全病程個案管理模式在糖尿病患者管理中的應用

高 燕，王 倩，貢浩凌，莊利梅，王 輝，方 英

（鎮江市第一人民醫院，江蘇 鎮江 212002）

糖尿病成為繼腫瘤、 心血管疾病之后第3 大威脅人類健康的慢性非傳染性疾病[1］。 我國糖尿病患者的數量呈逐年遞增趨勢, 且成人2 型糖尿病的患病率達9.7%～11.6%[2］。研究發現，大多數2 型糖尿病患者出院后遵醫行為較差，血糖控制不佳，易出現心、腦、腎及眼底等部位并發癥，且預后較差，致殘、致死率較高，給患者、其家庭及社會造成嚴重的負擔[3］。 全病程個案管理模式是以患者為中心，提供綜合性醫療照護，包括生理、心理、靈性及社會完整醫治照顧，以愛心關懷、專業知識和積極態度為患者及家屬提供全面服務[4］。 研究證實，個案管理模式可以有效改善血糖水平，降低糖尿病患者的困擾[5］，降低其再住院率[6］及改善預后[7］。 研究還顯示，個案管理模式在國外已迅速發展，并形成較為成熟的個案工作模式[8］，但在國內還處于起步階段。本研究旨在探討全病程個案管理模式對糖尿病患者的認知狀況、 自我管理能力、 血糖水平及生存質量的影響，以期為糖尿病患者的管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象選取2018年6月至2019年9月收治于鎮江市第一人民醫院內分泌病房2 型糖尿病患者100例作為研究對象。 納入標準：①符合2006年WHO 發布的糖尿病診斷標準[9］，且明確診斷為2 型糖尿病者；②意識清楚，具備語言溝通能力，且會使用電話及微信；③日常生活能自理；④知情同意，自愿參與本研究；⑤既往未參加過全病程個案管理培訓。排除標準：①合并其他類型糖尿病； ②存在嚴重感染及重要臟器功能障礙者；③伴精神病或有精神病史者。按照患者入院先后順序進行編號，并在隨機數字表中根據相對應的數字進行分組，單號數字納入對照組（n=52），雙號數字納入觀察組（n=48）。 對照組男28例，女24例；年齡61～87 歲，平均年齡（48.13±8.46）歲；病程＜5年18例，病程6～10年25例，病程≥11年9例；疾病治療方式：生活方式干預5例，口服降糖藥21例，注射胰島素8例，降糖藥和胰島素均用18例；文化程度：初中及以下34例，高中及中專13例，大專及以上5例；婚姻狀況：無伴侶8例，有伴侶44例；是否有子女照顧：有子女照顧49例，無子女照顧3例；醫療費用支付方式：自費6例，醫保46例。 觀察組男25例，女23例；年齡61～85 歲，平均年齡（50.06±8.46）歲；病程＜5年17例，病程6～10年20例，病程≥11年11例；疾病治療方式：生活方式干預4例，口服降糖藥19例，注射胰島素8例，降糖藥和胰島素均用17例；文化程度：初中及以下33例，高中及中專11例，大專及以上4例；婚姻狀況：無伴侶8例，有伴侶40例；是否有子女照顧：有子女照顧46例，無子女照顧2例；醫療費用支付方式：自費5例，醫保43例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組干預方法對照組采用常規糖尿病護理，即患者入院后建立門診檔案；住院期間給予常規健康教育，包括指導患者進行糖尿病飲食、給患者制訂運動方案等；出院后進行電話隨訪，并短信提醒患者定期到醫院復診。

1.2.2 觀察組干預方法觀察組在對照組的基礎上實施全病程個案管理進行干預，具體實施過程如下。

1.2.2.1 院前準備（1）組建全病程個案管理團隊。 團隊成員包括個案管理師3 名（臨床工作時間＞5年的糖尿病專科護士）、主任醫師1 名、主治醫師1 名、營養師1 名、運動康復師1 名、藥劑師1 名、心理咨詢師1 名、社區醫護人員及患者家屬數名。個案管理師職責：收集患者資料；指導患者進行血糖監測、足部篩查及胰島素注射等。醫師職責：參與團隊會議及疑難問題的討論并提出建議等。營養師職責：為患者制訂個性化營養處方，并定期監測患者的體質量；每月對患者提出營養方面的建議等。藥劑師職責：設計并發放個性化藥物圖譜；發放擺藥盒并指導患者使用；每月對患者提出服藥方面的建議等。運動康復師職責：根據患者喜好與其共同制訂個性化運動處方； 指導其運動的內容、方式、時間及注意事項等；每月對患者提出運動方面的建議等。 心理咨詢師職責：對患者心理狀況進行評估，并運用心理疏導等方式對其進行心理治療等。 社區醫護人員職責：患者出院時，做好與團隊個案管理師的交接工作；建立社區個案管理檔案；定期進行家庭隨訪等。患者家屬職責：協助團隊做好患者的監督工作。 （2）對團隊醫護人員進行2 周培訓。培訓內容包括：①全病程個案管理相關知識培訓，如個案管理國內外應用現狀、個案管理模式及流程等。②糖尿病相關知識技能培訓，參照美國糖尿病協會制訂的2015年糖尿病診療指南進行知識技能培訓。③各成員職責培訓。培訓結束后采用Fitzgerald 等[10］編寫的糖尿病知識問卷對醫護人員進行考核。

1.2.2.2 住院期間實施個案管理包括兩部分。 （1）建立個案管理檔案，生成個性化處方。具體流程如下。①患者入院1～3 d 后，由個案管理師負責向其介紹個案管理實施的內容及方式，征得其同意后，建立全病程個案管理檔案。檔案內容包括：患者一般資料及疾病相關資料、糖尿病認知調查結果、自我行為管理水平調查結果等。②個案管理師收集患者資料，并分配給個案管理團隊成員，由其根據患者的實際情況制訂個性化處方，處方內容包括：個性化飲食處方、個性化運動處方、血糖監測處方、口服藥處方、胰島素注射處方及心靈處方。③召開全病程個案管理團隊會議，2 次/周，會議內容圍繞個性化處方在臨床的應用效果進行討論，并就處方內容進行修改與補充，以保證個性化處方的針對性。（2）制作糖尿病個案管理周記本。個案管理周記本包括7 個模塊：個性化飲食、個性化運動、血糖監測、口服藥自我管理、胰島素注射自我管理、低血糖監測、心靈日記。 每個模塊（除低血糖監測模塊）包括3 部分內容，分別為：對應模塊的個性化處方、 每周處方的執行情況、每周總體評價。其中每周處方的執行情況主要記錄患者每日針對各模塊內容的完成情況。如飲食模塊：主要記錄患者每日飲食量、種類及體重。并就飲食情況記錄患者自我評價、個案管理師評價及營養師建議等；運動模塊：主要記錄患者每日運動的時間、地點、持續時間、頻次、方式、最大心率、運動后自我感覺情況等，并就運動情況記錄患者自我評價、 個案管理師評價及運動師建議等。

1.2.2.3 出院后實施延續性護理（1）建立個案管理微信群。 組建個案管理微信群，并指導出院患者加入。個案管理師每日08：00 在群里負責推送糖尿病相關知識。 糖尿病相關知識根據美國糖尿病協會發布的2015年糖尿病診療指南制訂，分6 大模塊，如飲食、運動、血糖監測及低血糖監測等。 每周推送1 個模塊的相關知識，6 周循環1 次。 另外，每日21：00 微信提醒患者完成周記本的記錄，并反饋周記本的完成情況，對周記本執行率＜60%的患者，詢問其原因，并協助其完成；每日19：00-20：00（限工作日）由1 名個案管理師負責在線答疑，了解患者護理問題，并及時調整護理干預計劃。 （2）聯合社區進行個案管理干預。 患者出院后，醫院聯合社區對患者進行干預。包括：①電話隨訪：患者出院后1 周內，個案管理師對其進行電話隨訪，以后每月1 次，直至6 個月。隨訪內容為重點詢問患者周記本的完成情況及糖尿病自我管理情況等。 ②來院隨訪：患者復診前1 d 將周記本的內容拍照發給個案管理師，復診時攜帶糖尿病專科護理門診卡片及周記本，復診結束后個案管理師在周記本的評價欄處填寫團隊成員及本人對患者疾病的評價。 ③家庭隨訪：在干預3 個月及6 個月后，社區護士對患者進行家庭訪視。訪視內容包括：患者的飲食、運動、血糖控制等，并給予指導和建議。在訪視過程中，對于涉及治療方案調整及無法解決的問題，社區醫護人員反饋給個案管理團隊，由團隊給予解答和指導。

1.2.3 評價指標

1.2.3.1 一般資料調查表由研究者自行設計，包括一般資料及疾病相關資料兩部分。一般資料包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、是否有子女照顧及醫保付費方式。 疾病相關資料包括病程及目前治療方式等。

1.2.3.2 簡易疾病認知問卷由Broadbent 等[11］編制，用于調查患者對疾病的認知評價。 該問卷共有9 個條目。 第9 個條目為開放性問題,由受試者列出3 個自認為患糖尿病最重要的致病因素。 第1～8 個條目采用0～10 級評分法。 各條目得分相加為問卷的總分,分數越高表示患者認為糖尿病對機體危害越嚴重。 有研究顯示，該量表的內部效度為1.00,信度為0.65[11］。 本研究中量表的重測信度為0.84。

1.2.3.3 糖尿病自我管理行為量表由王璟璇等[12］于1998年編制。 該量表包括26 個條目，6 個維度：飲食控制（6 個條目）、鍛煉（4 個條目）、遵醫囑服藥（3 個條目）、血糖監測（4 個條目）、足部護理（5 個條目）、異常血糖處理（4 個條目）。 各條目均采用likert 5 級評分法，從“完全沒有做到”至“完全做到”依次賦值1～5 分。總分范圍為26～130 分。 為使各條目之間具有可比性，采用標準分進行比較，標準分范圍為20～100 分，得分越高說明自我管理行為越好。 該量表具有良好的信效度，內容效度為0.89，結構效度為0.86[12］。 本研究中量表的重測信度為0.86。

1.2.3.4 糖尿病患者生存質量特異性量表由周鳳瓊等[13］于1997年編制，用于評估糖尿病患者入院時及出院后的生存質量改善情況。該量表包括27 個條目，4 個維度：糖尿病患者生理功能、心理/精神、社會關系和治療關系。 各條目均采用Likert 5 級評分法，從“根本沒有”至“總是有”依次賦值1～5 分，分值越高，代表生存質量越低。 總分范圍為27～135 分。 量表的Cronbach’s α 系數為0.95,分半信度為0.91,跨時間穩定性系數為0.84[13］。 本研究分半信度為0.92。

1.2.3.5 血糖變化情況評估干預前及干預6 個月后兩組患者的空腹血糖、 餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白的變化情況。

1.2.3.6 周記本記錄達標情況通過微信統計每周周記本記錄情況。每周周記本執行率≥80%為執行好、60%～80%為執行一般、＜60%為執行差。 周記本四周執行率均≥80%方可判定周記本記錄達標。

1.2.4 統計學方法采用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后疾病認知各維度得分情況干預前，兩組患者疾病認知各維度得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預6 個月后，觀察組在辨識、個人可控性、 綜合理解及患者情緒維度得分高于對照組（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者干預前后疾病認知得分情況 （分，±s）

表1 兩組患者干預前后疾病認知得分情況 （分，±s）

項目 干預前 t 值 P 值 干預6 個月后 t 值 P 值觀察組（n=48） 對照組（n=52） 觀察組（n=48） 對照組（n=52）辨識 5.29±1.60 5.10±1.38 3.039 0.084 4.83±1.85 5.21±1.33 7.204 0.009時間性 8.71±1.07 8.54±1.15 0.897 0.346 8.85±0.88 8.63±1.05 3.740 0.056結果 5.00±1.56 4.92±1.47 0.445 0.506 5.75±1.62 4.73±1.43 0.558 0.457個人可控性 6.15±1.68 6.33±1.76 0.501 0.481 6.85±1.24 6.60±1.80 6.474 0.013醫療可控性 7.19±1.21 7.29±1.18 0.000 0.994 6.98±1.42 7.40±1.19 2.072 0.153綜合理解 4.83±1.29 5.17±1.08 1.592 0.210 7.15±1.35 5.06±1.15 4.020 0.048關心度 5.17±0.99 5.40±1.13 1.413 0.237 5.69±1.04 5.17±1.18 2.926 0.090患者情緒 6.15±1.09 6.35±1.01 0.333 0.565 5.60±1.35 6.48±1.13 4.039 0.047

2.2 兩組患者干預前后自我管理各維度得分情況干預前，兩組患者自我管理各維度得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預6 個月后，觀察組在飲食控制、鍛煉、血糖監測、足部護理、異常血糖處理維度得分高于對照組（P＜0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者干預前后生存質量得分情況干預前，兩組患者生存質量各維度得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預6 個月后，觀察組生存質量各維度的得分低于對照組（P＜0.05），詳見表3。

2.4 兩組患者干預前后血糖水平比較干預前，兩組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預6 個月后，觀察組空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白低于對照組（P＜0.05），詳見表4。

表2 兩組患者干預前后自我管理各維度得分情況 （分，±s）

表2 兩組患者干預前后自我管理各維度得分情況 （分，±s）

項目 干預前 t 值 P 值 干預6 個月后 t 值 P 值觀察組（n=48） 對照組（n=52） 觀察組（n=48） 對照組（n=52）飲食控制 79.19±7.45 80.21±7.70 0.033 0.857 89.63±4.87 82.06±7.47 3.941 0.050鍛煉 60.63±7.82 61.46±7.68 0.047 0.829 72.65±10.28 62.83±6.84 5.750 0.018遵醫囑服藥 71.60±5.80 70.15±6.48 0.874 0.352 86.27±6.14 72.87±6.17 0.297 0.587血糖監測 62.17±6.40 63.19±6.20 0.293 0.590 70.73±11.60 65.31±6.76 14.301 ＜0.001足部護理 65.02±10.42 66.79±9.15 1.685 0.197 89.42±4.96 68.83±9.64 9.727 0.002異常血糖處理 64.15±12.08 63.58±11.62 0.090 0.764 86.71±5.83 69.67±11.21 7.072 0.009

表3 兩組患者干預前后生存質量得分情況 （分，±s）

表3 兩組患者干預前后生存質量得分情況 （分，±s）

項目 干預前 t 值 P 值 干預6 個月后 t 值 P 值觀察組（n=48） 對照組（n=52） 觀察組（n=48） 對照組（n=52）生存質量 67.35±5.42 67.08±5.21 -0.561 0.576 51.40±4.29 60.87±5.03 -10.092 ＜0.001生理功能 31.23±3.75 30.44±3.86 1.033 0.304 19.42±2.30 24.40±2.89 -9.514 ＜0.001心理/精神 20.02±2.11 20.42±2.37 -1.195 0.235 18.77±2.93 20.83±4.84 -2.544 0.013社會關系 8.19±1.23 8.15±1.39 0.128 0.899 7.15±1.49 8.21±1.54 -3.517 0.001治療關系 7.92±1.11 8.06±1.13 -0.630 0.530 6.06±0.86 7.42±1.07 -6.959 ＜0.001

表4 兩組患者干預前后血糖水平比較 （±s）

表4 兩組患者干預前后血糖水平比較 （±s）

項目 干預前 t 值 P 值 干預6 個月后 t 值 P 值觀察組（n=48） 對照組（n=52） 觀察組（n=48） 對照組（n=52）空腹血糖（mmol/L） 10.13±1.52 10.12±1.61 0.026 0.979 7.86±1.24 8.72±1.72 -2.844 0.005餐后2 h 血糖（mmol/L） 15.52±2.76 15.12±2.80 0.727 0.469 10.83±2.64 12.04±2.27 -2.451 0.016糖化血紅蛋白（%） 10.17±1.33 10.54±1.37 -1.408 0.162 7.37±0.64 8.88±1.74 -5.684 ＜0.001

2.5 觀察組周記本記錄達標情況觀察組從干預第1—6 個月的周記本記錄達標率分別為：89.58%、95.83%、97.92%、91.67%、93.75%、97.92%。

3 討論

3.1 實施全病程個案管理模式的意義全病程個案管理模式在糖尿病患者管理中發揮了重要作用。 ①將個案管理延伸到社區，促進了三級醫院和社區之間的聯動，同時讓社區醫護人員及家屬參與到個案管理中，使得患者在住院期間接受的個性化治療與護理得到延續。②個案管理是一種新型的醫療管理模式，是以個案管理為中心，強調照護的連續性和全面性[8］。 ③患者住院期間由個案管理團隊對其進行整體照護，出院后由個案管理師以微信或電話跟蹤的形式提醒與督促其完成周記本的記錄，并針對周記本反饋的問題對個性化處方進行完善，保證了患者自我管理的有效完成。④個案管理師在個案管理團隊中處于主導地位，其通過多種形式直接或間接地敦促及指導患者執行個案管理計劃，并將執行結果及時反饋，便于及時調整個性化處方，更好地滿足患者需求。

3.2 應用全病程個案管理模式有利于提高糖尿病患者疾病認知及自我管理能力疾病認知，即患者對疾病的感受和信念，包括尋求診斷、治療及自身健康行為的形成[14］，可引導患者的行為。 研究結果顯示，觀察組患者的辨識、個人可控性、綜合理解及患者的情緒優于對照組（P＜0.05）。 分析原因可能為個案管理團隊在營養、運動、用藥、心理等方面的個性化干預，以及循環推送的糖尿病相關知識，提高了糖尿病患者對自身疾病的認知，緩解了患者的憂慮情緒。 范潤平等[15］研究表明，2 型糖尿病患者的自我管理行為較差，而疾病認知越好的患者，越能認識到某種疾病或危險因素的威脅和嚴重性，進而促進健康行為的形成。 研究結果顯示，實施全病程個案管理模式后，觀察組患者的飲食控制、鍛煉、血糖監測、足部護理及異常血糖處理得分高于對照組（P＜0.05）。這與孔愛華[16］研究相一致。說明全病程個案管理模式提供的針對性、個體化的護理方案，能夠實現糖尿病患者自我行為的改變，提高其自護能力。

3.3 應用全病程個案管理模式有利于改善糖尿病患者的血糖代謝水平，提高其生存質量糖尿病不僅危害患者的生理健康，而且影響其心理及精神狀況，進而降低生存質量。由研究結果可知，糖尿病患者生存質量得分普遍較低，這與國內外相關研究結果一致[17-18］。 研究結果還顯示，觀察組患者的生存質量較對照組有所改善（P＜0.05）。分析原因可能為個案管理師通過查看患者周記本，了解其不良生活習慣，并通過微信群、電話隨訪及家庭隨訪的形式不斷監督和指導患者正確的生活方式，從而幫助其建立健康行為方式，提高了生存質量。 研究結果顯示，觀察組患者空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白較對照組有所改善（P＜0.05），分析原因可能為患者體內代謝指標的改善受多種因素的影響，而全病程個案管理是系統的、長效的管理模式，可避免患者關注某項影響因素，而忽略其他因素影響，同時根據患者周記本記錄的達標率情況，重新調整干預目標，使得患者的健康行為不斷的得到強化和鞏固。

4 小結

全病程個案管理模式可以改善糖尿病患者疾病認知、自我管理能力及血糖代謝水平，進而提高患者生存質量。本研究的局限性為選取樣本量較少、干預時間較短，今后將增加樣本量，并觀察長期干預效果。 另外，2017 版糖尿病指南指出，糖尿病管理不應僅限于控制血糖水平，還要密切關注其并發癥發生風險[19］，因此后續建議將糖尿病并發癥的發生風險作為全病程個案管理的評價指標之一。