腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡聯合免T管引流對膽囊結石合并膽總管結石的治療效果分析

王云峰， 徐 斌， 王 杰， 張文忠， 李 剛， 凌 杰， 邱 偉， 王月明， 王永兵

上海市健康醫學院附屬浦東新區人民醫院 普外科， 上海 201200

近年來，腹腔鏡經膽囊管及膽總管探查術逐漸普及推廣，可免T管一次性手術完成取石，且無需切開Oddi括約肌；但對于哪種術式可使患者獲得更佳的臨床收益以及與傳統的經十二指腸鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)+內鏡乳頭括約肌切開取石術(endoscopic sphincterotomy,EST)/乳頭柱狀球囊擴張術(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)+腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)的對比尚無明確定論。筆者團隊在改良微切開行腹腔鏡經膽囊管膽道探查術(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)及腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(laparoscopic common bile duct exploration and primary suture,LBEPS)的基礎上，聯合十二指腸鏡技術放置鼻膽管或單豬尾支架于膽管內減壓，在膽管支撐的同時，可減少術后腹腔電解質丟失以及避免T管意外脫出的風險。ERCP+EST/EPBD+LC組只行括約肌小切開和球囊擴張，盡量保留Oddi括約肌的功能。比較腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡聯合免T管引流對膽囊結石合并膽總管結石的治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年12月—2019年12月本院普外科收治的膽囊結石合并膽管結石患者564例，根據手術方式分為LTCBDE、三鏡聯合LBEPS、ERCP+EST/EPBD+LC 3組。

1.2 研究方法

1.2.1 手術方案 LTCBDE組：常規氣管插管全麻，四孔法施術。解剖膽囊三角，結扎切斷膽囊動脈，游離出膽囊管，近膽囊壺腹部用組織夾夾閉，暫不剪斷膽囊管，以利牽引。根據膽囊管外徑分2種情況處理：(1)完成膽囊管匯入部擴張，應用纖維膽道鏡直接進入膽總管內配合取石網籃或取石鉗取石(圖1a)。并用自制膽道鏡保護管保護膽道鏡。(2)膽囊管較細，則電鉤行膽囊管、肝總管匯合處微切開3～5 mm，縫線牽引，再次使用纖維膽道鏡確定膽管走行及膽總管內結石部位、數量，配合網籃或取石鉗取石(圖1b、c)。鏡下觀察膽總管下端通暢且無膽管炎，取石后直接縫合匯合處，用2枚可吸收夾夾閉膽囊管，其他操作同膽囊切除術。根據術中情況決定是否放置腹腔引流管(圖1d)。

三鏡聯合LBEPS組：首先切開膽囊管匯入部下方2 cm膽總管前壁區，確認膽汁流出后再用剪刀沿長軸剪開前壁1.0～1.5 cm，縫線牽引后主操作孔置入纖維膽道鏡，行膽總管、肝管探查；網籃或取石鉗取石后，再次置入膽道鏡探查確定膽總管下段有無結石殘留，保證下端通暢及乳頭收縮功能良好；術前放置鼻膽管或單豬尾支架(術前/術中)，最后用4-0可吸收縫線間斷縫合膽總管切開處(圖2a～d)。

ERCP+EST/EPBD+LC組：常規禁食6～8 h，術前肌注地西泮10 mg、哌替啶50 mg、氫溴酸山莨菪堿(全量/半量)20 mg。患者采取左側俯臥位，鎮靜麻醉后行ERCP，以明確膽管結構、結石分布情況，對膽管結石直徑<1.0 cm 者，行EPBD后網籃取石；對膽管結石直徑≥1.0 cm 者，采取乳頭切開刀于11～12點鐘方向行小EST，加EPBD。先行機械碎石網籃碎石后，再行網籃取石。確保結石取凈、膽總管通暢，常規放置ENBD管，術后造影明確結石取凈再拔管。擇期行LC(圖3)。

圖3 ERCP+EST/EPBD+LC組術中示意圖

1.2.2 觀察指標 統計3組患者性別、年齡、膽管直徑、結石大小/數量等一般資料，比較手術及并發癥情況。

1.3 倫理學審查 本研究方案經由上海市浦東新區人民醫院倫理委員會審批，批號：PDWJW-1702，所納入患者均簽署知情同意書。

2 結果

共納入膽囊結石合并膽管結石患者564例，其中LTCBDE組191例，三鏡聯合LBEPS組138例，ERCP+EST/EPBD+LC組235例。3組患者的性別、年齡、膽管直徑、結石大小/數量差異均無統計學意義(P值均>0.05)。3組間住院費用、引流量、排氣時間、住院時間、引流管拔除時間比較，差異均有統計學意義(F值分別為416.40、7.799、33.99、143.70、13.08,P值均<0.05)，LTCBDE組較LBEPS組、ERCP+EST/EPBD+LC組住院費用更低、排氣時間更早、住院時間更短、引流管拔除時間更短(P值均<0.05)。3組術后均未見嚴重并發癥，并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。所有患者術后均順利出院。

表1 3組患者一般資料及手術情況比較

3 討論

目前，肝外膽管結石免T管的治療方式主要有3種方式： ERCP+EST/EPBD+LC、LBEPS和LTCBDE。ERCP技術創傷小且恢復快，在技術成熟的中心，ERCP插管成功率一般在90%以上，發生胰腺炎、出血、穿孔、膽道感染等并發癥約5%，但需在X線監視下操作，較長時間暴露于射線對于患者及術者的健康有影響[1-2]。據歐洲內鏡外科學會[3]統計，膽管結石內鏡治療的成功率僅為84%，腹腔鏡治療的成功率83%，均低于腹腔鏡結合內鏡組。本研究中，LTCBDE組手術成功率為91.6%，12例因膽總管結石較大，無法通過膽囊管取出；4例因黏連創面廣泛，轉行LBEPS成功。LBEPS組手術成功率達97.1%，4例2次甚至3次腹部手術分離黏連創面廣泛滲血，轉開腹手術。ERCP+EST/EPBD+LC手術成功率達92.3%，18例結石較大未成功，轉LBEPS成功。因此，可以認為腹腔鏡聯合內鏡治療膽囊結石合并膽總管結石是一種有效的方式[4]。另有研究[5]表明，行膽總管探查術后膽總管一期縫合具有一定可行性，但術后Oddi括約肌痙攣、水腫可引起膽管高壓，膽總管直接縫合不放置任何膽管引流的適應范圍相對局限，且膽漏發生率較高。筆者根據本中心臨床路徑(圖4)置鼻膽管或單豬尾支架引流，避免了膽管高壓、膽管狹窄等情況出現導致的并發癥，為膽管結石的微創化治療提供了進一步的手術基礎。

圖4 筆者中心治療膽囊結石合并膽總管結石臨床路徑

一期縫合者術后拔鼻膽管前經鼻膽管造影，未見結石殘余及膽汁漏后拔除鼻膽管。雖然總體住院費用有所上升，主要為額外使用的鼻膽管及支架費用，但對于患者早日恢復生活、工作更為有利。單豬尾支架無自行脫落者術后1個月余拔出，本研究中72例(52.2%)患者的豬尾支架自行脫落，脫落過程無并發癥發生。

對于年輕患者，由于切開過大乳頭括約肌易導致反流性膽管炎，因此筆者建議乳頭切開控制在≤5 mm，或行Oddi括約肌球囊擴張，不作大切開，一般均能完成繼發性膽管結石的治療，亦不會導致Oddi括約肌功能嚴重受損。不符合此標準的原發性結石，筆者傾向于選擇LBEPS。

LBEPS組中出現2例膽漏，主要原因可能有以下幾點：(1)膽道鏡操作技術欠佳，膽管內壁損傷；(2)縫合技術欠佳，針距不合理、結扎不緊，或縫線選擇不合理致針眼處膽漏[6-8]。隨著臨床經驗的積累，筆者中心目前只針對膽囊切除術后膽總管結石復發不適合ERCP+EST/EPBD或取石失敗的患者。LTCBDE術中出現結石殘留1例，因其經膽囊管探查膽總管并取石，操作難度較大，早期微切開不成熟，存在取石不凈的風險，繼發性膽總管結石膽囊管中Heister瓣已被破壞，擴張即可通過膽道鏡，原發性膽總管結石一般需要微切開破壞Heister瓣，結石殘留后只能通過EST取出[9-11]；≤10 mm的結石LTCBDE成功率更高。LBEPS較LTCBDE術容易，對原發性或繼發性膽總管結石均適用，且治療費用較EST低。本研究中，5例腹腔術后局部黏連嚴重者在耐心精細的解剖下未中轉開腹；但有4例2次甚至3次的腹部手術患者在分離黏連創面廣泛滲血影響視野時選擇中轉，原有的解剖層面紊亂，易引起膽道損傷，術后出現腸漏、膽漏等并發癥，需要術者正確選擇中轉開腹手術時機，冷靜處理[12-16]。本研究中，ERCP+EST/EPBD組無明顯重癥胰腺炎及穿孔等嚴重并發癥發生，整體并發癥發生率3%，均經保守治療順利恢復。

本研究是單中心、回顧性研究，樣本量有限，不同術式的病例可能存在選擇偏倚，研究結果尚有待大樣本、前瞻性、多中心及隨機對照研究進一步驗證。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：王云峰、徐斌、王永兵負責課題設計，資料分析，撰寫論文；徐斌、王杰、張文忠、李剛、凌杰、邱偉參與收集數據，修改論文；王月明、王永兵負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。