中國胰瘺消化內鏡診治專家共識(2020，北京)

中華醫學會消化內鏡學分會，中國醫師協會內鏡醫師分會， 北京醫學會消化內鏡學分會

1 引言

胰瘺是指各種原因引起的富含胰酶的液體在胰管上皮和其他上皮組織之間的異常交通所引起的一系列臨床綜合征[1-2]。胰瘺主要分為內瘺和外瘺。引起胰瘺的原因較多，主要包括胰腺外傷、胰腺及胰周外科手術、急慢性胰腺炎等。胰腺外傷時，胰瘺發生率為5%～30%[3]。胰腺外科手術常見的有胰十二指腸切除術、胰腺局部剜除術和遠端胰腺切除術，前者胰瘺發生率為20%～25%，而后者發生率超過30%[3-4]。另外，非胰腺部位手術可能因病變侵犯胰腺或手術過程中誤傷胰腺而導致胰瘺并發癥。胰瘺往往引起病情遷延，住院時間延長；其臨床表現多樣，輕者可完全無癥狀，但約40%的胰瘺可進展為難治性胰瘺，并發腹腔膿腫、膿毒血癥、大量出血等，嚴重者可危及生命[5]。

隨著消化內鏡操作技術的發展，內鏡下胰瘺治療不斷突破，取得了較為滿意的效果。內鏡下胰瘺治療具有創傷小、痊愈和住院時間短、醫療費用低、術后生活質量高等優勢，在一定程度上部分替代了原來需要外科介入治療的手術。消化內鏡下胰瘺診治盡管已歷經近30年的發展[6]，但目前國內外尚無胰瘺內鏡下診治的指南及專家共識。因此，中華醫學會消化內鏡學分會及中國醫師協會內鏡醫師分會組織本專業領域權威專家，參考國內外相關研究報道，通過集體討論與投票等方式，共同制定共識意見。

2 方法

本共識意見的具體制定采用改良Delphi程序。首先成立共識意見起草小組，然后進行系統的文獻檢索，文獻檢索中文數據庫(中國知網數據庫，萬方中文期刊數據庫)和英文數據庫(Pubmed，Embase，Cochrane)，關鍵詞為：胰腺、瘺/漏、內鏡、pancrea*、fistula/leakage/leak、endoscop*、endoscopic retrograde cholangio-pancreatography、endoscopic ultrasound。僅納入中文和英文語言的相關研究，剔除會議摘要等不符合納入條件的文獻。隨后，共識意見草案由相關專家委員會進行討論后投票決議，最終達成共識。臨床證據質量評估采用GRADE系統(表1)，分為高、中、低及極低。投票意見按對共識同意程度分為五級：(1)完全同意；(2)部分同意；(3)視情況而定；(4)部分反對；(5)完全反對。表決意見(1)+(2)超過70%即達成共識意見。本共識從胰瘺的定義與病因、診斷、分型分級、適應證、預防性治療及內鏡下治療六部分，共提出12條陳述建議(表2)。

表1 證據級別分類

表2 中國胰瘺內鏡下診治專家共識陳述匯總

3 胰瘺定義及病因

陳述1:胰瘺是指各種原因引起的富含胰酶的液體在胰管上皮和其他上皮組織之間的異常交通所引起的一系列臨床綜合征。 (證據質量：高，共識水平：94.74%)

目前胰瘺定義尚缺乏國際統一規范。胰瘺可分為內瘺和外瘺。內外瘺的區別主要在于胰瘺流出位置，向體內流出者稱為內瘺，向體外流出者稱為外瘺。胰瘺常與胰腺外科手術有關。2005年國際胰腺外科組織(international study group of pancreatic surgery，ISGPS)發布了術后胰瘺(postoperative pancreatic fistula， POPF)定義和分級系統，并在2016年進一步修訂和更新[1,7]。根據其定義，POPF廣義上是指富含胰酶的液體在胰管上皮和其他上皮組織之間的異常交通，診斷標準為:術后≥3 d腹腔引流管仍有液體流出，且其淀粉酶濃度高于血清淀粉酶3倍正常值上限。綜上所述，胰瘺是指各種原因引起的富含胰酶的液體在胰管上皮和其他上皮組織之間的異常交通所引起的一系列臨床綜合征，異常交通主要是指胰管損傷后，胰液外漏至腹腔、相鄰臟器或體外。

陳述2:胰瘺常見的病因主要為胰腺外傷、胰腺及胰周外科手術、急性壞死性胰腺炎等。(證據質量：中等，共識水平：100%)

胰腺外傷導致胰瘺機制主要有如下幾種：首先，外傷可直接導致胰管斷裂；其次，胰腺外傷導致胰管及壺腹部水腫，引起胰液引流不暢，更易形成胰瘺；再者清創不徹底及破裂胰管處理不及時可造成胰管破裂導致胰瘺形成。胰瘺是胰腺及胰周外科手術最常見的并發癥之一。POPF發生的危險因素主要有:(1)年齡>65 歲；(2)胰管口徑小；(3)胰腺質地較軟；(4)術中失血過多；(5)術前黃疸；(6)手術時間過長[8-11]。非胰腺手術損傷胰腺也可導致胰瘺，最常見的是脾切除術、胃大部分切除術及胃癌根治術。急性壞死性胰腺炎由于胰腺自我消化壞死，侵蝕至胰管時可引起胰液外滲，導致胰瘺，急性壞死性胰腺炎時胰瘺發生率約20%[8,12-13]。

4 胰瘺的診斷

陳述3:ERCP及竇道造影是胰瘺診斷金標準。(證據質量：高，共識水平：97.37%)

目前胰瘺診斷的方法主要有CT、MRI、磁共振胰膽管造影(MRCP)、EUS、ERCP及竇道造影。ERCP及竇道造影顯示胰管斷裂，造影劑外漏可確診胰瘺。ERCP不僅能夠顯示胰瘺位置、大小及流出道情況，還可進行治療[14]。值得注意的是，當主胰管(main pancreatic duct,MPD)近端狹窄或有結石時，造影劑無法通過狹窄或阻塞段，ERCP診斷胰瘺的靈敏度可能會降低，此外ERCP作為有創操作，也具有一定的潛在出血、術后胰腺炎等風險。MRCP作為非侵入性檢查，能夠提供相對清晰的膽胰管圖像，避免了誘發胰腺炎的風險，其膽胰管病變診斷價值接近ERCP，可作為高度懷疑的胰瘺的首選檢查方式[15]。CT和MRI有助于明確胰腺炎嚴重程度、胰周積液特點等。瘺管造影可以顯示瘺管的大小，位置、形態以及與胰管的關系。

陳述4:外科術后胰瘺的診斷標準為：術后≥3 d 后腹腔引流管仍有液體流出，且其淀粉酶濃度高于血清淀粉酶3倍正常值上限。(證據質量：中等，共識水平：97.37%)

POPF的診斷主要根據手術史、術后引流液的量及性質等。ISGPS發布的POPF診斷標準為：術后≥3 d 后腹腔引流管仍有液體流出，且其淀粉酶濃度高于血清淀粉酶3倍正常值上限[7]。引流液外觀可為深棕色、綠色膽汁樣,也可為奶白色、清水樣等。POPF患者可表現為腹痛、發熱、消化道梗阻等。

陳述5:急慢性胰腺炎相關胰瘺診斷標準為：(1)存在急性壞死性胰腺炎發作病史；(2)影像學支持胰瘺診斷。(證據質量：中等，共識水平：97.37%)

急性胰腺炎并發胰瘺的表現形式主要有急性液體積聚(<4周)、胰腺假性囊腫和包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)(≥4周)，以及胰腸/膽瘺等。胰腺炎相關胰瘺診斷應結合胰腺炎病史和影像學證據。急慢性胰腺炎的診斷參考國內指南[16-17]，進而行MRCP、ERCP或囊腔內造影等進一步明確診斷。急慢性胰腺炎并發胰瘺，是導致胰周液體積聚(胰腺假性囊腫和WON)復發的重要危險因素[18]。

5 胰瘺分級分型

陳述6:胰瘺的分型建議根據胰瘺部位、開口方式及既往胰腺切除術式分型。外科術后分級建議采用ISGPS制定的2016版更新術后胰瘺POPF分級。(證據質量：低，共識水平：100%)

Mutignani等[19]根據胰瘺部位、開口方式及既往胰腺切除術式等提出一種基于內鏡的分型標準將胰瘺分為3類：Ⅰ型胰瘺發生在胰腺實質損傷和小分支胰管或胰管遠端滲漏后；Ⅱ型胰瘺主要發生在MPD；Ⅲ型胰瘺主要發生在胰腺手術后，多為胰管完全斷裂。結合臨床經驗及國內胰瘺診治現狀，本共識對該分類方法進行了改進和完善(表3)。

表3 胰瘺內鏡分型

2005年之前POPF定義相對混亂，不同研究之間缺乏規范。POPF分級由國際組織ISGPS制定，并于2016年進行修訂，目前在國際上通用度高，臨床使用范圍廣，是第一個廣泛接受的胰瘺分級，并經過了臨床反復驗證[1,7,20]。根據胰瘺臨床嚴重程度，ISGPS將POPF分為3級。生化瘺：不產生任何臨床不良后果；B級：影響術后康復進程，需要臨床治療或介入干預，如合并感染、需要經皮或內鏡下引流、需要輸血或介入栓塞的出血等；C級：合并單/多器官功能衰竭，嚴重危及生命，多需要外科手術。其中，定義的A級胰瘺，是胰瘺前狀態，2016 版更新不再將原2005版A級生化瘺診斷為胰瘺；而B級和C級，因為影響了臨床治療及進程，被稱為臨床相關胰瘺。POPF死亡率1%，而C級胰瘺死亡率高達25%[21]。2016年修訂版胰瘺分級如下(表4)。

表4 POPF分級(2016年修訂版)

另外，還有其他的分級標準。根據胰液的漏出量將胰外瘺分為高流量瘺(>200 ml/d)以及低流量瘺(<200 ml/d)[22]。國內也有分為大型瘺(>1000 ml/d)，中型瘺(100～1000 ml/d)及小型瘺三型的分級方法(<100 ml/d)[23]。

6 內鏡下治療適應證

陳述7:內鏡下胰瘺治療主要用于有明顯癥狀且保守治療無效的患者。(證據質量：中等，共識水平：97.37%)

胰瘺治療的目標是盡早實現胰瘺封閉，減少感染的風險，縮短住院時間，降低死亡率，減少住院費用。保守治療除禁食、營養支持(鼻-腸管腸內營養或腸道外營養)、補液等一般治療外，還可使用生長抑素及其類似物，來抑制胰液的分泌。約80%的外瘺和40%的內瘺保守治療后，瘺口可自行閉合[24]。一般保守治療2～4周未愈合的胰瘺應考慮內鏡治療。內鏡治療主要包括ERCP引導下胰管括約肌切開、支架置入及EUS引導下引流術等。外科治療主要包括胰周壞死組織清創術、胰-腸/胃吻合術以及部分胰腺切除術等[25]。內鏡治療主要針對B級和C級胰瘺。

急性壞死性胰腺炎引起胰瘺時，原發病以及胰腺炎引起的并發癥的治療較胰瘺本身的治療更為重要。急性壞死性胰腺炎可引起局部并發癥和全身并發癥。局部并發癥包括胰腺假性囊腫和WON。全身并發癥可導致低血壓、休克、感染、心力衰竭、心肌損害、肺功能衰竭、腎功能衰竭、胰性腦病、電解質紊亂等。急性壞死性胰腺炎并發癥發生率高，死亡率高；最首要的治療為危及生命并發癥的處理。

7 內鏡下胰瘺預防性治療

陳述8:不推薦常規內鏡下處理來預防外科術后胰瘺的發生。(證據質量：低，共識水平：97.37%)

內鏡下預防性治療主要集中在ERCP胰管支架置入及封堵劑預防性封堵兩方面。術后預防性使用生長抑素類似物[26]、富含精氨酸和不飽和脂肪酸-3的腸內營養、高滲鹽水中度限制性液體療法等內科保守療法對POPF有一定預防作用[20]。

關于預防性ERCP胰管支架置入術預防術后胰瘺的研究，目前尚缺乏統一結論。幾項小樣本的研究認為術后胰管支架置入術可能是降低POPF形成風險的有效預防措施[27-30]。Rieder等[31]前瞻性非隨機對照研究表明，胰管擴約肌切開+支架置入可減少外科胰腺遠端切除術后胰瘺發生率(發生率：實驗組0/25，對照組5/23)。一篇納入4項研究共416例患者的Meta分析，顯示胰腺外支架可降低術后胰瘺發病率[32]。然而，Moriya等[33]納入553例胰十二指腸切除患者(支架組:n=449；無支架組:n=104)，結果顯示兩組間胰瘺發生率并無差異，內支架放置并不能降低POPF發生率。Frozanpor等[34]通過一項納入58例患者的RCT研究顯示，外科切除術后支架組(n=29)和無支架組(n=29)胰瘺發病率并無差異，住院天數無差異。鑒于目前研究結果尚存爭議，以及ERCP誘發胰腺炎的潛在風險，目前尚不推薦預防性ERCP胰管支架常規置入預防術后胰瘺。

目前胰瘺預防性封堵的封堵劑主要包括纖維蛋白膠和丙烯酸酯。Suzuki等[35]對52例外科胰腺切除術后患者進行RCT研究，分為纖維蛋白膠組(n=26)和無纖維蛋白膠組(n=26)，發現術后預防性使用纖維蛋白膠有助于降低胰瘺發生率。然而后續前瞻性隊列研究、RCT研究及Meta分析均對預防性封堵提出質疑[20,36-38]。一項Meta分析納入7項關于纖維蛋白膠對胰腺部分切除術后胰瘺預防效果的RCT研究，共897例患者，顯示雖然纖維蛋白膠封閉可減少術后出血的，但對POPF并無預防作用(OR=0.83， 95%CI：0.6～1.14)[38]。鑒于有限的研究證據，同樣不推薦外科術后常規預防性使用封堵劑進行胰管封堵預防POPF。

8 內鏡下胰瘺手術治療

胰瘺治療的關鍵是早期識別，以及預防威脅生命的并發癥，例如出血和敗血癥等。內科治療方式主要包括密切監視、營養支持、維持水電解質平衡、生長抑素類似物應用等。即使進行內鏡及外科介入治療，也不能忽略保守治療的重要性。內鏡介入治療在胰瘺介入治療中的作用越來越重要，一定程度上取代了部分外科手術[39]。內鏡下手術主要分為ERCP相關手術和EUS相關手術。ERCP介入手術不適合于MPD完全斷裂，胰十二指腸切除術后以及胰空腸吻合口術或者胃造瘺術后狹窄病例[40]。

8.1 ERCP引導下內鏡手術

陳述9:對于與近端胰管相通的胰瘺，內鏡下鼻胰管引流術、內鏡下胰管支架置入術是內鏡下常規治療方式。(證據質量：中等，共識水平：94.74%)

內鏡下鼻胰管引流術可以通過引流降低胰管壓力，將胰液通過鼻胰管引流至體外，促進瘺管愈合。具備能自引流管注入造影劑以了解胰瘺愈合情況，又避免乳頭切開而保留Oddi括約肌功能從而降低并發癥的優勢。但目前鼻胰管引流術相關研究樣本量較小，多為個案報道及小樣本研究[41-43]。Costamagna等[14]納入16例保守治療無效的胰瘺患者，行鼻胰管引流術，除4例ERCP下未能成功顯示胰瘺病例外，12例均置管成功，除去1例術后24 h因嚴重膿毒血癥并大面積肺栓塞死亡患者外，11例瘺管成功治愈。引流有效的指標為：(1)腹部瘺管引流液迅速減少或消失；(2)鼻胰引流管液體逐漸增多；(3)經鼻胰管造影顯示由胰瘺外溢的造影劑顯著減少或消失。拔管指征：(1)瘺管引流液每天<5 ml，引流液及淀粉酶含量連續3次均正常；(2)鼻胰引流管造影顯示胰瘺完全消失；(3)先拔鼻胰管，至少觀察1周后無胰瘺復發，再逐漸拔出腹部瘺口引流管[42]。如果導管出現堵塞，可以采取體外沖洗導管的方式解決。內鏡下鼻胰管引流術可通過引流管注射造影劑進行檢查，監測愈合情況，但患者舒適度較差，影響美觀，且引流管易脫落。

內鏡下胰管支架置入術通過十二指腸乳頭放置胰管支架，將胰液引流入至十二指腸，減少胰液對瘺口刺激，促進瘺口愈合。其相對于內鏡下鼻胰管引流術，避免了胰液流失。胰管支架置入術不僅可以治療外瘺[14,44-45]，同時也可用于內瘺的治療[46]，目前研究報道相對較多，臨床應用較廣泛。胰管支架置入術適合MPD損傷及狹窄患者，但對MPD完全斷裂導致胰腺近端部分孤立者以及消化道改道不能行ERCP者并不適用。除去個案研究外[44,46-49]，一些較大病例量的研究也證明了內鏡下胰管支架置入術治療胰瘺的有效性。Halttunen等[50]納入33例胰腺炎胰瘺及17例POPF患者，行ERCP下介入治療，其中43例行胰腺括約肌切開聯合胰管支架植入患者中36例胰瘺愈合，手術有效率84%。劉博偉等[51]納入42例急慢性胰腺炎、外傷、外科術后引起胰瘺患者，行支架置入總治愈率90.5%(38/42)，同時發現不同病因、不同部位的胰瘺胰管支架置入治愈率無差別。除2例支架相關并發癥及1例輕度胰腺炎外無其他并發癥。一項對26例胰瘺患者進行鼻胰管引流、十二指腸括約肌切開及胰管支架植入的研究[52]顯示，術后瘺管愈合率76%(20/26)，且無嚴重并發癥出現，但存在1例支架無法拔除病例。胰管支架置放時，應該越過胰管狹窄部位[53]。支架放置周期也可能與治療成功與否相關[54]。一般而言支架放置時間為4～6周[40]，時間過短可能導致引流不充分，瘺管未完全閉合[54]；時間過長可能導致疼痛、感染、假性囊腫及與支架相關的胰管解剖結構改變[55-56]。

胰管括約肌切開術多與內鏡下鼻胰管引流術、內鏡下胰管支架置入術聯合使用，也有單純胰管括約肌切開術治療POPF的報道[50,52,57]一篇納入7例POPF行單純括約肌切開治療的研究顯示，胰瘺治愈率71% (5/7)[50]。Cicek等[52]納入26例胰瘺患者，其中3例僅行胰管括約肌切開術治療瘺口均成功愈合。2009年，Goasguen等[57]納入10例外科術后胰瘺患者行內鏡下胰管括約肌切開術，其中5例放胰管支架，除去1例因支架移位復發，其余9例均痊愈。目前對于胰管括約肌切開術研究尚存在一些問題：括約肌切開本身可能帶來出血、感染等額外風險。然而，部分病例中必須進行括約肌切開才能成功進入主胰管，若不進行括約肌切開，很難通過乳頭放置8.5Fr以上支架。當無法放置支架時，通過胰管括約肌切開降低流出道壓力一定程度上也可以起到放置支架的作用[40]。考慮到括約肌切開風險，Dumonceau等[58]認為最佳的內鏡治療方式為小支架置入，避免括約肌切開。然而小支架可能存在堵塞及引流不完全情況。

陳述10:內鏡下常規治療失敗的胰瘺，可嘗試行內鏡下封堵劑封堵治療。(證據質量：低，共識水平：92.11%)

目前關于內鏡下封堵劑的研究多為個案研究及小樣本研究。1990年，Bruckner等[59]首次提出ERCP下胰瘺生物蛋白膠封堵胰瘺，隨后Engler等[60]報道1例急性胰腺炎胰瘺保守治療無效患者進行反復3次纖維蛋白膠注射后瘺管痊愈。Fischer等[61]報道了8例外科術后胰瘺經皮引流14 d后，使用纖維蛋白膠封閉瘺管治療。所有病例瘺管均愈合，未出現膿腫、瘺管復發或纖維蛋白膠相關并發癥。2004年，Seewald等[62]報道了一種新型封堵劑-氰基丙烯酸酯，在胰腺引流的基礎上采取丙烯酸酯進行封堵，12例患者中8例瘺口愈合，8例中僅1例需要2次注射。后續研究也進一步肯定了丙烯酸酯在胰瘺支架置入、鼻胰管引流、括約肌切開失敗后的封堵效果[63-66]。丙烯酸酯相比于生物蛋白膠價格更便宜，并且可以與油性造影劑混合注射顯影；再者丙烯酸酯一般注射1次即可，而生物蛋白膠相比而言需要注射次數較多[62]。封堵劑封堵主要適合于經常規ERCP治療后瘺口仍未愈合的患者。封堵的前提是瘺管梗阻及狹窄已經解除，胰管的形態已基本建立。

8.2 EUS引導下胰周液體積聚(pancreatic fluid collections，PFCs)引流清創術

陳述11:EUS引導下支架引流術可作為胰瘺所致胰周積液積聚的一線治療方式，必要時可行內鏡直視下壞死組織清創術。(證據質量：中等，共識水平：97.37%)

雖然ERCP引導下手術對胰瘺治療效果顯著，但5%～10%患者由于外科術后結構改變、無法觸及乳頭或插管困難等原因使得ERCP實施困難[67]。ERCP引導下手術對胰管完全斷裂效果欠佳。而EUS下手術克服了這些困難，成為胰瘺內鏡下治療的另一途徑。EUS引導下手術方式可以分為經十二指腸乳頭通路和不經乳頭通路兩種。經乳頭通路會師需要聯合ERCP進行，不經乳頭通路可不聯合ERCP，即經胃壁/十二指腸壁穿刺引流術，主要適用于胰瘺引起的胰腺假性囊腫、WON等PFCs。一項關于外科術后胰瘺EUS引導下引流、外科及經皮引流的回顧性多中心對比研究顯示，無論POPF是否伴胰周液體積聚，EUS引導下引流瘺口愈合速度較外科及經皮引流更快[68]。由于EUS引導下胰瘺治療相關研究較少，假性囊腫及WON一旦合并胰瘺，均應考慮內鏡干預[69-70]，本文主要論述胰瘺相關并發癥假性囊腫和WON的EUS引流治療。

假性囊腫及WON多發生在胰腺炎發作4周以后；而急性PFC多發生在4周內。PFC的內鏡干預不應操之過急，應等待囊壁包裹完全形成之后進行，一般需至少4周[69,71]。研究[72]顯示，與延遲干預相比，WON的早期干預與死亡率增加相關。一篇Meta分析納入EUS引導下引流治療PFC 2115例，平均手術成功率97%，臨床有效率90%、復發率8%。并發癥發生率17%，主要為出血、感染及支架移位[73]。由于假性囊腫和WON治療預后差別較大，處理難度不同，此處分開論述。

急性胰腺炎患者中假性囊腫發生率為5%～15%，慢性胰腺炎中為20%～40%[74]。大部分假性囊腫保守治療可吸收，根據美國胃腸內鏡學會(American society for gastrointestinal endoscopy，ASGE)指南建議，EUS引流術治療假性囊腫的適應證包括：(1)病變引起周圍空腔臟器阻塞(胃、十二指腸和膽道阻塞)；(2)假性囊腫伴發感染、出血及破裂；(3)囊腫進行性增長；(4)腹痛癥狀明顯，出現病變壓迫相關癥狀[74-75]。既往研究認為，假性囊腫病變直徑>6 cm，且持續4～6周以上也是引流指證[76-77]，胰瘺引起的假性囊腫是EUS引流的指證[70]。Varadarajulu等[78]進行了一項常規內鏡引流和EUS引導下引流的RCT研究，顯示EUS引導下引流手術成功率更高，應作為胰腺假性囊腫治療的一線療法。另一項內鏡和EUS對比的RCT研究也得出了相同結論[79]。常規內鏡引導下穿刺主要憑經驗操作，EUS相較于常規內鏡下引流，具備可準確定位囊腔，確定最佳穿刺點，避開重要臟器和大血管，直視下完成穿刺及支架置入過程的優勢，可減少穿孔、出血等并發癥，安全性更高。一項外科囊腫胃吻合術與EUS引流治療胰腺假性囊腫對比的RCT研究顯示，內鏡引流和外科治療療效相當，然而內鏡引流具有住院時間短及住院費用低的優勢[80]。一項納入22篇研究830個病變的Meta分析顯示，EUS引導下假性囊腫引流技術成功率為94.0%(95%CI：0.920～0.956)，治療成功率為86.2%(95%CI：0.824～0.893)，并發癥發生率為15.7%(95%CI：0.121～0.201)，復發率為8.5%(95%CI：0.062～0.116)[81]。關于內鏡下引流時機選擇，持續6周以上病變引流效果較好[82-84]。當患者由于囊腫感染等出現無法控制的癥狀，例如腹痛或高燒時，則需要緊急行囊腫引流[85]。EUS引導下引流要求假性囊腫與胃壁或十二指腸壁之間的距離≤1 cm。

WON與假性囊腫的主要區別是WON囊腔內以大量固體壞死物及部分液體為主，假性囊腫則以囊內液體為主。WON由于壞死物質較多，實性成分較假性囊腫多，處理較假性囊腫棘手。一項多中心研究[86]納入11例WON患者，經EUS引導下支架引流后10例病變縮小超過50%。沈永華等[70]納入103例PFC患者，其中假性囊腫67例，WON 36例；101例(98.1%)穿刺成功，僅14例(13.6%)出現支架移位和術后感染并發癥。Walter等[87]前瞻性多中心納入61例患者(46例WON，15例假性囊腫)，支架置入成功率 98%(60/61)，WON臨床緩解率81%，所有患者中并發癥發生率僅9%。Bekkali等[88]回顧性分析72例WON經內鏡下支架引流者，手術成率93.5%。Meta分析顯示，WON支架置入成功率84%～92%[89]。WON合并胰瘺引流治療復發率高，應適當延長支架放置時間[90]。對于WON的治療，若壞死組織較多，單純引流效果欠佳，可考慮內鏡直視下壞死組織清創術，臨床緩解率75%～90%[91]。亞洲WON處理專家共識認為內鏡下WON治療相比于外科手術具備更高的安全性，EUS引導下管腔引流手術成功率高，壞死組織清創術后無需額外的鼻-囊腫引流[18]。

陳述12:EUS引導下引流術的支架選擇(塑料/金屬)目前尚存爭議，但對于合并壞死的胰周液體積聚，更傾向于新型兩端膨大式金屬支架。(證據質量：中等，共識水平：100%)

EUS引導下引流術主要方式為支架置入，目前常用的支架主要有2種：塑料支架(plastic stent，PS)及自膨式金屬覆膜支架。常用的雙豬尾塑料支架具有移位率低、易拔出及價格低廉的優勢，但由于管徑較小，支架堵塞、感染等不良反應發生率較高。相比與塑料支架，金屬支架管徑較大，引流通暢，支架不易堵塞。既往常用的金屬支架為直線型自膨式金屬支架(self-expanding metal stents， SEMS)，SEMS由于移位率高，且RCT研究及Meta分析結果并不支持SEMS對PFC效果優于PS[92-93]。近年來更傾向于使用兩端膨大式自膨式金屬支架，例如雙蘑菇頭金屬支架(lumen-apposing metal stents，LAMS)。LAMS對SEMS兩端進行雙蘑菇頭改進，降低了支架移位概率。由于LAMS內徑較粗(≥10 mm)，可進入病變內部行內鏡下直視觀察，減少了造影的必要性，且必要時可行內鏡直視下壞死組織清創術。

EUS引導下PS置入治療假性囊腫有效率90%以上，LAMS置入有效率接近100%，兩種支架均可達到明顯療效[7]。Bang等[94]納入60例WON患者隨機分配行LAMS或PS治療，結果顯示雖然LAMS操作時間較短，但其并發癥發生率及花費均較PS高，且手術成功率及臨床緩解率相當，并未顯示明顯優勢。一篇納入9篇(737例)WON行LAMS研究及6篇(527例)WON行PS研究的Meta分析顯示，LAMS臨床成功率88.5% (95%CI： 82.5～92.6) ，與PS( 88.1%，95%CI： 80.5～93.0)并無統計學差異。LAMS并發癥發生率 11.2%，與PS并發癥發生率(15.9%)相似[95]。然而該Meta分析并非均為RCT研究，對比方法存在一定局限性。另一篇Meta分析卻得出了不同的結論[96]。該Meta分析納入11項研究，共688例PFC患者，LAMS手術成功率98%，臨床緩解率93%，假性囊腫與WON臨床緩解率并無統計學差異，然而WON并發癥發生率較假性囊腫高10%。該Meta分析納入6篇對比LAMS和PS研究，顯示LAMS臨床成功率明顯較PS高，且并發癥較PS少，在PFC處理上具有優勢。

雖然目前關于支架對比研究文章結論存在爭議，但一般而言，支架類型及數目選擇多根據囊腫及囊液性質等確定。若囊液較稀薄可選擇PS，若囊液較稠厚可選用置入多根塑料支架或一根金屬支架，若壞死物較多，應選用金屬支架。假性囊腫治療上PS和LAMS均可獲得明顯效果，兩者臨床緩解率差異不大。WON內壞死物較多，由于PS直徑較細，易堵塞支架，導致引流不暢、感染等。金屬支架內鏡較粗，不僅可以起到引流作用，還可為內鏡直視下清創術提供通道，因此當壞死物較多時可考慮金屬支架[71,97-98]，最新美國AGA指南也認為對于金屬支架胰腺壞死的處理上優于塑料支架[69]。關于支架拔除時間，歐洲胃腸內鏡學會強烈建議LAMS放置時間不應超過4周[99]。

9 結語

內鏡下胰瘺治療發展迅速，已經逐步取代外科成為胰瘺治療的首選方法，國內外研究均已證明其有效性及安全性。然而國內相關研究仍相對有限，可能由于胰瘺內鏡下處理對操作者水平技術要求較高以及內外科聯系欠缺，一部分POPF患者并未轉入內科治療有關。國外研究雖然較多，然而樣本量一般不大，且不同研究之間結論一致性有限，如胰腺術后是否需要預防性支架置入預防胰瘺。由于內鏡下治療選擇方式較多，不同內鏡下治療方式最佳適應證尚不明確，不同內鏡手術方式之間的對比研究仍欠缺。隨著內鏡下治療器械的發展和內鏡下診治技術的推廣，在胰瘺治療中的作用將愈加重要。

執筆：柴寧莉 杜晨 翟亞奇 李惠凱 湯小偉

審校：令狐恩強

單位：解放軍總醫院第一醫學中心消化內科

專家組成員名單(按姓氏拼音排序)：

包郁(四川省腫瘤醫院)、柴寧莉(解放軍總醫院第一醫學中心)、范志寧(南京醫科大學第一附屬醫院〔江蘇省人民醫院〕)、馮志杰(河北醫科大學第二醫院)、戈之錚(上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院)、郭學剛(空軍軍醫大學西京醫院)、何朝暉(遵義醫科大學第五附屬〔珠海〕醫院)、賀德志(鄭州大學一附院)、胡冰(東方肝膽外科醫院)、胡兵(四川大學華西醫院)、黃永輝(北京大學第三醫院)、霍繼榮(中南大學湘雅二醫院)、冀明(首都醫科大學附屬北京友誼醫院)、姜慧卿(河北醫科大學第二醫院)、金震東(上海長海醫院)、李文(天津市人民醫院)、李修嶺(河南省人民醫院)、李汛(蘭州大學第一醫院)、李延青(山東大學齊魯醫院)、李兆申(上海長海醫院)、令狐恩強(解放軍總醫院第一醫學中心)、劉德良(中南大學湘雅二醫院)、劉海峰(解放軍總醫院第三醫學中心)、劉俊(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院)、劉小偉(中南大學湘雅醫院)、呂富靖(首都醫科大學附屬北京友誼醫院)、馬穎才(青海省人民醫院)、梅俏(安徽醫科大學第一附屬醫院)、聶占國(新疆軍區總醫院)、潘陽林(空軍軍醫大學西京消化病醫院)、彭貴勇(陸軍軍醫大學第一附屬醫院)、沙衛紅(廣東省人民醫院)、盛劍秋(解放軍總醫院第七醫學中心)、孫明軍(中國醫科大學附屬第一醫院)、孫思予(中國醫科大學附屬盛京醫院)、覃山羽(廣西醫科大學第一附屬醫院)、唐秀芬(黑龍江省醫院)、王邦茂(天津醫科大學總醫院)、王韶峰(山西省長治市人民醫院)、王曉艷(湘雅三醫院)、韋紅(海南省人民醫院)、徐紅(吉林大學第一醫院)、許國強(浙江大學醫學院附屬第一醫院)、許樹長(上海市同濟醫院〔同濟大學附屬同濟醫院〕)、楊愛明(北京協和醫院)、楊少奇(寧夏醫科大學總醫院)、姚方(中國醫學科學院腫瘤醫院)、于紅剛(武漢大學人民醫院)、趙貴君(內蒙古自治區人民醫院)、周平紅(復旦大學附屬中山醫院)、鄒曉平(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院)、智發朝(南方醫科大學南方醫院)、鐘良(復旦大學附屬華山醫院)

參考文獻見二維碼

引證本文：Chinese Society of Endoscopy, Chinese Medical Association; Endoscopic Physician Branch of Chinese Medical Doctor Association; Beijing Society of Digestive Endoscopy, Beijing Medical Association. Chinese expert consensus on the endoscopic diagnosis and treatment of pancreatic fistula (2020, Beijing)[J]. J Clin Hepatol, 2021, 37(4): 803-808. (in Chinese)

中華醫學會消化內鏡學分會， 中國醫師協會內鏡醫師分會，北京醫學會消化內鏡學分會. 中國胰瘺消化內鏡診治專家共識(2020，北京)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2021, 37(4): 803-808.