理的重要性，但因相關(guān)知識(shí)與技能欠缺，護(hù)士多以良好的言行舉止、經(jīng)驗(yàn)式心理支持給予患者心理安慰，難以充分發(fā)揮心理護(hù)理效用。 N4：“害怕自己的（心理護(hù)理）方法不對，會(huì)給患者帶來更多的傷害。 ”N8：“重度燒傷的患者，（意識(shí)）清醒但沒法說話……他一直流淚，內(nèi)心痛苦、 掙扎，但是（我）不知道怎么才能幫助他，（我感覺）特別無力……”N9：“沒有辦法幫助患者解決這個(gè)（心理）問題，平時(shí)做的（心理護(hù)理）只能算是口頭上的安慰……有些話說出來自己都覺得很蒼白……”N16：“我們心理護(hù)理知識(shí)很單薄，工作中也沒有專門去做心理護(hù)理。 ”

2.2 主題2：亟需獲取心理護(hù)理專業(yè)化培訓(xùn)當(dāng)前，護(hù)士主要通過在校教育或在職培訓(xùn)來獲取心理評(píng)估或干預(yù)的相關(guān)知識(shí)，主要以理論為主，與臨床不能緊密貼合，且培訓(xùn)頻次有限，難以滿足護(hù)士對心理護(hù)理實(shí)踐的需求。 N6：“上學(xué)的時(shí)候也學(xué)過護(hù)理心理學(xué)、護(hù)患溝通，但理論講得多，跟實(shí)際臨床工作有點(diǎn)脫節(jié)，不能有針對性地解決（患者心理）問題。 ”N10：“臨床工作中護(hù)理操作技術(shù)培訓(xùn)特別多，偶爾一年可能組織一兩次心理方面的理論大課，（但）培訓(xùn)次數(shù)有限，（培訓(xùn)內(nèi)容）不成系統(tǒng)。 ”N14：“工作以后心理護(hù)理方面的系統(tǒng)性培訓(xùn)沒有開展過，心理護(hù)理相關(guān)知識(shí)與技能都需要提高。 ”

2.3 主題3：期待獲得系統(tǒng)化的心理護(hù)理培訓(xùn)知識(shí)

2.3.1 與患者進(jìn)行有效溝通與建立積極護(hù)患關(guān)系的相關(guān)知識(shí)有效溝通可確保護(hù)患雙方理解對方的期望及需求，有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系[10］。而目前護(hù)士與患者的溝通多以自身經(jīng)驗(yàn)為主，且溝通能力參差不齊，且溝通過程中側(cè)重以任務(wù)為中心的傾聽，部分護(hù)士雖意識(shí)到心理護(hù)理對患者負(fù)性情緒的影響，但多以非專業(yè)甚至不正確的方式回應(yīng)患者。 N14：“平時(shí)忙于解決患者治療方面的具體問題，對（患者） 情緒方面的關(guān)注少。 ” N17：“要是患者很緊張的時(shí)候，我一般就告訴患者不要緊張、不要害怕、不要擔(dān)心。 ” N19：“患者家屬要求隱瞞病情，患者問我們病情的時(shí)候，我們沒法跟患者交流，只能回避掉。 ”

2.3.2 識(shí)別患者心理反應(yīng)的相關(guān)知識(shí)護(hù)士因缺乏對患者心理反應(yīng)的了解，往往不能將患者的外在表現(xiàn)與心理反應(yīng)相聯(lián)系，難以及時(shí)察覺患者的心理需求，希望通過學(xué)習(xí)患者心理反應(yīng)相關(guān)知識(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估患者的心理狀態(tài)。 N7：“患者在我班上自殺了……之后調(diào)監(jiān)控才發(fā)現(xiàn)，他先去污物間拿了一把剪刀，被護(hù)士看見收起來了……（他）后來進(jìn)了一個(gè)房間，再也沒有出來……要是能有技巧幫我發(fā)現(xiàn)這類患者就好了。 ”N15：“患者不能動(dòng)，一直吧唧嘴要喝水……剛喝過，我一轉(zhuǎn)身他又吧唧嘴，反復(fù)如此……后來想想他是想讓我多陪陪他，（我） 還是要學(xué)習(xí)怎么去判斷患者的心理狀態(tài)。 ”

2.3.3 患者心理評(píng)估與異常心理識(shí)別的相關(guān)知識(shí)臨床心理評(píng)估是心理護(hù)理過程中不可或缺的重要環(huán)節(jié)，是實(shí)施心理干預(yù)的重要依據(jù)。 護(hù)士對專業(yè)的心理評(píng)估方法了解較少，多以經(jīng)驗(yàn)性的方式觀察評(píng)估患者。 N4：“我基本上是通過他的行為、語言、表情、態(tài)度，還有他平時(shí)跟我溝通交流的反應(yīng)判斷他的心理狀態(tài)。 ”N5：“我也知道可以用量表評(píng)估(患者心理狀態(tài))，但是具體操作不會(huì)……有時(shí)候想著（要是）有簡單、有效的評(píng)估量表幫助我評(píng)估就好了。” N11：“（我）不知道具體應(yīng)該觀察患者哪些行為表現(xiàn)，問患者什么樣的問題，才能發(fā)現(xiàn)他是否有（心理）異常的情況。 ”

2.3.4 心理護(hù)理干預(yù)在臨床實(shí)際應(yīng)用的相關(guān)知識(shí)由于缺乏專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)，護(hù)士難以有計(jì)劃、按步驟地開展心理護(hù)理，難以提供有效的心理支持。 N4：“患者會(huì)問怎么吃藥、保養(yǎng)，我們平時(shí)健康教育也會(huì)圍繞疾病、 用藥跟他們講解。 ”N9：“患者很無助的時(shí)候，（我）不清楚可以為患者提供哪些心理支持。” N10：“因?yàn)闆]有學(xué)過（心理護(hù)理），很少用專業(yè)的方法讓患者（負(fù)性）情緒緩解。 ”N15：“在ICU 的患者（情緒）真的是很低落，我們就讓家屬寫感性一點(diǎn)的信，錄些鼓勵(lì)患者的話。 ”

2.3.5 特定危機(jī)干預(yù)策略的相關(guān)知識(shí)當(dāng)患者及家屬面臨疾病相關(guān)困難或情境超過其現(xiàn)有資源和應(yīng)對機(jī)制時(shí)即出現(xiàn)個(gè)人危機(jī)。 當(dāng)護(hù)士面對臨終、突發(fā)疾病/病情變化、 有自殺／自傷的極端意念及行為的患者或家屬時(shí)，感到非常無力，希望學(xué)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及特定危機(jī)干預(yù)策略等知識(shí)與技能。 N7：“術(shù)后并發(fā)癥（導(dǎo)致患者）突然截癱……他怎么都想不明白，做個(gè)手術(shù)怎么就癱了呢。我也不知道該說什么（安慰他）。” N12: “早上查房時(shí)人（患者）特別好，跟我們打招呼、拉家常，還讓我們照顧好自己……我們查完房剛出病房門，她跳樓了……現(xiàn)在我感覺她其實(shí)是在跟我們道別……真的需要學(xué)習(xí)識(shí)別患者自殺、自傷意向。 ”N16：“（我一般會(huì)）避開這個(gè)（臨終）話題，直接不說或說一些禮貌性的話安慰一下患者或家屬。 ”

2.4 主題4：期待有助于培訓(xùn)遷移的培訓(xùn)方式護(hù)士希望在傳統(tǒng)講授培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床情境，應(yīng)用案例討論、 情境演練等培訓(xùn)方式將所學(xué)知識(shí)與技能轉(zhuǎn)化到臨床實(shí)踐；且希望在培訓(xùn)中增設(shè)實(shí)踐課程，以增強(qiáng)參與感和體驗(yàn)感，提升培訓(xùn)效果。 N3：“希望能選擇一些緊貼臨床的實(shí)際案例，大家討論，然后老師告訴我們哪種方式比較好，這樣再碰到相似的情況時(shí)，我就可以直接拿來用了。 ”N11：“你怎么去溝通，不是知道相關(guān)知識(shí)就可以了，一定是實(shí)際應(yīng)用的，情境模擬一下最好。 ” N15：“單純講理論知識(shí)，感覺跟工作聯(lián)系不起來。 ”

3 討論

3.1 開展專業(yè)化心理護(hù)理在職培訓(xùn)的重要性系統(tǒng)規(guī)范的心理護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)是提高臨床護(hù)士心理護(hù)理水平的有效手段。 國外相關(guān)指南、實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)指出，針對非精神衛(wèi)生專業(yè)人員需要持續(xù)開展在職心理護(hù)理培訓(xùn)，以提供相關(guān)知識(shí)與技能，幫助其識(shí)別和照顧出現(xiàn)或存在潛在心理問題的患者[11］。相關(guān)研究也表明，心理護(hù)理培訓(xùn)有利于提升護(hù)士的理論知識(shí)、 心理評(píng)估及干預(yù)的技能，能提高其實(shí)施心理護(hù)理的信心[12-13］。 另外，護(hù)理心理學(xué)已被列為護(hù)理本科教育的必修課和主干課程，部分醫(yī)院也已開展護(hù)患溝通、 危機(jī)干預(yù)等方面的專題講座，以提升護(hù)士心理護(hù)理能力。 本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士學(xué)習(xí)心理護(hù)理的途徑有限，且自認(rèn)為相關(guān)知識(shí)與技能欠缺。分析原因可能為：心理護(hù)理相關(guān)教育及在職心理護(hù)理培訓(xùn)課時(shí)分配較少[14］，考核分?jǐn)?shù)所占比重也較少[15］，致使護(hù)士對心理護(hù)理相關(guān)知識(shí)關(guān)注有限； 相關(guān)心理護(hù)理課程多以理論知識(shí)講授為主，而將理論知識(shí)直接轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐有一定難度，致使護(hù)士進(jìn)行心理護(hù)理時(shí)不能充分發(fā)揮維護(hù)患者心理健康的作用[7］。 因此，為提升護(hù)士心理護(hù)理實(shí)踐能力，建議開展系統(tǒng)性、持續(xù)性及專業(yè)化的心理護(hù)理在職培訓(xùn)。

3.2 需構(gòu)建系統(tǒng)性心理護(hù)理培訓(xùn)知識(shí)體系分析國內(nèi)外心理護(hù)理培訓(xùn)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國外相關(guān)培訓(xùn)多以英國國家衛(wèi)生和臨床示范研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、 英國國家癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network, NCCN） 等機(jī)構(gòu)指南為依據(jù)，并通過專家小組論證制訂培訓(xùn)內(nèi)容，在一定程度上保證了培訓(xùn)內(nèi)容的科學(xué)性和適用性[16-17］；且美國、澳大利亞等國家已推出心理護(hù)理相關(guān)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)踐指南及培訓(xùn)框架等，為開發(fā)心理護(hù)理相關(guān)的學(xué)歷教育及繼續(xù)教育課程提供了理論依據(jù)[18-20］。 而國內(nèi)可用于指導(dǎo)心理護(hù)理培訓(xùn)的相關(guān)文件有限，僅在《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011 版）》[21］中涉及護(hù)患溝通、情緒調(diào)節(jié)等心理護(hù)理相關(guān)內(nèi)容，且涉及到的內(nèi)容不全面，未涉及“護(hù)患沖突情景中的溝通”“喪親者的心理支持”等，無法作為構(gòu)建培訓(xùn)內(nèi)容的直接依據(jù)。因此，構(gòu)建系統(tǒng)性心理護(hù)理培訓(xùn)知識(shí)體系成為臨床心理護(hù)理亟待解決問題。另外，本研究結(jié)果顯示，在心理護(hù)理內(nèi)容設(shè)置方面，臨床護(hù)士對培訓(xùn)知識(shí)的需求主要集中在與患者進(jìn)行有效溝通、識(shí)別患者心理問題等方面，這為構(gòu)建我國護(hù)士心理護(hù)理培訓(xùn)知識(shí)體系提供有力依據(jù)。

3.3 應(yīng)創(chuàng)設(shè)滿足培訓(xùn)遷移的參與式及體驗(yàn)式培訓(xùn)方式本研究發(fā)現(xiàn)，心理護(hù)理培訓(xùn)方式過于理論化，與成人教育理論中所強(qiáng)調(diào)的運(yùn)用豐富多樣的教學(xué)方法以適應(yīng)成人的學(xué)習(xí)需求和風(fēng)格存在差距[22］。 護(hù)士希望通過增設(shè)實(shí)踐課程，將所學(xué)的心理護(hù)理知識(shí)應(yīng)用到臨床護(hù)理實(shí)踐，這與行為學(xué)習(xí)法中強(qiáng)調(diào)“做中學(xué)”和“做中悟”的觀點(diǎn)相一致[23］。 有研究發(fā)現(xiàn)，通過改進(jìn)培訓(xùn)方法等設(shè)計(jì)亦可促進(jìn)培訓(xùn)遷移[24］。 另外，小組討論、案例分析、 沙盤模擬及角色扮演等培訓(xùn)方式也備受護(hù)士關(guān)注。 究其原因，可能由于這些培訓(xùn)方式趣味性強(qiáng)，能激發(fā)護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，且模擬情境能幫助護(hù)士更好地理解知識(shí)、發(fā)展技能、體驗(yàn)感受，能為實(shí)踐中遷移培訓(xùn)成果提供有效支持[25-26］，相關(guān)研究亦證明了這一點(diǎn)[27-28］。因此，建議在心理護(hù)理培訓(xùn)中提高實(shí)踐課程比例，并將傳統(tǒng)授課方式與參與式、體驗(yàn)式培訓(xùn)方法有機(jī)結(jié)合，以幫助護(hù)士將所學(xué)的知識(shí)順利地應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。

4 小結(jié)

本研究通過質(zhì)性訪談，從非精神科護(hù)士的視角出發(fā)，了解其心理護(hù)理培訓(xùn)需求。 結(jié)果顯示，非精神科護(hù)士對心理護(hù)理的認(rèn)同感強(qiáng)而執(zhí)行力弱，亟需獲取心理護(hù)理專業(yè)化培訓(xùn)支持，并期待系統(tǒng)化的培訓(xùn)內(nèi)容及有助于培訓(xùn)遷移的培訓(xùn)方式。 本研究側(cè)重探究護(hù)士為普通患者提供心理護(hù)理的需求，且訪談對象多來自內(nèi)外科及ICU 等科室，后續(xù)可從兒科、婦產(chǎn)科、五官科等專科護(hù)士的視角出發(fā)，進(jìn)一步了解護(hù)士為特殊患者或特殊發(fā)展階段的人群提供心理護(hù)理時(shí)所需要的培訓(xùn)需求。