呼吸訓練在帕金森吞咽障礙患者中的應用及對患者康復影響

李瑩，雷邁

廣西江濱醫院言語治療室，廣西南寧 530021

帕金森在臨床上又被稱為震顫麻痹， 是一種多發于中老年人群體的神經系統變性疾病， 帕金森患者常伴吞咽障礙，導致日常進食困難、水電解質紊亂，嚴重情況下還可造成患者死亡[1-2]。 而帕金森吞咽障礙患者的進食困難，會延長其進食時間、食物種類選擇受限及影響食欲等，從而導致機體營養不良、體重下降，嚴重影響患者的身體健康，降低其生活質量。 目前，針對帕金森吞咽障礙的康復訓練， 臨床多選擇常規吞咽功能訓練、神經肌肉電刺激等方案，但基于人體呼吸與吞咽共用咽喉通道， 同時這兩種功能的中樞神經均位于腦干， 諸多醫學者認為， 呼吸與吞咽之間的關系十分密切。 因此，呼吸訓練也被常用于吞咽障礙康復訓練中，該訓練過程不僅簡單方便，極易掌握，還無需借助特殊儀器設備，具有較強的可操作性。 但就近些年而言，有關呼吸訓練應用至帕金森吞咽障礙患者中的研究報道較少，對此，該次研究方便選取2018 年5 月—2019 年5 月該院收治的60 例帕金森吞咽障礙患者為研究對象， 旨在探究呼吸訓練在帕金森吞咽障礙患者中的應用及對患者康復影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的60 例帕金森吞咽障礙患者為研究對象， 并采用隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組，每組 30 例。 其中，對照組男18 例，女 12 例；年齡53～72 歲，平均年齡（62.17±5.33）歲；文化程度:小學3 例，初中 5 例，高中 10 例，大專 8 例，本科及以上 4例。 觀察組男 17 例，女 13 例；年齡 54～73 歲，平均年齡（62.23±5.41）歲；文化程度:小學 4 例，初中 6例，高中9 例，大專7 例，本科及以上 4 例。 將兩組患者相對應一般資料進行對比， 差異無統計學意義 （P＞0.05）。納入標準:①符合《神經醫學》中有關吞咽障礙診斷標準的患者；②生命體征平穩，能理解、配合醫務人員指令的患者； ③患者及其家屬對該次研究均知情同意， 并在仔細閱讀該院倫理委員會所制定的研究知情同意書后簽署。 排除標準:①合并心肝腎功能不全的患者；②過去服用過影響吞咽功能障礙藥物的患者；③嚴重癡呆的患者。 該次研究已獲得該院倫理委員會審批，并正常開展。

1.2 方法

對照組采用常規吞咽功能訓練以及神經肌肉電刺激，(1)常規吞咽功能訓練:①下頜訓練:指導患者將嘴巴張開到最大，并保持5 s，隨后緩慢合上，重復5～10次；指導患者用力咬緊牙關，并保持5～10 s，隨后放松；讓患者用門牙、兩側犬齒、臼齒反復咀嚼牙膠棒；若患者張口困難，則可使用小島勺刺激其K 點，以促使嘴巴張開，5 min/次，1 次/d，一周需訓練 5 次；②喉上抬訓練:使用濕水的紗布牽伸患者的舌尖前部，指導其做空吞咽動作，以加強舌根后縮力量，5 min/次，1 次/d，一周需訓練5 次；③吸吸管訓練:指導患者口含一根吸管，并將另一端封閉，讓其進行吸吮動作，以感腭弓有上提感為佳，5 min/次，1 次/d， 一周需訓練 5 次。 ④感覺刺激:首先，用一次性冰酸棉簽快速擦患者的咽后壁、軟腭、舌根部，并指導患者做空吞咽動作，5～8 min/次；其次，將氣脈沖連接軟管，并用其刺激患者咽部，同時讓其做空吞咽動作，1 次/d，一周需訓練5 次；⑤治療性進食訓練:待患者符合治療性進食標準后，進行直接攝食訓練，需了解患者一口進食量，并使用增稠劑改變食物性狀，以減少患者嗆咳，1 次/d。 (2)神經肌肉電刺激:主要使用吞咽電刺激治療儀進行治療，頻率30～80 Hz，波寬700 s，強度0～25 mA，雙向方波電流，小電極，連續性收縮。指導患者選擇坐位，并將通道1 電極A、B 緊貼患者舌骨上方， 水平排列， 將通道2 電極C、D 沿中線排列，最上面的電極需放到患者甲狀腺切跡上方，最下面電極放到甲狀腺切跡下方；同時，根據患者的耐受情況調節頻率，每次增量為0.5 Hz，而強度以患者自感咽部肌肉有震動感為宜，刺激為20 min/次，2 次/d，連續刺激4 周。

在常規吞咽功能訓練以及神經肌肉電刺激基礎上，觀察組采用呼吸訓練，①腹式呼吸:指導患者選取仰臥位，并放松全身，每次練習左手放于胸部、右手放于腹部肚臍，并保持胸部呼吸穩定，重復數次，讓患者注意保持相同的呼吸頻率， 呼吸頻率為12～20 次/min，訓練15 min/次。 ②縮唇呼吸: 指導患者用舌尖輕點上顎，并用鼻吸氣，默數1-3，隨后舌尖自然放松，并將嘴唇撅成吹口哨狀，并向前緩慢吹氣，默數1～6。在放松狀態下， 讓患者自動調節呼吸深度、 呼吸頻率及縮唇程度，訓練15 min/次。 ③有效咳嗽訓練:指導患者選取坐位，并將身體前傾，屈膝，進行深而緩慢的腹式呼吸，在深吸一口氣后屏氣3～5 s， 身體前傾， 從胸腔進行2～3次短促有力咳嗽。 重復該動作2～5 次，訓練15 min/次。呼吸訓練需每天進行一次，連續訓練4 周。

1.3 觀察指標

觀察、比較治療前、治療4 周后兩組患者的吞咽功能[采用洼田飲水試驗、吞咽造影檢查評估（VFSS）]、肺功能[用力肺活量（FVC）、1 s 用力呼氣量（FEV1）]以及生活質量情況。洼田飲水試驗:指導患者端坐，喝30 mL的溫開水， 由護理人員觀察其喝水所需時間與嗆咳情況， 評定分級:1 級為能一次順利將水咽下， 無嗆咳；2級為分2 次以上咽下， 且無嗆咳情況；3 級為一次順利咽下，但有嗆咳情況；4 級為分2 次以上咽下，且存在嗆咳情況；5 級為無法全部咽下，且頻繁嗆咳；吞咽功能優良評定標準:優為 1 級，良為 2～3 級，差為 4～5 級，總優良率=（1 級+2 級+3 級）例數/總例數×100.00%。 吞咽造影檢查評估（VFSS）:給予患者進行電視X 線透視檢查，VFSS 總分為10 分，吞咽功能正常為10 分，輕度吞咽障礙為7～9 分，中度吞咽功能障礙3～6 分，重度吞咽功能障礙0～2 分。 肺功能:兩組患者均進行肺試驗，檢測其用力肺活量（FVC）、1 s 用力呼氣量（FEV1）情況。 生活質量:采用生活質量綜合評定量表（GQOL-74）進行評估，該量表主要包括社會功能、軀體功能、心理功能、物質生活四個維度，包含20 個因子，統計分析總分、維度分、因子分，為了方便計算，將各維度的粗積分轉換為0～100 分的標準分，分數越高說明患者的生活質量越好。

1.4 統計方法

該次研究采用SPSS 20.0 統計學軟件分析數據，計量資料采用（）表示，組間差異比較以t 檢驗；計數資料用[n(%)]表示，組間差異比較以 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的洼田飲水試驗等級比較

訓練4 周后， 觀察組的吞咽功能優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者的洼田飲水試驗等級比較[n(%)]

2.2 訓練前、訓練4 周后兩組患者的VFSS 評分比較

訓練前，對照組與觀察組的VFSS 評分相當，差異無統計學意義（P＞0.05）；訓練 4 周后，觀察組的 VFSS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 訓練前、訓練4 周后兩組患者的VFSS 評分比較[()，分]

表2 訓練前、訓練4 周后兩組患者的VFSS 評分比較[()，分]

組別 訓練前 訓練4 周后對照組(n=30)觀察組(n=30)t 值P 值4.15±0.76 4.10±0.74 0.110＞0.05 6.32±0.87 8.53±0.91 4.180＜0.05

2.3 訓練前、訓練4 周后兩組患者的肺功能情況比較

訓練前，對照組與觀察組的FVC、FVC1 相當，差異無統計學意義（P＞0.05）；訓練 4 周后，觀察組的 FVC、FVC1 明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 訓練前、訓練4 周后兩組患者的肺功能情況比較[()，L]

表3 訓練前、訓練4 周后兩組患者的肺功能情況比較[()，L]

images/BZ_32_1289_543_2301_648.png對照組(n=30)觀察組(n=30)t 值P 值2.15±0.30 2.19±0.31 0.220＞0.05 2.30±0.32 2.95±0.36 3.330＜0.05 1.39±0.15 1.37±0.13 0.220＞0.05 2.26±0.29 2.80±0.32 3.050＜0.05

2.4 訓練前、訓練4 周后兩組患者生活質量評分比較

訓練前，對照組與觀察組的社會功能、軀體功能、心理功能、物質生活評分相當，差異無統計學意義（P＞0.05）；訓練4 周后，觀察組的社會功能、軀體功能、心理功能、物質生活評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 訓練前、訓練4 周后兩組患者生活質量評分比較[（），分]

表4 訓練前、訓練4 周后兩組患者生活質量評分比較[（），分]

images/BZ_32_1285_1465_2301_1518.png對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值訓練前4 周后訓練前4 周后50.19±4.33 50.24±4.35 0.020＞0.05 65.22±4.69 80.15±4.82 5.250＜0.05 50.82±4.41 50.74±4.40 0.030＞0.05 66.32±4.70 80.37±4.85 4.930＜0.05 47.83±4.26 47.67±4.20 0.060＞0.05 63.29±4.57 76.33±4.62 4.710＜0.05 49.16±4.29 49.20±4.30 0.020＞0.05 64.75±4.59 77.54±4.63 4.600＜0.05

3 討論

近年來，隨著我國老齡化的日益加重，使得帕金森的臨床發病率逐年上漲， 該疾病的發病機制與人體的黑質致密部多巴胺能神經元丟失而引起的紋狀體多巴胺能通路異常密切相關[3-4]。 吞咽障礙是帕金森的常見并發癥， 據相關統計表明，36%的帕金森患者會伴隨吞咽障礙，患者多以進食困難、進食或飲水嗆咳、發音困難等為主要癥狀。 若患者在臨床中未得到及時且有效地干預，不僅會導致機體營養不良，還極易引發肺部感染、水電解質紊亂等，對其生命健康安全構成極大威脅[5]。

針對帕金森吞咽障礙患者的康復訓練， 以往臨床所采用的常規吞咽功能訓練能通過口腔運動訓練、空吞咽、感覺刺激等來鍛煉患者的吞咽功能，從而改善其吞咽反射肌肉的協調性、靈活性。 同時，神經肌肉電刺激能根據患者的實際情況調節刺激強度， 該方法所產生的電流脈沖刺激能引起患者的肌肉收縮； 且重復刺激能有效增強患者的肌力， 從而促進局部組織血液循環，改善咽部肌肉的協調性[6]。 而近些年來，隨著臨床對吞咽障礙患者的研究越來越多，諸多醫學者認為，健康人群的呼吸吞咽模式主要為呼氣-吞咽-呼氣， 即吞咽發生于呼氣的初期與吸氣的終末期， 在吞咽一刻呼吸停止，而吞咽完成后開始呼氣，故人體的吞咽與呼吸密切相關[7]。 基于此，該次研究在常規吞咽功能訓練與神經肌肉電刺激的基礎上對帕金森吞咽障礙患者實施呼吸訓練，就其臨床應用效果進行分析。

據該次研究表明，訓練4 周后，觀察組的吞咽功能優良率明顯高于對照組， 同時觀察組的VFSS 評分（8.53±0.91）分也明顯高于對照組（6.32±0.87）分（P＜0.05）；該結果提示，在常規吞咽功能訓練與神經肌肉電刺激的基礎上實施呼吸訓練， 能進一步改善帕金森吞咽障礙患者的吞咽功能。 這一結果與朱曉威[8]的VFSS評分研究結果相似， 在其研究中也對存在吞咽功能障礙的患者實施呼吸訓練，結果顯示，呼吸訓練組的VFSS評分（8.82±0.54）分明顯高于常規組（7.18±1.23）分（P＜0.05）。呼吸訓練是一種通過指導患者控制呼吸，使其掌握有效的呼吸模式的訓練方法，腹式呼吸、縮唇呼吸以及有效咳嗽訓練能進一步促進患者胸腔運動， 提供呼吸肌群的耐受力，從而促進患者喉部括約肌收縮[9-10]。在該次研究還發現，訓練4 周后，觀察組的FVC、FEV1 明顯高于對照組（P＜0.05）；該結果提示，呼吸訓練能進一步提高帕金森吞咽障礙患者的肺功能。 主要是因為，腹式呼吸訓練能促進患者呼吸道分泌物的清除， 并提高其支氣管壁彈性，增強咳嗽反射的敏感性；縮唇呼吸訓練能進一步提高患者氣道內壓，防止小氣道過早關閉，從而促進肺部殘留氣體排出； 有效咳嗽訓練能促進患者氣道殘留分泌物排出，從而提高其肺容量，改善呼吸功能，使得患者肺部換氣、通氣功能處于平衡狀態。 此外， 帕金森患者的吞咽障礙狀況會影響其日常正常進食，且進食或飲水的嗆咳、誤吸、時間延長等會嚴重降低其生活質量。 而在該次研究中對患者的生活質量進行調查發現，訓練4 周后，觀察組的社會功能、軀體功能、心理功能、物質生活評分明顯高于對照組（P＜0.05）；該結果提示， 在常規吞咽功能訓練與神經肌肉電刺激的基礎上實施呼吸訓練， 能進一步提高患者的生活質量。 主要是因為經過呼吸訓練，患者的吞咽功能得以改善，使其在日常生活中能正常進食，同時肺功能的提高能改善其呼吸功能。 而當患者的吞咽障礙得到明顯改善時，則能進一步提升其生活質量。

綜上所述，針對帕金森吞咽障礙患者，在常規吞咽功能訓練與神經肌肉電刺激的基礎上實施呼吸訓練，能有效改善吞咽功能，提高肺功能與生活質量，使其康復進行加快。