冠腔分流聯合脾切除術在門靜脈高壓癥中的應用價值

王維杰， 朱榮濤， 梁若鵬， 李 健， 張弛弦， 李德旭

鄭州大學第一附屬醫院 肝膽胰外科， 鄭州 450052

門靜脈高壓癥是肝硬化常見且致命的并發癥，其主要發病機制是門靜脈系統壓力的持續性升高和內臟血流高動力狀態的存在，常常導致食管胃底靜脈重度曲張并伴隨脾大脾功能亢進[1]。我國現有慢性HBV感染者約9300萬人，每年因肝硬化門靜脈高壓癥死亡的患者數以萬計。由于食管胃底曲張的靜脈壁十分薄弱且僅有黏膜覆蓋，因此，極容易誘發破裂出血[2]。加之患者往往合并肝炎肝硬化基礎疾病，肝儲備能力和凝血功能較差，且脾功能亢進使血小板明顯減少，因此，出血極難控制且常常反復發生，嚴重時危及生命[3]。研究[4]表明，34%的門靜脈高壓癥患者存在頭臂靜脈與食管旁側支的交通，然后經鎖骨下靜脈入上腔靜脈，對食管曲張的靜脈起到先天的降壓作用。因此，這也為冠腔分流術奠定了理論基礎，即可以直接將食管曲張的靜脈血流導入體循環，從而達到食管胃底靜脈區的降壓效果，且對入肝血流無明顯影響。Inokuchi教授[5]的臨床研究表明，與遠端脾腎分流和單純的斷流術相比，無論是術后再出血率，還是長期生存率，冠腔分流術均具有更佳的臨床療效。然而，由于冠腔分流術僅適用于部分合適的門靜脈高壓癥患者，同時該術式對手術操作和圍術期管理的要求較高，因此，目前國內僅開展約60例[6]。本研究回顧性分析了冠腔分流術患者的臨床資料，觀察分析該術式的近遠期臨床療效，并概括分享臨床經驗和體會。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2014年1月—2018年12月本院肝膽胰外科以冠腔分流術治療的4例門靜脈高壓癥患者的臨床資料。4例冠腔分流患者中男1例，女3例；年齡24～46歲，平均35歲。

1.2 納入標準和排除標準[7-8](1)納入標準：①門靜脈高壓癥合并上消化道出血或食管胃底靜脈重度曲張，經內科保守治療無效。②Child評分為A或B級。③影像學檢查結果提示胃冠狀靜脈直徑>5 mm，有逆向血流形成，無明顯扭曲和高度擴張。④下腔靜脈周圍無慢性炎癥。(2)排除標準：①患者一般情況較差，不能耐受手術者。②Child評分C級。③影像學檢查結果提示胃冠狀靜脈擴張不明顯(直徑<5 mm)，或顯著扭曲且極度擴張，或呈瘤樣擴張。④下腔靜脈周圍解剖不清或有炎癥性改變。

1.3 觀察指標 (1)手術時間、術中出血量、手術前后白細胞和血小板的變化。(2)圍術期(術前、出院前)臨床指標：Child-Pugh評分、ALT、AST、TBil、Alb、PT及國際標準化比值(INR)。(3)隨訪情況：食管胃底靜脈曲張度、再出血率、病死率及并發癥情況等。計量資料以M(P25～P75)表示。

1.4 圍術期管理措施 患者術前術后常規行彩色多普勒超聲或CT檢查，觀察冠腔分流后的療效。冠腔分流患者的圍術期管理：術中需嚴密止血，術后盡量避免止血藥物的應用，并及早配合活血化瘀和抗凝藥物治療，以免吻合血管內血栓形成。主要方法概括如下：(1)術后一般避免應用止血藥物，術后第1天即使用抗凝藥物，如低分子肝素鈉、低分子右旋糖苷、丹參多酚酸鹽等，以保持輕度低凝狀態，避免幥合血管血栓形成。(2)術后定期復查凝血功能，必要時行腹部彩超或CT檢查排除血管內血栓形成。若發現分流血管形成血栓，應及早予以溶栓治療。(3)采用人工血管架橋者，院外需長期口服華法林或利伐沙班抗凝藥物，避免人工血管血栓形成。

1.5 術后復查及隨訪 術后制定詳細的隨訪方案，術后1個月、3個月、6個月、1年定期復查，然后可每6～12個月復查1次，隨訪終點事件為死亡。對于依從性較差的患者，采取電話隨訪，獲悉患者院外復查和恢復情況。主要隨訪患者術后并發癥如上消化道再出血、肝性腦病、食管胃底靜脈曲張度、門靜脈和人工血管血栓形成等情況，隨訪時間截至2019年5月。

1.6 倫理學審查 本研究經本院倫理委員會審批，批號：2017-XY-002，術前患者及家屬均簽署知情同意書。

2 結果

2.1 4例冠腔分流患者的臨床資料 3例患者為乙型肝炎后肝硬化，1例為特發性門靜脈高壓癥并上消化道出血，門靜脈海綿樣變性，肝硬化，脾大脾功能亢進。患者術前行胃鏡檢查均證實食管胃底靜脈重度曲張，部分合并紅斑癥。3例既往有反復發作的上消化道出血史，內科保守治療無效；1例雖無出血史，但胃鏡檢查結果提示食管胃底靜脈重度曲張，且合并巨脾和嚴重脾功能亢進(表1)。

表1 4例冠腔分流患者的臨床資料

2.2 手術情況、術后住院時間及手術前、后白細胞和血小板計數變化 4例患者均成功實施冠腔分流術(圖1)，其中2例使用人工血管搭橋行胃冠狀靜脈-下腔靜脈吻合+脾切除，1例直接行胃冠狀靜脈-下腔靜脈吻合，1例使用人工血管搭橋行胃冠狀靜脈-下腔靜脈吻合+脾動脈結扎。手術可采取的具體方式和路徑可見圖2。4例患者手術時間為265(248～285)min，術中出血量為200(88～350)ml，術后平均住院日17.5(14.8～20.5)d。術前術后白細胞分別為1.9(1.6～2.1)×109/L和5.1(3.9～6.3)×109/L，血小板計數分別為41.5(28.3～52.5)×109/L和177.5(59.8～295.5)×109/L，可見術后白細胞和血小板計數均明顯升高(表2)。

注：a，擴張的胃冠狀靜脈；b，充分游離胃冠狀靜脈并離斷入門靜脈端，修整胃冠狀靜脈近端口，備冠腔直接吻合用；c，修整好的胃冠狀靜脈近端口與肝十二指腸韌帶背側下腔靜脈左側緣，直接行端側吻合術；d，充分游離下腔靜脈，暴露2/3下腔靜脈前壁；e，肝十二指腸韌帶下方人工血管架橋冠腔分流術；f，結腸系膜下方人工血管架橋冠腔分流術。圖1 4例冠腔分流術中情況[兩種方式(直接吻合或架橋吻合)和兩種路徑(肝十二指腸韌帶或結腸系膜下方冠腔分流)]

注：a，指胃冠狀靜脈遠端離斷，行冠腔直接吻合術；b，指胃冠狀靜脈遠端離斷，選擇肝十二指腸韌帶背側下腔靜脈左側緣，采用人工血管或自體靜脈(脾靜脈、大隱靜脈等)架橋行冠腔分流術；c，指胃冠狀靜脈遠端離斷，選擇十二指腸橫部下方下腔靜脈處，采用人工血管或自體靜脈(脾靜脈、大隱靜脈等)架橋行冠腔分流術。圖2 冠腔分流術的兩種方式和兩種路徑的手術模式圖

表2 4例冠腔分流患者的手術情況、術后住院時間及手術前、后白細胞和血小板的變化

2.3 圍手術期臨床指標變化 4例患者術前、術后肝功能Child-Pugh分級均為A級，評分分別為5.5(5.0～6.0)分和6.0(5.8～6.0)分，AST分別為18.0(12.3～25.5)U/L和13.0(10.8～15.5)U/L，ALT分別為27.5(19.8～34.3)U/L和21.0(17.8～41.0)U/L, TBil分別為20.2(15.8～25.8)μmol/L和13.7(11.3～20.6)μmol/L，Alb分別為37.4(35.9～39.4)g/L和35.6(35.1～35.8)g/L，PT分別為15.0(13.6～16.3)s和14.7(13～16.3)s，INR分別為1.4(1.3～1.5)和1.4(1.2～1.5)，以上指標術前術后均無明顯變化。

2.4 隨訪情況 4例患者術后隨訪時間為5～57個月，隨訪期間均無明顯不適，無上消化道再出血和死亡患者，3例人工血管均通暢，平均內徑9.4 mm，平均人工血管內流速59.7 cm/s，食管胃底靜脈曲張明顯改善(圖3)。術前、術后門靜脈直徑分別為14.0(12.8～15.1)mm和10.5(9.8～11.5)mm，術前脾靜脈直徑14.5(12.3～17.3)mm，可見術后門靜脈直徑明顯減低。2例聯合脾切除患者術后脾靜脈遠端血栓形成，1例患者術前、術后門靜脈及腸系膜上靜脈均有部分血栓形成，隨訪期間無明顯變化；1例患者術前脾靜脈部分血栓形成，術后隨訪期間血栓消失。

注：a，術前胃鏡可見重度食管胃底靜脈曲張；b～c，術前上腹部增強CT可見擴張的胃冠狀靜脈和食管胃底靜脈重度曲張；d，冠腔分流術后復查架橋的人工血管通暢；e，術后隨訪復查胃鏡可見食管胃底靜脈曲張顯著減輕，靜脈球消失；f～g，術后隨訪復查上腹部增強CT可見食管胃底靜脈曲張顯著減輕。圖3 冠腔分流術前術后典型影像學改變

3 討論

門靜脈高壓癥的手術方式大致分為門體分流術與門奇靜脈斷流術，主要應用于內科保守治療無效的門靜脈高壓癥患者，其目的在于預防致命的食管胃底曲張靜脈破裂出血的發生[9]。由于斷流術操作比較簡單且術后肝性腦病發生率低，因此，目前國內以斷流術的應用為多。然而，斷流術的弊端在于并不能很好地降低門靜脈壓力，且術后門靜脈系易形成血栓。而分流術雖可減少門靜脈入肝血流量而降低門靜脈壓力，但易導致肝性腦病的發生。

胃冠狀靜脈是引流胃的靜脈血流的重要脈管，構成門靜脈系的重要屬支，其62.33%開口于門靜脈主干，27.45%、8.07%和2.24%分別于脾靜脈、門脾靜脈匯合處和腸系膜上靜脈匯合[8]。鑒于胃冠狀靜脈與食管下段靜脈叢、奇靜脈及半奇靜脈互為交通，在門靜脈高壓癥時，胃冠狀靜脈可形成逆向血流通過食管、胃壁穿支血管形成靜脈曲張，以分流部分門靜脈血流而緩解門靜脈高壓癥。但由于食管胃底曲張的靜脈壁十分薄弱且缺乏組織支撐，隨著門靜脈壓力逐漸升高，僅有黏膜覆蓋的食管胃底曲張靜脈易發生破裂出血[10]。冠腔分流或冠腎分流術的理論基礎就是切斷胃冠狀靜脈的反流，直接將食管胃底曲張的靜脈血流導入體循環，從而選擇性降低該區域的靜脈壓力，同時不影響入肝血流，防止上消化道出血和肝性腦病的發生[5,11]。已有研究[6]也證實，冠腔分流術主要降低冠狀靜脈的壓力(約13 cm H2O)而非門靜脈(約3 cm H2O)。本研究顯示，冠腔分流術后患者的食管胃底靜脈曲張度顯著降低，間接提示冠腔分流術主要選擇性降低食管胃底靜脈區壓力。

結合國內外文獻報道和本中心的臨床經驗，總結冠腔分流術主要有兩種方式和兩種路徑，前者指冠腔直接吻合或者采用人工血管或自體靜脈(脾靜脈、大隱靜脈等)架橋行冠腔分流術。而后者指架橋血管連接胃冠狀靜脈和下腔靜脈的2條不同的路徑，通常胃冠狀靜脈的吻合口是相對固定的，往往處于胰腺上緣的小網膜囊，而下腔靜脈的吻合口則既可以選擇肝十二指腸韌帶背側下腔靜脈左側緣，也可以穿過橫結腸系膜，選擇十二指腸橫部下方下腔靜脈處。

在手術操作方面，首先要探查胃冠狀靜脈直徑、開口部位及下腔靜脈的質量，若胃冠狀靜脈直徑>0.5 cm且足夠長，可考慮直接與下腔靜脈吻合，這樣術后只需短期抗凝治療，生活質量相對較高。但該術式操作空間相對較小且手術操作難度極大，易吻合失敗。若無法直接吻合，可使用人工血管或自體靜脈作為搭橋血管完成吻合。總結分析4例冠腔分流的臨床療效發現，單一的冠腔分流或聯合脾動脈結扎對選擇性降低食管胃底曲張靜脈的壓力是明確有效的，但對于脾功能亢進的改善卻是微乎其微。因此，若患者合并巨脾或脾功能亢進，冠腔分流聯合脾切除是首選術式，既可以選擇性降低食管胃底靜脈的壓力，又可以改善脾功能亢進，增加白細胞和血小板的數量和功能，減少術后出血和感染等并發癥。此外，通常胃冠狀靜脈壁十分薄弱，要求操作十分輕柔，在結扎離斷胃冠狀靜脈匯入門靜脈或脾靜脈處需特別謹慎，不可強行通過，以免捅破靜脈壁引起大出血。其次，在游離胃冠狀靜脈時需謹慎處理其與胰腺上緣及周圍組織間的小側枝血管，部分血管直徑甚至不足1 mm，需仔細分離結扎。在行胃冠狀靜脈和下腔靜脈直接吻合時，通常采用6-0 Prolene線連續縫合，而行人工血管架橋時多選用4-0巴德血管縫線行間斷外翻縫合，縫合過程中需用肝素鹽水反復沖洗血管，開放前經吻合口進行適當放血以排出可能存在的空氣和血栓。

值得強調的是，冠腔分流術式的手術適應證是相對比較嚴格的，除了患者要一般狀況和肝儲備功能良好外，它對胃冠狀靜脈和下腔靜脈的質量要求比較高，否則，一旦術中操作失敗，極容易出現不可控的大出血。因此，術前影像學檢查和術中進一步探查要確保有高質量擴張的胃冠狀靜脈(直徑>5 mm)，靜脈壁不能過薄，無明顯扭曲且易于游離，方可考慮實施該術式。此外，術中也要探查下腔靜脈的狀況，如果下腔靜脈周圍存在慢性炎癥，無法充分游離2/3以上的靜脈壁，也不建議實施該術式。

綜上所述，盡管胃冠腔分流手術操作難度大，但其是真正意義上的高選擇性門腔分流術，不僅區域性降壓效果顯著，且對門靜脈入肝血流影響極小，聯合脾臟切除可同時改善脾功能亢進，術后遠期療效如上消化道再出血、死亡和肝性腦病的發生率極低。對于符合條件的門靜脈高壓癥患者，冠腔分流聯合脾切除是值得推薦的手術方式。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：王維杰、李德旭負責提出研究選題，設計研究方案，實施研究過程，采集整理分析數據；王維杰、朱榮濤、梁若鵬、李健、張弛弦負責設計論文框架，起草、修訂論文并最終定稿。