HBV前C、C、BCP區位點變異與中醫證型的相關性分析

尚東方， 王世雷， 趙文霞

1 河南中醫藥大學 研究生院， 鄭州 450000； 2 河南中醫藥大學第一附屬醫院 脾胃肝膽科， 鄭州 450000

慢性乙型肝炎(CHB)是由嗜肝病毒HBV引起的一種慢性感染性疾病，全球肝硬化和肝細胞癌患者中，由HBV感染引起的比例分別為30%和45%[1-2]，我國肝硬化和肝細胞癌患者中，這兩個比例分別為60%和80%[3]。抗病毒藥物是治療CHB的最主要手段,基因變異直接影響抗病毒藥物的療效。本研究組在臨床觀察中發現有些初診的患者在應用抗病毒藥物之前就已經發生了HBV的位點變異，異致抗病毒藥物應答不佳，運用中藥對這些患者進行辨證施治，可明顯改善這一情況，取得了良好的臨床效果。既往研究[4-5]也表明HBV基因變異與中醫證型有一定的相關性，本研究通過回顧性分析HBV患者前C、C、BCP區位點變異與中醫證型的相關性，以提高中醫藥辨證治療HBV前C、C、BCP區位點變異患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年11月—2018年6月河南中醫藥大學第一附屬醫院肝膽脾胃科門診及住院的發生HBV基因突變的CHB患者。納入標準：(1)西醫診斷標準參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[6]中CHB診斷標準；(2)中醫辨證標準參照《病毒性肝炎中醫辨證標準(2017年版)》[7]進行中醫辨證，分為濕熱內結證、肝郁脾虛證、瘀血阻絡證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證5種證型；(3)年齡為18～70歲；(4)檢測發現HBV-BCP 區(1762ntA>T、1764ntG>A)、前C區(1862nt G>T、1896ntG>A、1899ntG>A)、C區(L60V、S87G、I97L)等常見基因位點有1個或多個發生變異；(5)HBV DNA>103IU/ml。排除標準：(1)懷孕或處于哺乳期的女性；(2)合并其他類型的肝病，如自身免疫性肝炎、藥物性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝炎或其他類型病毒性肝炎，如甲型、丙型、戊型等；(3)失代償肝硬化及肝癌患者；(4)有嚴重的其他系統疾病及精神疾病。

1.2 研究方法 通過電子病歷系統人工收集患者年齡、性別、HBV DNA水平、HBV五項定量檢測及HBV前C、C/BCP區基因常見變異位點等指標。

中醫辨證分型：在2名副高或以上級別醫生指導下進行，培訓2名主治中醫師進行辨證，意見不統一時向上級醫師詢問，并協商完成辨證分型。

1.3 倫理學審查 本研究通過河南中醫藥大學第一附屬醫院臨床倫理委員會批準，批號：2018YL-048。所有患者均簽署知情同意書。

2 結果

2.1 一般資料 共納入235例CHB患者,其中男151例(64.3%)，女84例(35.7%)，年齡29～69歲；病程多分布在10～16年；有乙型肝炎家族史者147例，占比為62.6%。

2.2 CHB中醫證型與性別、家族史、年齡、病程的關系 235例CHB患者中，濕熱內結證101例，肝郁脾虛證88例，瘀血阻絡證17例，肝腎陰虛證19例，脾腎陽虛證10例。女性辨證多為瘀血阻絡證及肝腎陰虛證，而男性則多見于其余3種證型，性別在中醫證型分布中存在顯著差異(P<0.01)；年齡分布在中醫證型間具有顯著差異(P<0.001)，其中濕熱內結證患者整體年齡最小，肝郁脾虛證患者年齡次之，其余3種證型患者年齡相對較大，且后3種證型相比年齡差異均無統計學意義(P值均>0.05)；病程在不同中醫證型間差異有統計學意義(P<0.001)，濕熱內結證患者病程最短，肝郁脾虛證患者次之，而余3種證型患者病程相對較長，且后3種證型相比病程差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 CHB中醫證型與性別、家族史、年齡、病程的關系

2.3 HBV前C、C、BCP區常見變異位點與性別、年齡、病程之間的關系 前C區變異24例(10.2%)，C區變異18例(7.7%)，BCP區變異52例(22.1%)，前C、C區聯合變異26例(11.1%)，C、BCP區聯合變異33例(14.0%)，前C、BCP區聯合變異45例(19.1%)，前C、C、BCP區聯合變異37例(15.7%)。性別、病程在不同HBV前C、C、BCP區位點變異間差異無統計學意義(P值均>0.05)；CHB患者年齡在HBV前C、C、BCP區位點變異間差異有統計學意義(P<0.001)(表2)。

表2 HBV 前C、C、BCP區位點變異與性別、年齡及病程之間的關系

2.4 HBV前C、C、BCP區基因變異與中醫證型的關系

235例發生變異的患者中，濕熱內結證101例(42.98%)，肝郁脾虛證88例(37.45%)，瘀血阻絡證17例(7.23%)，肝腎陰虛證19例(8.09%)，脾腎陽虛證10例(4.26%)；主要證型為濕熱內結證及肝郁脾虛證，二者所占比例為80.43%。HBV 前C、C、BCP區變異的CHB患者其中醫證型分布存在顯著差異(χ2=58.117，P<0.001)(表3)。

表3 HBV前C、C、BCP區位點變異和中醫證型關系

235例HBV前C、C、BCP變異的CHB患者中其A1762T位點發生變異次數145次，G1764A 151次，G1862T 36次，G1896A 93次， G1899A 36次，L60V 20次，S87G 39次，I97L 84次。濕熱內結證易出現A1762T、G1764A位點變異，肝郁脾虛證易出現G1896A、A1762T、G1764A位點變異，瘀血阻絡證易出現G1764A位點變異，肝腎陰虛證易出現G1764A位點變異，脾腎陽虛證易出現I97L位點變異(表4)。

表4 HBV各變異位點分布情況

3 討論

中醫學認為人體感受濕熱疫毒之邪為病毒性肝炎的始動因素，而其慢性化的主要內因則為正氣虧虛，CHB患者多表現出正虛邪戀的狀態，為HBV基因變異提供了基礎，而基因背景可能是證候形成的主要原因之一，證候是基因多態性和多功能基因異常表達的表型[8]，本次研究發現HBV前C、C、BCP區變異的CHB患者中以濕熱內結證及肝郁脾虛證為主，證型的分布規律和既往研究報道的結果相似[9-10]。

本研究還發現濕熱內結證患者整體病程最短、年齡最小，肝郁脾虛證患者次之，而余3種證型患者病程相對較長、年齡相對較大，新病多實，久病多虛，初期感染濕熱疫毒之邪，多以濕熱內結為主要表現；正氣虧虛是乙型肝炎患者慢性化的主要原因，而脾虛是其主要方面之一，且隨著病情的發展多會出現虛實夾雜，故久病患者多有肝郁脾虛、瘀血阻絡、肝腎陰虛、脾腎陽虛的表現。此外還發現年齡相對較小，在30～50歲的CHB患者，HBV前C、C、BCP區基因變異的比例更大，而這些患者的中醫證型以濕熱內結證和肝郁脾虛證為主，進一步支持了CHB患者HBV前C、C、BCP區位點變異與中醫證型之間存在相關性，可能是因為其抗病毒治療的時間相對偏短，體內HBV復制活躍，相應的發生變異的頻次就更高。HBV前C、C、BCP變異的CHB患者中其A1762T和G1764A位點變異比例最高，這與王耀[11]、吳小飛等[12]的研究結果一致，前C區及BCP區變異可使病毒復制能力大大提高[13-14]。脾腎陽虛證I97L為主要變異位點，而濕熱內結證、肝郁脾虛證、瘀血阻絡證和肝腎陰虛證G1764A為主要變異位點，說明I97L位點變異可能是脾腎陽虛證的易感基因。

總之，本研究提示CHB患者HBV前C、C、BCP區位點變異與中醫證型存在相關性，以濕熱內結證和肝郁脾虛證為主，支持中醫證候具有特定的基因組學基礎的觀點，其中證型分布與性別、年齡和病程均有關系，而位點變異只與年齡有關，其具體的機制需要擴大樣本量，以及結合基礎實驗繼續進行深入的研究。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：尚東方、王世雷負責收集、分析資料及數據，撰寫論文；趙文霞負責課題設計，擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。