Sysmex XN2000網織紅細胞參數參考區間的適用性驗證及網織紅細胞血紅蛋白對缺鐵性貧血的診斷意義

張蘇偉，林婉祺，周東銘

(汕頭市中心醫院檢驗科，廣東 汕頭 515041)

缺鐵性貧血(iron deficiency anemia，IDA)是一種體內鐵貯存減少而致使血紅蛋白合成受限的貧血病[1]，常見病因為鐵攝入不足或鐵丟失增多，它能夠引發人類各種慢性疾病的合并癥。網織紅細胞是作為評估骨髓造血功能的重要指標[2]，其相關參數可以用來評估各種貧血疾病療效等[3]，如網織紅細胞血紅蛋白(reticulocyte hemoglobin，Ret-He)能夠反映紅細胞中血紅蛋白含量和機體中鐵的狀態。然而，牛艷柳等[4]研究發現，儀器廠家所提供的網織紅細胞參數的參考區間不適用于當地成年人群，需要重新建立參考區間。參考區間是檢驗臨床健康評估、疾病診斷、治療監測和預后判斷的重要依據，所以，各實驗室在使用前有必要對這些參數參考區間的適用性進行驗證，以確認這些參考區間能否適用于本地區人群，從而使臨床上能夠正確應用。本文通過對網織紅細胞參數進行檢測，驗證廠家提供的參考區間是否真正適用本地區人群，使得利用網織紅細胞參數預測IDA更有說服力。同時檢測各相關參數在IDA 患者和其他類型貧血患者中的水平，分析IDA 的獨立相關因素，并比較血清鐵蛋白(serum ferritin，SF)和Ret-He 在IDA 中診斷準確性的差異，為IDA 和其他類型貧血患者的鑒別診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年8—11 月汕頭市中心醫院健康體檢者40 名，其中男、女各20 名，年齡18～99 歲。入選標準：血常規各項結果均在正常范圍內，心、肝、腎功能檢查無異常，無重大疾病者。運用LIS系統對汕頭市中心醫院就診患者進行病例及實驗室檢查結果的查詢，收集2018 年7 月—2019年11月在汕頭市中心醫院首次確診為缺鐵性貧血和其他類型貧血[5]未經過治療的患者655 例。其中，IDA 患者116 例(IDA 組)，其他類型貧血患者539 例(非IDA 組)。IDA 組中男性47 例，女性69例，平均年齡(49.97±19.15)歲，非IDA 組中男性266 例，女性273 例，平均年齡(52.25±20.75)歲，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 儀器及檢測方法

使用Sysmex XN2000 全自動血細胞分析儀檢測Ret-He、低熒光強度網織紅細胞比率(low fluorescent reticulocyte ratio，LFR)、中熒光強度網織紅細胞比率(medium fluorescent reticulocyte ratio，MFR)、高熒光強度網織紅細胞比率(high fluorescent reticulocyte ratio，HFR)、紅細胞平均體積(mean corpuscular volume，MCV)、紅細胞平均血紅蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin，MCH)、紅細胞平均血紅蛋白濃度(mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC)，使用羅氏E602電化學發光分析儀檢測SF，均使用原廠配套試劑和質控品。Ret-He 檢測方法為十二烷基月桂酰硫酸鈉血紅蛋白法，LFR、MFR、HFR、MCV、MCH、MCHC 的檢測方法為計算法，SF 檢測方法為雙抗體夾心法。

1.3 驗證方法

參考中華人民共和國衛生行業標準WS/T402-2012中的小樣本驗證方法[6-7]，篩選20例健康成年人標本，在Sysrnex XN2000 全自動血細胞分析儀上進行檢測。將20例標本的檢測結果與需驗證的參考區間進行對比，若落在參考區間外的檢測結果不超過2 個，則該參考區間可以直接使用。若有3個或3個以上檢測結果落在參考區間之外，則重新篩選20例標本，重復上述操作。同樣，若落在參考區間外的檢測結果不超過2 個，則該參考區間可以使用。如果仍然有3個或3個以上的檢測結果落在參考區間之外，則該參考區間不可以使用，實驗室后期將重新建立合適的參考區間。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20.0統計軟件進行分析。正態分布的計量資料以xˉ± s 表示，組間比較采用t 檢驗；非正態分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。用二元Logistc 回歸分析IDA 獨立相關因素。采用受試者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲線分析Ret-He和SF對IDA的預測作用。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4項網織紅細胞參數參考區間的驗證

第一組結果中，除Ret-He外，其余參數的檢測結果均落在廠家的參考區間內，Ret-He 的結果落在廠家的參考區間外的共有3 例，驗證不通過。重新篩選20 例健康成年體檢者標本進行檢驗。第二組結果中，MFR 的結果落在廠家的參考區間外共有1 例，超出參考區間的比例未超過10%，其余參數的檢測結果均落在廠家的參考區間內，所有參數結果驗證通過。見表l和表2。

表1 第一組健康體檢者4項網織紅細胞參數參考區間的驗證結果

表2 第二組健康體檢者4項網織紅細胞參數參考區間的驗證結果

2.2 網織紅細胞參數診斷IDA的有效率

利用IDA組驗證以上4個網織紅細胞參數廠家參考值范圍的有效率，有效率=超出參考范圍的陽性結果/總例數×100%，其中Ret-He 的有效率為100%，且全部低于參考值下限。見表3。

表3 網織紅細胞參數診斷缺鐵性貧血的有效率

2.3 IDA組和非IDA組血常規及生化指標的比較

IDA 組和非IDA 組患者血常規及生化指標的比較見表4。IDA 組LFR、Ret-He、MCV、MCH、MCHC 和SF 值均低于非IDA 組，差異均有統計學意義(均P＜0.05)。IDA組MFR值高于非IDA組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表4 缺鐵性貧血和其他類型貧血患者血常規及生化指標的比較[M(Q1，Q3)]

2.4 二元Logistic回歸分析

調整了有統計學意義的單因素(LFR、MFR、MCV、MCH、MCHC、SF 和Ret-He)后，二 元Logistic 回歸分析顯示Ret-He 的OR(95%CI)值為0.85(0.79～0.90)，P＜0.01。見表5。

表5 二元Logistic回歸分析

2.5 Ret-He和SF對IDA的預測作用

經分析，Ret-He和SF預測IDA的ROC曲線下面積均為0.89(P＜0.05)。按照面積為0.70～0.90表示診斷準確性中等，兩者診斷準確性均為中等，最大的約登指數為0.65，對應的Ret-He=22.45 pg，靈敏度為77%，特異度為88%。見圖1。

圖1 ROC曲線分析Ret-He和SF對缺鐵性貧血的預測作用

3 討論

本研究中，盡管第一組健康參考個體標本未通過驗證，但重新篩選的第二組健康參考個體標本通過了驗證。因此，廠家提供的參考區間適用于本地區成年人群。然而，有個別健康人檢查結果落在參考區間之外，造成這種情況的原因可能是季節差異或地域差異。本研究選取的是8—11月檢測的汕頭市及周邊地區的參考個體，可能與廠家建立參考區間時選取參考個體的季節及來源不同。

IDA 常見的臨床表現為頭暈、眼花、乏力等，與其他類型貧血表現相似，但治療手段不同。目前，骨髓小粒中可染色鐵消失被認為是診斷鐵缺乏的金標準，但是骨髓穿刺具有一定程度的創傷和危險性，不易被患者接受，無法將其作為常規的診斷方式[8]。Miwa等[9]研究發現，網織紅細胞在人體內的壽命很短，僅存活1～2 d，Ret-He參數可實時反映紅細胞中血紅蛋白合成水平，從而真實呈現骨髓內鐵供應情況的指標。相比于骨髓穿刺，具有價格低廉的優點，且只需要抽取1～2 mL 外周血即可獲得結果，更易被患者接受。臨床上可用來診斷IDA。MCV、MCH、MCHC 作為紅細胞平均指數反映了紅細胞群體的平均情況，常被用于IDA 小細胞低色素的預篩選，SF 也常被作為鐵儲存的指標用于診斷IDA。本研究中，IDA患者的Ret-He 均低于參考值下限，二元Logistic回歸分析顯示Ret-He與IDA獨立相關，Ret-He結果越高，患者發生IDA 的可能性越低。該結果與國內大部分文獻報道[10-11]相符合，提示可將Ret-He 作為IDA 以及與其他類型貧血鑒別診斷的指標。

本文研究中Ret-He和SF在貧血中對IDA的預測性能一樣，兩者診斷準確性均中等，說明Ret-He 可替代SF 作為IDA 的輔 助 診斷指標。SF 一 直被認為是診斷鐵缺乏的血液指標，但其又歸屬于急性時相反應蛋白，當出現手術、感染、腫瘤等情況時，SF 容易升高致診斷鐵缺乏的靈敏度較低[12]。而Ret-He 不受急性時相反應的影響，準確性更高[8]。

傳統血常規中紅細胞平均指數變化較慢，鐵代謝指標如SF 檢測昂貴、費時，需要更多抽血量，急性時相反應影響診斷準確性，而Ret-He可跟血常規同時檢測，血量共用，對IDA 的診斷較準確，值得推廣使用。綜上所述，廠家提供的網織紅細胞參數參考區間適合本地區人群，實驗室可繼續使用廠家提供的參考區間，當Ret-He低于參考值范圍，特別是低于22.45 pg，要警惕IDA的可能。