腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡聯(lián)合免T管引流對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療效果分析

王云峰， 徐 斌， 王 杰， 張文忠， 李 剛， 凌 杰， 邱 偉， 王月明， 王永兵

上海市健康醫(yī)學(xué)院附屬浦東新區(qū)人民醫(yī)院 普外科， 上海 201200

近年來，腹腔鏡經(jīng)膽囊管及膽總管探查術(shù)逐漸普及推廣，可免T管一次性手術(shù)完成取石，且無需切開Oddi括約肌；但對于哪種術(shù)式可使患者獲得更佳的臨床收益以及與傳統(tǒng)的經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)+內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)/乳頭柱狀球囊擴張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation,EPBD)+腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)的對比尚無明確定論。筆者團隊在改良微切開行腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)及腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration and primary suture,LBEPS)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合十二指腸鏡技術(shù)放置鼻膽管或單豬尾支架于膽管內(nèi)減壓，在膽管支撐的同時，可減少術(shù)后腹腔電解質(zhì)丟失以及避免T管意外脫出的風(fēng)險。ERCP+EST/EPBD+LC組只行括約肌小切開和球囊擴張，盡量保留Oddi括約肌的功能。比較腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡聯(lián)合免T管引流對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年12月—2019年12月本院普外科收治的膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者564例，根據(jù)手術(shù)方式分為LTCBDE、三鏡聯(lián)合LBEPS、ERCP+EST/EPBD+LC 3組。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方案 LTCBDE組：常規(guī)氣管插管全麻，四孔法施術(shù)。解剖膽囊三角，結(jié)扎切斷膽囊動脈，游離出膽囊管，近膽囊壺腹部用組織夾夾閉，暫不剪斷膽囊管，以利牽引。根據(jù)膽囊管外徑分2種情況處理：(1)完成膽囊管匯入部擴張，應(yīng)用纖維膽道鏡直接進入膽總管內(nèi)配合取石網(wǎng)籃或取石鉗取石(圖1a)。并用自制膽道鏡保護管保護膽道鏡。(2)膽囊管較細(xì)，則電鉤行膽囊管、肝總管匯合處微切開3～5 mm，縫線牽引，再次使用纖維膽道鏡確定膽管走行及膽總管內(nèi)結(jié)石部位、數(shù)量，配合網(wǎng)籃或取石鉗取石(圖1b、c)。鏡下觀察膽總管下端通暢且無膽管炎，取石后直接縫合匯合處，用2枚可吸收夾夾閉膽囊管，其他操作同膽囊切除術(shù)。根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置腹腔引流管(圖1d)。

三鏡聯(lián)合LBEPS組：首先切開膽囊管匯入部下方2 cm膽總管前壁區(qū)，確認(rèn)膽汁流出后再用剪刀沿長軸剪開前壁1.0～1.5 cm，縫線牽引后主操作孔置入纖維膽道鏡，行膽總管、肝管探查；網(wǎng)籃或取石鉗取石后，再次置入膽道鏡探查確定膽總管下段有無結(jié)石殘留，保證下端通暢及乳頭收縮功能良好；術(shù)前放置鼻膽管或單豬尾支架(術(shù)前/術(shù)中)，最后用4-0可吸收縫線間斷縫合膽總管切開處(圖2a～d)。

ERCP+EST/EPBD+LC組：常規(guī)禁食6～8 h，術(shù)前肌注地西泮10 mg、哌替啶50 mg、氫溴酸山莨菪堿(全量/半量)20 mg。患者采取左側(cè)俯臥位，鎮(zhèn)靜麻醉后行ERCP，以明確膽管結(jié)構(gòu)、結(jié)石分布情況，對膽管結(jié)石直徑<1.0 cm 者，行EPBD后網(wǎng)籃取石；對膽管結(jié)石直徑≥1.0 cm 者，采取乳頭切開刀于11～12點鐘方向行小EST，加EPBD。先行機械碎石網(wǎng)籃碎石后，再行網(wǎng)籃取石。確保結(jié)石取凈、膽總管通暢，常規(guī)放置ENBD管，術(shù)后造影明確結(jié)石取凈再拔管。擇期行LC(圖3)。

圖3 ERCP+EST/EPBD+LC組術(shù)中示意圖

1.2.2 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計3組患者性別、年齡、膽管直徑、結(jié)石大小/數(shù)量等一般資料，比較手術(shù)及并發(fā)癥情況。

1.3 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審批，批號：PDWJW-1702，所納入患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

共納入膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者564例，其中LTCBDE組191例，三鏡聯(lián)合LBEPS組138例，ERCP+EST/EPBD+LC組235例。3組患者的性別、年齡、膽管直徑、結(jié)石大小/數(shù)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。3組間住院費用、引流量、排氣時間、住院時間、引流管拔除時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F值分別為416.40、7.799、33.99、143.70、13.08,P值均<0.05)，LTCBDE組較LBEPS組、ERCP+EST/EPBD+LC組住院費用更低、排氣時間更早、住院時間更短、引流管拔除時間更短(P值均<0.05)。3組術(shù)后均未見嚴(yán)重并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。所有患者術(shù)后均順利出院。

表1 3組患者一般資料及手術(shù)情況比較

3 討論

目前，肝外膽管結(jié)石免T管的治療方式主要有3種方式： ERCP+EST/EPBD+LC、LBEPS和LTCBDE。ERCP技術(shù)創(chuàng)傷小且恢復(fù)快，在技術(shù)成熟的中心，ERCP插管成功率一般在90%以上，發(fā)生胰腺炎、出血、穿孔、膽道感染等并發(fā)癥約5%，但需在X線監(jiān)視下操作，較長時間暴露于射線對于患者及術(shù)者的健康有影響[1-2]。據(jù)歐洲內(nèi)鏡外科學(xué)會[3]統(tǒng)計，膽管結(jié)石內(nèi)鏡治療的成功率僅為84%，腹腔鏡治療的成功率83%，均低于腹腔鏡結(jié)合內(nèi)鏡組。本研究中，LTCBDE組手術(shù)成功率為91.6%，12例因膽總管結(jié)石較大，無法通過膽囊管取出；4例因黏連創(chuàng)面廣泛，轉(zhuǎn)行LBEPS成功。LBEPS組手術(shù)成功率達97.1%，4例2次甚至3次腹部手術(shù)分離黏連創(chuàng)面廣泛滲血，轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。ERCP+EST/EPBD+LC手術(shù)成功率達92.3%，18例結(jié)石較大未成功，轉(zhuǎn)LBEPS成功。因此，可以認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是一種有效的方式[4]。另有研究[5]表明，行膽總管探查術(shù)后膽總管一期縫合具有一定可行性，但術(shù)后Oddi括約肌痙攣、水腫可引起膽管高壓，膽總管直接縫合不放置任何膽管引流的適應(yīng)范圍相對局限，且膽漏發(fā)生率較高。筆者根據(jù)本中心臨床路徑(圖4)置鼻膽管或單豬尾支架引流，避免了膽管高壓、膽管狹窄等情況出現(xiàn)導(dǎo)致的并發(fā)癥，為膽管結(jié)石的微創(chuàng)化治療提供了進一步的手術(shù)基礎(chǔ)。

圖4 筆者中心治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床路徑

一期縫合者術(shù)后拔鼻膽管前經(jīng)鼻膽管造影，未見結(jié)石殘余及膽汁漏后拔除鼻膽管。雖然總體住院費用有所上升，主要為額外使用的鼻膽管及支架費用，但對于患者早日恢復(fù)生活、工作更為有利。單豬尾支架無自行脫落者術(shù)后1個月余拔出，本研究中72例(52.2%)患者的豬尾支架自行脫落，脫落過程無并發(fā)癥發(fā)生。

對于年輕患者，由于切開過大乳頭括約肌易導(dǎo)致反流性膽管炎，因此筆者建議乳頭切開控制在≤5 mm，或行Oddi括約肌球囊擴張，不作大切開，一般均能完成繼發(fā)性膽管結(jié)石的治療，亦不會導(dǎo)致Oddi括約肌功能嚴(yán)重受損。不符合此標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性結(jié)石，筆者傾向于選擇LBEPS。

LBEPS組中出現(xiàn)2例膽漏，主要原因可能有以下幾點：(1)膽道鏡操作技術(shù)欠佳，膽管內(nèi)壁損傷；(2)縫合技術(shù)欠佳，針距不合理、結(jié)扎不緊，或縫線選擇不合理致針眼處膽漏[6-8]。隨著臨床經(jīng)驗的積累，筆者中心目前只針對膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)不適合ERCP+EST/EPBD或取石失敗的患者。LTCBDE術(shù)中出現(xiàn)結(jié)石殘留1例，因其經(jīng)膽囊管探查膽總管并取石，操作難度較大，早期微切開不成熟，存在取石不凈的風(fēng)險，繼發(fā)性膽總管結(jié)石膽囊管中Heister瓣已被破壞，擴張即可通過膽道鏡，原發(fā)性膽總管結(jié)石一般需要微切開破壞Heister瓣，結(jié)石殘留后只能通過EST取出[9-11]；≤10 mm的結(jié)石LTCBDE成功率更高。LBEPS較LTCBDE術(shù)容易，對原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石均適用，且治療費用較EST低。本研究中，5例腹腔術(shù)后局部黏連嚴(yán)重者在耐心精細(xì)的解剖下未中轉(zhuǎn)開腹；但有4例2次甚至3次的腹部手術(shù)患者在分離黏連創(chuàng)面廣泛滲血影響視野時選擇中轉(zhuǎn)，原有的解剖層面紊亂，易引起膽道損傷，術(shù)后出現(xiàn)腸漏、膽漏等并發(fā)癥，需要術(shù)者正確選擇中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)時機，冷靜處理[12-16]。本研究中，ERCP+EST/EPBD組無明顯重癥胰腺炎及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，整體并發(fā)癥發(fā)生率3%，均經(jīng)保守治療順利恢復(fù)。

本研究是單中心、回顧性研究，樣本量有限，不同術(shù)式的病例可能存在選擇偏倚，研究結(jié)果尚有待大樣本、前瞻性、多中心及隨機對照研究進一步驗證。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻聲明：王云峰、徐斌、王永兵負(fù)責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；徐斌、王杰、張文忠、李剛、凌杰、邱偉參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；王月明、王永兵負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。