Wiltse-open-TLIF 手術治療退變性腰椎失穩(wěn)癥的臨床效果

楊冬，楊成，譚力文

萬州區(qū)中醫(yī)院骨科，重慶 404000

退變性腰椎失穩(wěn)癥已經(jīng)成為困擾我國中老年人群的一個常見疾病，往往伴有明顯的腰痛及腿痛等癥狀，大部分需要手術治療。 經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(TLIF)于 1982 年由 Harms 和 Rolinger 首次提出[1]。 椎旁肌間隙入路經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術 (Wiltse- Open-TLIF)對于腰椎間盤突出癥的治療,療效確切，術中椎旁組織剝離較少，具有手術創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)勢[2]。 該院在2016 年3 月—2019 年9 月選擇63 例退變性腰椎失穩(wěn)患者運用Wiltse- Open-TLIF 手術治療。 分析其臨床療效療效進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準:(1) 腰痛或伴有間歇性跛行。 （2）CT 或MRI 檢查示明顯腰椎間盤、關節(jié)突關節(jié)退變，見圖1。(3)X 線[3]:①椎間隙狹窄改變;②腰椎過伸、過屈的側位像示臨近的椎體間矢狀成角超過11°或位移超過3 mm。(L5S1＞4 mm)或X 線片正位示棘突序列明顯異常;③椎間隙非對稱性變窄，見圖2。 (4）癥狀、體征與輔助檢查相吻合，相關術前檢查及術前評估無明顯手術禁忌證。（5）經(jīng)過3～6 個月嚴格保守無效，嚴重影響生活。

圖1 患者術前CT 片

圖2 患者術前X 線片

方便選取萬州區(qū)中醫(yī)院收治的126 例退變性腰椎失穩(wěn)癥的患者，均符合上述標準并手術治療。分為兩組:TLIF 組 63 例，男 29 例，女 34 例;年齡(59.5±9.6)歲;L3/4節(jié)段 12 例,L4/5 節(jié)段 33 例；L5/S1 節(jié)段 18 例。 Wiltse-Open-TLIF 組 63 例，男 33 例，女 30 例；年齡(58.5±8.6)歲;L3/4 節(jié)段 9 例， L4/5 節(jié)段 30 例，L5/S1 節(jié)段 24 例。兩組資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 該研究所選病例已經(jīng)過該院倫理委員會批準， 同時參與研究的患者本人及家屬均知情同意。

1.2 手術方法

兩組患者術前均完善相應輔助檢查、確診、術前討論及術前醫(yī)患溝通。

1.2.1 TLIF 組 全麻、俯臥位，后正中切口。 逐層顯露皮膚、皮下組織、于骨膜下剝離棘突旁肌肉組織，并暴露至需要融合節(jié)段的關節(jié)突關節(jié)外沿，C-臂透視下植入椎弓根螺釘， 安裝及固定雙側的鈦棒， 擰緊下位螺釘，用骨刀切掉顱側椎體的下關節(jié)突，再用骨鑿切除尾側椎體的部分上關節(jié)突，顯露下方韌帶并切除，顯露椎間孔，將硬膜及神經(jīng)根仔細保護后，將椎間盤髓核組織徹底摘除。 刮除上下終板的軟骨層，試模、選擇合適的椎間融合器。 利用試模撬撥及擰緊近端提拉螺釘?shù)穆菝边M行復位，對椎體間隙前1/3 及對側間隙植入同種松質(zhì)骨并壓緊（同種松質(zhì)骨均取自減壓骨或者髂骨）。 植入椎間融合器，鎖緊進行節(jié)段間壓縮并鎖緊螺釘，C-臂透視確認內(nèi)固定及植入物位置。 安放負壓引流管，逐層縫合，術后DR 圖像見圖3。

圖3 TLIF 治療術后DR

1.2.2 Wiltse-Open-TLIF 組 全麻、俯臥位,椎旁短切口。 先癥狀側逐層顯露皮膚、皮下、深筋膜組，從多裂肌與最長肌間隙進入，鈍性剝離直達關節(jié)突關節(jié)，于椎弓根進針點處適當顯露，植入定位針；對側采用相同方式植入定位針； 通過C-臂X 光機透視定位準確后，拔除癥狀側定位針，骨蠟封住針孔，于關節(jié)突關節(jié)處向椎板方向適當顯露顱側下關節(jié)突及部分椎板及尾側椎體上關節(jié)突，用骨刀切掉顱側椎體的下關節(jié)突，再用骨鑿切除尾側椎體的部分上關節(jié)突，顯露下方韌帶并切除，顯露椎間孔，將硬膜及神經(jīng)根仔細保護后，將椎間盤髓核組織徹底摘除。 刮除上下終板的軟骨層，試模、選擇合適的椎間融合器（如雙側癥狀，雙側操作一致）。 利用試模對側撬撥復位，對椎體間隙前1/3 及對側間隙植入同種松質(zhì)骨并壓緊 （同種松質(zhì)骨均取自減壓骨或者髂骨），植入椎間融合器。 術后DR 圖像見圖4，于定位針孔處依次攻絲及植入椎弓根螺釘， 進行節(jié)段間壓縮及鎖緊螺釘，C-臂透視內(nèi)固定及植入物位置滿意后。 于減壓側放入負壓引流管， 如雙側減壓， 雙側均植入引流管，逐層縫合。

圖4 患者Wiltse-Open-TLIF 治療術后DR 片

1.3 術后處理

術后給予抗炎、 止痛、 減輕神經(jīng)根水腫等常規(guī)處理。術后24 h 開始直腿抬高訓練、Wiltse-Open-TLIF 組拔除引流管后腰背肌功能鍛煉，TLIF 組7 d 后腰背肌功能鍛煉；Wiltse-Open-TLIF 組患者拔除引流管后佩戴腰圍下床活動，TLIF 組患者在腰圍保護下拆線后下床活動，逐步加強腰背肌功能鍛練。

1.4 觀察指標

對兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后臥床時間、住院時間、手術并發(fā)癥等采用(VAS 評分)及(ODI 評分)評估術前、術后情況。 出院前及術后 1、3、6個月分別攝X 線片，術后12 個月行CT 檢查，判定椎間融合等[4]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，進行 t 檢驗，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍術期相應指標

TLIF 組患者的術中出血量、術后引流量、術后臥床時間、住院時間均大于Wiltse-Open-TLIF 組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),見表 1；術中、術后照片見圖 1-2。 術后X 線正側位圖像見圖3。

2.2 兩組手術前后腰痛VAS 評分

同組患者術前與術后腰痛VAS 評分比較, 差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05); 術后1、3 個月Wiltse Open-TLIF組組腰痛VAS 評分明顯低于TLIF 組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后 3、6、12 個月兩組腰痛 VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),見表2。

表2 兩組患者手術前后腰痛VAS 評分比較[（），分]

表2 兩組患者手術前后腰痛VAS 評分比較[（），分]

組別 術前 術后1 月術后3 月術后6 月術后12 月Wiltse-open-tlif 組（n=63）TLIF 組（n=63）t 值P 值4.8±0.8 4.7±0.9 1.460 0.760 3.0±0.5 3.6±0.7 0.160 0.004 2.4±0.7 3.3±0.8 0.960 0.035 1.7±0.8 1.9±0.6 0.780 0.224 1.4±0.7 1.5±0.6 1.460 0.321

2.3 兩組手術前后下肢疼痛VAS 評分

同組患者術前術后下肢疼痛VAS 評分比較， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）; 兩組術后 1、3、6、12 月下肢VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表 3 兩組手術前后下肢疼痛 VAS 評分[（），分]

表 3 兩組手術前后下肢疼痛 VAS 評分[（），分]

組別 術前 術后1 月術后3 月術后6 月術后12 月Wiltse-open-tlif 組（n=63）Tlif 組（n=63）t 值P 值4.6±0.7 4.7±0.9 1.080 0.835 3.4±0.7 3.8±0.4 0.200 0.07 2.4±0.5 2.3±0.7 1.280 0.132 1.6±0.9 1.7±0.6 0.670 0.264 1.6±0.8 1.4±0.9 0.970 0.652

2.4 兩組手術前后ODI 評分

同組患者術前與術后ODI 評分比較， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后 1、3、6、12 個月差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 4

表 4 兩組手術前后 ODI 評分[（），分]

表 4 兩組手術前后 ODI 評分[（），分]

組別 術前 術后1 月 術后3 月術后6 月術后12 月Wiltse-open-tlif 組（n=63）TLIF 組（n=63）t 值P 值60.2±5.6 62.3±4.7 0.760 0.597 31.0±03.8 55.2±5.6 0.860 0.018 28.9±2.6 46.4±4.3 1.260 0.046 24.2±2.9 22.6±3.2 0.280 0.312 20.3±3.5 20.7±2.4 0.620 0.353

2.5 兩組椎間融合情況

根據(jù)融合情況采用Mayer 等的CT 椎間融合評價指標[5]進行評價，Wiltse-Open-TLIF 組Ⅰ級融合 51 例（80.9%），Ⅱ級融合 12 例（19.1%）；TLIF 組Ⅰ級融合49例（77.8%），Ⅱ級融合 14 例（22.2%），兩組差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），126 例患者隨訪均獲得滿意療效，見表5。

表5 兩組椎間融合情況比較[n(%)]

3 討論

退變性腰椎不穩(wěn)癥是脊柱外科的常見病和多發(fā)病。 椎間盤、韌帶組織及椎小關節(jié)的退變導致腰椎管狹窄及椎體滑移， 從而出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)等癥狀。 在該研究中，Wiltse-open-TLIF 組與 TLIF 組術中出血量[(98.34±7.48)mL、(165.6±10.57)mL]、術后引流量[(48.12±6.53)mL、(127.32±23.64)mL]、術后臥床時間[（4.32±1.75)d、(11.18±3.26）d]、住院時間[（8.57±2.65)d、(12.32±2.57）d]，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后下肢疼痛VAS評分、ODI 評分、遠期療效比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在學者孫金星[6]腰椎退變性研究中，Wiltse-open-TLIF 手術治療退變性腰椎失穩(wěn)方法術中恢復情況（痊愈率86.3%）與TLIF 手術治療（痊愈率75.8%）之間差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）,Wiltse-open-TLIF 手術治療組患者住院時間 （6.52±1.13）d 與TLIF 治療住院時間（10.36±2.02）d 之間差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），即Wiltse-open-TLIF 手術治療退變性腰椎失穩(wěn)具有更好的臨床效果， 同時其認為腰椎退變性不穩(wěn)分為3 期:第一期為退變期，二期為不穩(wěn)期，三期為穩(wěn)定重建期。 其中第一期與第三期脊柱仍為相對穩(wěn)定期， 第二期患者脊柱不穩(wěn)，需行內(nèi)固定融合手術，第三期患者由于腰椎關節(jié)突關節(jié)及椎間盤周圍骨贅的形成使脊柱獲得重新穩(wěn)定， 但關節(jié)突增生硬化將可能導致中央椎管及神經(jīng)根管的狹窄， 壓迫脊髓及神經(jīng)根造成腰部疼痛及下肢放射痛，可以選擇手術。TLIF 手術是治療退變性腰椎失穩(wěn)癥的常規(guī)手段，該手術需要大量剝離椎旁肌肉，易引起肌肉缺血壞死與附帶神經(jīng)功能破壞， 術后易引發(fā)腰背痛及肌肉萎縮等嚴重并發(fā)癥[7]。 研究表明減少肌肉剝離范圍可有效減少術中肌肉損傷、 預防術后多裂肌萎縮[8]對于快速康復及縮短住院時間極其重要。 植骨融合是保持減壓效果避免內(nèi)固定失敗的根本[9]。 所以對于退變性腰椎失穩(wěn)患者的治療需要重點關注如下事項:①保障椎間的融合:需要適當?shù)谋┞叮行p壓、處理好椎間隙內(nèi)的髓核組織及終板軟骨， 創(chuàng)造出更好地融合條件；②盡可能地減少手術創(chuàng)傷；③更快恢復。

表1 兩組圍術期相關指標對比（）

表1 兩組圍術期相關指標對比（）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后引流量（mL） 術后臥床時間(d) 住院時間(d)Wiltse-open-tlif 組（n=63）TLIF 組（n=63）t 值P 值120.25±26.35 196.5±12.64 1.760 0.034 98.34±7.48 165.6±10.57 4.890 0.028 48.12±6.53 127.32±23.64 2.760 0.016 4.32±1.75 11.18±3.26 5.280 0.042 8.57±2.65 12.32±2.57 4.630 0.038

綜上所述，通過Wiltse-Open-TLIF 與TLIF 手術在治療該類疾病時的對比分析，Wiltse-Open-TLIF 手術只需做很小的切口剝離肌肉， 進而減少對患者肌肉的損傷，同時，術中出血量較少，手術時間短、術后引流量少，術后快速康復，縮短患者住院時間。 因此，Wiltse-Open-TLIF 手術治療退變性腰椎失穩(wěn)癥的臨床效果較為理想，預后優(yōu)良。 該手術操作簡單，學習曲線短，在患者無法承擔MIS-TLIF 費用的基層醫(yī)院，尤其重要。