肝毛細血管擴張癥引起的肝性腦病誤診1例報告

高 安， 張 舒， 甘建和， 李 冬

蘇州大學附屬第一醫院 感染科， 江蘇 蘇州 215000

肝性腦病是由嚴重的急性或慢性肝功能嚴重障礙或各種門靜脈-體循環分流異常所引起，以代謝紊亂為基礎、輕重程度不同的神經精神異常綜合征[1]。本文報道1例于當地醫院誤診為腦梗塞、最終確診為因肝毛細血管擴張癥引起的肝性腦病的患者，診療經過如下。

1 病例資料

患者女性，66歲，因“意識障礙1個月，進行性加重4 d”于2019年9月29日入院，患者1個月余前突發間歇性胡言亂語，答不切題。后逐漸出現淡漠、言語減少，僅能點頭、搖頭，呼喚睜眼。當地醫院頭顱MRI提示雙側額頂葉、側腦室旁缺血梗塞灶。冠狀動脈CT血管造影示右冠近段混合斑塊伴管腔輕度狹窄。當地醫院考慮腦梗死，予以改善微循環、調脂、抗血小板等治療后病情無好轉。4 d前進展為緘默，不能回答問題，僅能點頭、搖頭，呼喚睜眼。患者1 d前出現肢體不能活動，呼喚不能睜眼，刺痛可發聲。于本院急診就診。既往闌尾炎切除術20年余，慢性胃炎病史10余年，既往無高血壓、高血脂、糖尿病病史，否認服用精神藥物史，否認肝炎病史，查體：神志嗜睡，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，頸軟，全身皮膚黏膜中度黃染，可見散在點狀鮮紅斑丘疹，直徑約3 mm，無肝掌、蜘蛛痣，肝、脾肋下未及，無腹壁靜脈曲張、移動性濁音(-)，雙下肢無明顯凹陷性水腫，生理反射存在，病理反射陰性。實驗室檢查：WBC 7.38×109/L，高敏肌鈣蛋白T 10.04 pg/ml；NH3100.8 μmol/L；TBil 68.3 μmol/L，Alb 30.1 g/L；ALT 27 U/L，AST 36 U/L，ALP 118.5 U/L，GGT 54.2 U/L；PT 18.1 s。

急診予以行腰穿，查腦脊液白細胞計數為0，蛋白0.3 g/L，糖3.3 mmol/L，隱球菌未見。基本排除顱內感染可能，復查MRI示：雙側半卵圓中心缺血灶；右額部顱板下結節，考慮腦膜瘤可能；雙側胚胎型大腦后動脈。請神經內科會診：患者無突發肢體無力、口角歪斜等癥狀，無神經系統陽性體征，考慮腦血管疾病可能性不大，頭顱情況不能解釋昏迷原因。

患者因血氨增高、黃疸上升、PT延長，完善自身免疫性肝病抗全套，嗜肝性病毒性肝炎檢查均陰性，請本科室會診。查體：患者意識錯亂、睡眠障礙，行為異常，時間、空間定向力、理解力均減退，不能完成簡單的計算，撲翼樣震顫陽性，右前臂硬幣大小暗紅色破潰(圖1)，家屬否認肝臟疾病病史。完善B超提示肝淤血，轉入本科室。患者肝淤血考慮心臟或肝臟血管性疾患。完善心臟超聲檢查，提示左右心房增大，二尖瓣輕度返流，三尖瓣輕中度返流，肺動脈高壓，EF：62%。患者縮窄性心包炎及心衰證據不足。追問病史患者反復鼻衄十余年，家屬無相關病史，完善腹部增強CT：肝臟彌漫性病變，考慮肝臟血管性病變，肝毛細血管擴張癥(圖2)。請介入科行肝動脈造影術(圖3)：肝總動脈增粗、扭曲，肝內彌漫動靜脈瘺，符合肝毛細血管擴張癥。予以保肝、退黃、降血氨治療后，患者神志好轉，建議基因檢測及肝移植治療，家屬拒絕后出院，隨訪3個月，患者死亡。

圖1 右前臂因毛細血管擴張引起紅色破潰

圖2 腹部增強CT

注：肝動脈增粗、扭曲(白色箭頭)；肝內彌漫性動靜脈瘺(黑色箭頭)。圖3 肝動脈造影

2 討論

本例肝性腦病的診斷是基于無進展性腦血管神經病變基礎上進行的，患者影像學檢查提示腦梗死，當地醫院予改善微循環、調脂、抗血小板等治療，患者反而出現意識障礙加重，入本院予腰穿、復查MRI，無腦梗相關體征、病理征，頭顱情況不能解釋患者昏迷。實驗室檢查提示血氨反復升高，予乳果糖導瀉、降血氨治療后患者神志好轉。結合病史、查體及相關輔助檢查考慮患者意識障礙原因系肝毛細血管擴張癥導致肝動靜脈瘺，引起門體分流，從而導致血氨升高，誘發肝性腦病。肝性腦病是一個從認知功能正常、意識完整到昏迷的連續性表現。肝性腦病的診斷首先排除精神疾病、代謝性腦病、顱內病變和中毒性腦病等，再參照West-Haven分級標準進行分級，若出現性格行為改變等精神異常、昏迷等神經異常，屬 West-Haven 分類2 ～ 4級[1]。肝性腦病發病機制至今尚未闡明，包括氨中毒學說、炎癥反應損傷，其他學說如假神經遞質學說、腦干網狀系統功能紊亂等，其中氨中毒學說為主要核心[2-3]。

遺傳性出血性毛細血管擴張癥(hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT)又稱奧斯勒-韋伯-倫杜綜合征，是一種以毛細血管擴張及動靜脈畸形為病理基礎，累及黏膜、皮膚及多發器官的常染色體顯性遺傳性疾病[4]。根據分子學基礎，目前HHT共有5型，最常見的是HHT1和HHT2，HHT1主要涉及endoglin基因突變，這類患者，尤其是女性，患肺動脈和腦動靜脈畸形的風險更高；HHT2 主要涉及ALK1基因突變，此類患者患肝動靜脈畸形的風險更高[5-6]。其病理生理機制主要是HHT基因突變破壞了血管內皮細胞的TGFβ介導的途徑，使血管發育異常，導致血管極度脆弱和動靜脈畸形[6]。

HHT常見的并發癥包括出血性疾病，如鼻出血、消化道出血、缺鐵性貧血，以及包括腦卒中和出血在內的神經系統病變。肝臟受累的患者通常會出現高心排血量心力衰竭、門靜脈高壓和膽道疾病的癥狀[7]。其臨床診斷主要基于庫拉索標準：(1)反復發作的自發性鼻出血；(2)多個特征部位出現毛細血管擴張，如唇、鼻、手指和口腔黏膜等；(3)內臟受累，如消化道的毛細血管擴張，肺、肝、腦的動靜脈畸形；(4)陽性家族史，直系親屬中有HHT患者。確診標準:存在3項或3項以上的異常；疑診標準：有2項異常;基本排除標準:僅有1項異常[8]。本例患者否認陽性家族史，且未做基因檢測，只符合上述診斷標準中的2項，但數字減影血管造影是肝HHT診斷的金標準[9]，故診斷明確。

目前HHT尚無特效治療方法，以對癥治療為主。肝移植是唯一有效的治愈方法。HHT臨床表現多樣，涉及多臟器，應詳細詢問患者病史和仔細體格檢查。早期診斷尤為重要，可改善臨床癥狀，提高患者生活質量，進一步改善遠期預后。當患者出現譫妄、睡眠-覺醒障礙或其他原因不明的神經癥狀時，即使患者既往無肝病基礎，仍不能忽視肝性腦病的診斷。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：高安收集數據、分析和撰寫論文；張舒收集數據，修改論文；李冬擬定寫作思路；甘建和負責指導撰寫文章并最后定稿。