基于康復(fù)前移理念的護理干預(yù)在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用研究

赫子懿,黃衛(wèi)東,趙玉倩,劉玉錦

(1.長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春 130117；2.東北師范大學人文學院，吉林 長春 130022)

現(xiàn)今人口老齡化已經(jīng)成為嚴重的社會問題，從而帶來的后果之一便是老年性疾病逐漸增多，骨性關(guān)節(jié)炎作為老年性代表疾病之一具有龐大的患者群體，其中以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最為常見[1]。其癥狀多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的紅腫痛，也可表現(xiàn)為伸肌肌力下降、彈響、畸形、僵直等，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2]。

膝關(guān)節(jié)置換是近代逐漸發(fā)展起來的一種治療膝關(guān)節(jié)炎的新技術(shù)，它能夠有效地根除膝關(guān)節(jié)病痛，極大地提高患者生活質(zhì)量，已逐漸在我國成為常規(guī)治療中晚期膝關(guān)節(jié)炎的終極技術(shù)[3]。隨著手術(shù)基數(shù)的增多，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也逐漸凸顯[4]，根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者伸肌力量損失約為60%～80%[5]，即使在術(shù)后數(shù)年，膝關(guān)節(jié)伸肌肌力也下降了19%～37%[6]，而且大多數(shù)患者都沒有達到同齡健康人群的功能表現(xiàn)水平[7]。

伴隨著醫(yī)療體制的快速發(fā)展，醫(yī)療-護理-康復(fù)模式也逐漸成熟，關(guān)于康復(fù)時間的選擇成為業(yè)界研究的熱點[8]。根據(jù)膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后伸肌肌力下降的特點，采取何種護理康復(fù)模式來幫助患者膝關(guān)節(jié)功能重建，具有一定的研究意義?，F(xiàn)結(jié)合筆者所在醫(yī)院接診的72例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，通過實施基于康復(fù)前移理念的護理模式，對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果進行如下研究。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究選取筆者所在醫(yī)院2019年12月～2020年6月接診的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者72例，均需行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。納入標準：18周歲以上有自主行為能力患者；病史、癥狀體征及影像學符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床診斷，單側(cè)關(guān)節(jié)置換患者；知情同意，自愿配合者。排除標準：嚴重的心臟病、難以控制的高血壓、有神經(jīng)退行性病變或神經(jīng)-肌肉退行性病變、睡眠障礙、精神異常、不能遵守相關(guān)協(xié)議患者。按照隨機數(shù)字排列法分為兩組，對照組36例，女28例，男8例；平均年齡(63.53±7.76)歲。試驗組36例，女26例，男10例；平均年齡(65.67±8.89)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2方法：對照組患者采取標準化圍手術(shù)期護理干預(yù)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)置換臨床路徑治療方案[9]，其中包括統(tǒng)一的全身麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)后每天常規(guī)2次止疼藥，以及出院后患者康復(fù)訓練方式等?；颊咝g(shù)后第2天即可完全負重，術(shù)后擬住院2 d。試驗組在對照組護理模式的基礎(chǔ)上，輔以康復(fù)前移的護理模式，具體實施方案如下：

1.2.1康復(fù)前移護理干預(yù)小組的設(shè)立：組建康復(fù)前移護理干預(yù)治療小組，包括2名主管護師、2名護士，主要負責觀察組康復(fù)前移干預(yù)治療的實施。小組成立后，對于小組成員進行為期1個月的集中培訓，保證組內(nèi)成員對康復(fù)前移的護理干預(yù)有著充分的了解，掌握相關(guān)的知識及技能，確定干預(yù)的重點內(nèi)容，制定康復(fù)前移的護理干預(yù)計劃。

1.2.2康復(fù)前移護理干預(yù)方法：①理論培訓前移：患者入院至術(shù)前期間進行1次康復(fù)指導(dǎo)教學，指導(dǎo)患者功能鍛煉方式方法，從而加強其膝關(guān)節(jié)活動度與關(guān)節(jié)周圍肌肉力量及身體適能；②心理干預(yù)前移[10]：患者入院至術(shù)前進行2次心理學護理干預(yù)支持，其具體內(nèi)容包括科室簡介、營養(yǎng)知識、家庭護理建議等，其目的為緩解患者對手術(shù)的焦慮和畏懼，加強患者與照料者對臨床干預(yù)的依從性；③物理治療前移[11]：入院至術(shù)前每天進行1次患側(cè)膝關(guān)節(jié)低功率氦-氖激光治療，每次照射20 min；④肌力訓練前移：入院至術(shù)前每天進行3次直腿抬高訓練、髖關(guān)節(jié)外展內(nèi)收訓練、踝關(guān)節(jié)伸展屈曲訓練，每次訓練30 min。

1.3觀察指標：①30 s坐起試驗(30 s CST)：測試受試者術(shù)后1個月復(fù)查時，在30 s內(nèi)所能完成的由坐位站起的次數(shù)。所有患者均坐在同種標準座椅上，雙手交叉胸前，保證無任何外力輔助進行。②膝關(guān)節(jié)主動關(guān)節(jié)活動度(AROM)測量：患者術(shù)后1個月復(fù)查，使用國標量角器來測量患側(cè)膝關(guān)節(jié)主動活動范圍?；颊哐雠P位，頸胸腰骶椎位于一條直線上，大腿上部裸露，同時暴露大轉(zhuǎn)子及膝蓋部分，保持下肢中立位，囑患者最大程度地彎曲膝蓋，以測量最大屈曲位置的膝關(guān)節(jié)角度。測量最大伸直位置的膝關(guān)節(jié)角度時，可將患者腳踝部下墊毛巾卷，囑患者膝蓋盡力伸直。量角器的中心點放置在患肢股骨外上髁處，量角器近端臂可以以大轉(zhuǎn)子作為參照，和股骨干平行方向放置，量角器遠端臂以腓骨頭和外踝連線作為參照，和脛骨干平行方向放置。膝關(guān)節(jié)主動關(guān)節(jié)活動度即為最大伸直位與最大屈曲位的角度之差。③特種外科醫(yī)院(Hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)是由目前全美排名第一的骨科醫(yī)院美國HSS于1976年提出的用于評估膝關(guān)節(jié)術(shù)前術(shù)后功能的一個評分系統(tǒng)，主要包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性等六個方面。由于它的可靠、有效性，該評分工具與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后相關(guān)的臨床實踐和研究被譽為最適用的評價系統(tǒng)。受試者均在術(shù)后1個月復(fù)查時由專人負責分發(fā)該問卷調(diào)查并集中評分。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后1個月30 s CST、AROM及HSS膝關(guān)節(jié)評分對比：術(shù)后1個月時復(fù)查患者30 s CST、AROM及HSS膝關(guān)節(jié)評分，試驗組較對照組均有不同程度的提高，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后1個月30 s CST、AROM及HSS膝關(guān)節(jié)評分對比

3 討論

康復(fù)前移是指通過對術(shù)前患者針對性的心理、生理干預(yù)，來提高患者的心理及身體儲備機能，從而加速患者術(shù)后康復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于關(guān)節(jié)退行性病變，該類患者普遍病程長，心理壓力大，常年的心理生理壓力所致患者對預(yù)后普遍要求較高[12]。肌肉力量下降和骨骼肌結(jié)構(gòu)變化是膝關(guān)節(jié)炎患者普遍存在的現(xiàn)象，其中膝關(guān)節(jié)屈肌、髖部外展肌群、髖部內(nèi)收肌群、髖部伸肌肌群以及相關(guān)的小腿肌群往往都存在不同程度的肌力下降。相關(guān)文獻報道，老年患者肌肉質(zhì)量以每年約1%的速度喪失，而肌肉力量的喪失以每年約1.5%的速度進行[13]。骨關(guān)節(jié)炎更進一步加劇了肌肉質(zhì)量與力量的喪失，嚴重者甚至表現(xiàn)為失用性肌萎縮。相關(guān)研究表明，膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)伸肌力量可以作為術(shù)后1年功能表現(xiàn)的重要預(yù)測因子[14]。目前，國內(nèi)罕有研究表明康復(fù)前移能夠影響患者預(yù)后，因此在臨床工作中，我們嘗試在患者術(shù)前一周內(nèi)，基于康復(fù)前移理念，對其進行護理干預(yù)來加速患者術(shù)后康復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)康復(fù)是從患者手術(shù)后第2天到患者出院前進行，旨在指導(dǎo)患者術(shù)后注意事項及輔助其做一些簡單的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。本研究將傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)改良后分為四個方面進行術(shù)前護理干預(yù)。與傳統(tǒng)的術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)相比，分析其具有以下優(yōu)勢：①理論培訓前移：從患者入院后即采用動畫、圖片、ppt、視頻等形式，向患者詳細講解膝關(guān)節(jié)置換的方法及術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)的變化，也包括術(shù)后切口和引流管的處置等手術(shù)相關(guān)的細節(jié)問題，護理人員耐心詳細對患者及家屬講解具體的治療意義及目的，術(shù)后即可在患者和家屬的配合下，更得心應(yīng)手的進行功能鍛煉。②心理干預(yù)前移：手術(shù)本身是一種嚴重的心理生理應(yīng)激因素，長期的應(yīng)激狀態(tài)可導(dǎo)致恐懼、抑郁、焦慮等情緒產(chǎn)生，影響患者的康復(fù)效果。我們將傳統(tǒng)的發(fā)生-發(fā)現(xiàn)-解決式護理模式提升為入院后主動的心理護理干預(yù)支持，本文結(jié)果表明試驗組經(jīng)心理干預(yù)前移后的焦慮狀態(tài)明顯低于對照組，進而增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提升了他們對醫(yī)護人員的依從性，有助于患者的康復(fù)訓練順利進行。③物理治療前移：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前往往存在膝關(guān)節(jié)紅腫、積液、疼痛等癥狀，相關(guān)文獻證實，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前功能鍛煉不會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)積液、疼痛的增加[13]，我們將物理治療前移，減輕膝關(guān)節(jié)相關(guān)癥狀及患者對于康復(fù)鍛煉的恐懼心理，使其更好的配合術(shù)前膝關(guān)節(jié)肌力訓練的進行，增加膝關(guān)節(jié)功能儲備。④肌力訓練前移：本研究表明，術(shù)前1周內(nèi)的肌力功能鍛煉等康復(fù)前移措施對于患者術(shù)后1個月時的肌力增強有所幫助，一種解釋可能是這種對患者進行的短期的中高強度的肌力訓練提高了肌力功能儲備機能，使其總體運動水平有所提高。另一種解釋可能與神經(jīng)適應(yīng)性有關(guān)[15]，術(shù)前即調(diào)動了大量的運動單元，使神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)性發(fā)生改變，以完成對肌肉的最佳控制，提高了機體學習和協(xié)調(diào)能力，維持了術(shù)后運動單元的高發(fā)動率，提升了術(shù)后肌力功能鍛煉的效果。

綜合上述的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，康復(fù)前移護理干預(yù)可以改善患者術(shù)后早期的伸肌肌力、AROM及膝關(guān)節(jié)綜合能力等，應(yīng)用效果顯著，臨床有一定的推廣價值。未來的研究應(yīng)逐漸提前康復(fù)前移時間，繼續(xù)跟蹤患者隨訪，長期效果更具研究意義。