神經內鏡下經鼻蝶垂體腺瘤切除術效果及并發(fā)癥分析

吳粵，吳海灣，黃城基

中山大學附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院神經外科，廣東梅州 514000

垂體腺瘤屬于顱內腫瘤， 多為原發(fā)或轉移至垂體的良性腫瘤，占顱內腫瘤的10%[1]。 患有垂體腺瘤的患者多伴隨頭痛、視野缺損、腦脊液鼻漏等臨床癥狀，由于垂體激素分泌過量， 因此多引起機體代謝紊亂與組織損害，且受垂體腺瘤的壓迫影響，可能造成某些激素分泌減少，從而造成靶器官功能減退等[2]。 所以在垂體腺瘤的臨床治療方案中，多以手術切除垂體腺瘤為主，為防止腫瘤復發(fā)，輔以藥物治療與放化療[3]。 臨床手術治療垂體腺瘤多采用開顱手術、經蝶竇手術兩類，經蝶竇手術為微創(chuàng)手術， 以鼻腔通道經鼻蝶直達垂體腺瘤并切除腫瘤，手術創(chuàng)傷性較小，安全性較高，能夠有效緩解或治愈病情[4]。 為探討神經內鏡下經鼻蝶垂體腺瘤切除術效果及術后并發(fā)癥，以該院2016 年1 月—2019年12 月收治的60 例垂體腺瘤患者為研究對象， 展開不同手術方案及效果的分析討論。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的垂體腺瘤患者60 例，采用隨機數(shù)字分組法將患者分為兩組。對照組男性13 例，女性 17例；年齡 18～77 歲，平均年齡（40.3±10.4）歲；病程3 個月～3 年，平均病程（1.20±0.44）年；其中，臨床癥狀表現(xiàn)為視力下降、視野改變有23 例，閉經或月經異常有15 例，甲狀腺功能減退7 例，肢端肥大4 例。 研究組男性 12 例，女性 18 例；年齡 18～78 歲，平均年齡（40.5±10.5）歲；病程 4 個月～3.5 年，平均病程（1.28±0.48）年；其中，臨床癥狀表現(xiàn)為視力下降、視野改變有25 例，閉經或月經異常有15 例，甲狀腺功能減退3 例，肢端肥大8 例。 兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 該次研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過。

納入標準:①全部患者經頭部鞍區(qū)CT 檢查、頭顱MRI 檢查，確診為垂體腺瘤，腫瘤主要位于鞍區(qū)，向鞍旁、蝶竇內生長；②全部患者及家屬對手術治療方案明確，自愿接受手術治療，簽署知情同意書；③全部患者具手術適應證。

排除標準:①合并顱內惡性腫瘤；②合并嚴重臟器疾病，如心功能障礙、腎功能衰竭等；③合并凝血功能障礙；④具有手術禁忌證；⑤具有精神疾病，不具有臨床配合能力。

1.2 方法

研究組采用神經內鏡下經鼻蝶垂體腺瘤切除術，術前給予患者氣管插管麻醉處理。 患者進入麻醉狀態(tài)后，后仰頭部約15°，檢查鼻腔手術通道，確定無異物或鼻中隔扭曲的單側鼻腔通道為手術入路。 術前進行鼻腔消毒，后以棉片沾預先配置好的腎上腺素溶液，將棉片置于鼻腔通道中約3 min，刺激黏膜血管收縮，擴大鼻腔通道可操作區(qū)域。 將神經內鏡深入鼻腔內，探查中鼻甲位置， 并與鼻中隔及中鼻甲間填入沾濕腎上腺素溶液的棉片， 擴寬手術通道。 探查后確定蝶竇開口位置，由內上部向后以弧形切開鼻中隔黏膜組織，暴露下方骨質組織，后以高速磨鉆磨除蝶竇前壁，向上側擴大開口。 以C 臂機進行透視導航，暴露鞍底，確定鞍區(qū)重要結構及部位，避免手術切除腫瘤時損傷。 術中先磨除鞍底骨質較薄區(qū)域，逐漸擴寬磨除，顯露鞍底硬膜，后以細針注射器刺入硬膜中，電凝硬膜并切開，暴露鞍內組織。 以取瘤鉗夾取腫瘤，后以環(huán)形刮圈、刮匙、吸引器切除腫瘤組織，以神經內鏡探查腫瘤切除情況，后以雙極電凝止血。 最后以可吸收明膠海綿填充鞍底，保持蝶竇腔原有功能，吸出鼻腔咽內血液及滲出液。

對照組采用顯微鏡下經鼻蝶垂體腺瘤切除術。 術前麻醉及消毒工作與研究組一致，術中以鼻前庭、鼻中隔粘膜交接處作弧形切口， 沿鼻中隔分離粘膜軟骨并向外側剝離，將鼻中隔軟骨與上頜骨邊緣斷開，擠壓鼻中隔軟骨與一側，后分離骨性鼻中隔對側黏膜，擴寬手術通道，借助牽開器暴露犁骨隆突及蝶竇前壁。 以高速磨鉆磨開蝶竇前壁，電灼蝶竇黏膜減少出血，暴露鞍底手術視野，確定鞍底中線位置，以高速磨鉆磨除鞍底骨質暴露鞍底硬腦膜，以一次性注射器及一次性套管針穿刺，抽吸無動脈血后，以尖刀在鞍底作十字形切開硬膜處理，后以右下方向左后上方依次切除腫瘤。 探查無殘余腫瘤組織后， 以明膠海綿壓迫止血， 重建鞍底，完成手術。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組腫瘤全切率、手術時間、術中出血量及術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，進行 t 檢驗，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤全切率

研究組腫瘤全切率為96.67%， 對照組手術全切率為93.33%，兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000，P＞0.05）。

2.2 手術時間、術中出血量

研究組手術時間較對照組短， 術中出血量較對照組少，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量比較（）

表1 兩組患者手術時間、術中出血量比較（）

images/BZ_55_1285_1710_2301_1763.png研究組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值66.30±9.45 78.58±10.35 4.799＜0.05 55.60±10.30 63.55±11.23 2.858＜0.05

2.3 術后并發(fā)癥

研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%， 較對照組30.00%低，數(shù)據(jù)對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥比較

3 討論

垂體腺瘤屬于良性腫瘤， 不同患者受垂體腺瘤影響不同，因此產生不同的臨床癥狀，如垂體腺瘤激素分泌過多引起肢端肥大， 或由于腫瘤壓迫垂體引起激素分泌減少，造成靶器官功能減退，部分患者可能伴隨尿崩癥[5-6]。 當垂體腺瘤壓迫垂體周圍組織時，多引起頭痛、顱內壓升高等癥狀，也伴隨視力下降、視野缺損、腦脊液鼻漏等癥狀[7]。 由于垂體腺瘤的存在影響垂體正常功能，引發(fā)多種臨床癥狀，因此切除垂體腺瘤成為最主要的治療手段。 垂體腺瘤在較小的時候，未對蝶鞍區(qū)產生影響，而隨著腫瘤逐漸增大，造成蝶鞍區(qū)擴大，骨質破壞或鞍背侵襲等，造成垂體及周圍組織結構的影響[8]。臨床手術治療中，微創(chuàng)手術已經逐漸代替開顱手術，經鼻腔蝶竇進行內鏡探查， 切除腫瘤已經成為主要的手術方式。 神經內鏡下經鼻蝶垂體腺瘤切除術是較為成熟的微創(chuàng)手術， 由鼻腔通道中進行手術探查及腫瘤切除，配合電凝止血減少術中出血，不僅能夠精確暴露腫瘤，提高腫瘤全切率，且手術創(chuàng)傷性較小，顱面外觀無損傷[9]。

經腫瘤切除術后，垂體不受腫瘤影響，術后患者臨床癥狀應得到較好改善，包括頭痛癥狀得到緩解，視力視野障礙恢復正常水平， 閉經或月經失常現(xiàn)象恢復正常，甲狀腺功能恢復正常水平等。 該次研究中對比神經內鏡下手術與顯微鏡下手術在腫瘤全切率中的差異。研究發(fā)現(xiàn)，神經內鏡下手術腫瘤全切率為96.67%，高于顯微鏡下手術腫瘤全切率為93.33%， 兩種手術方案下腫瘤全切率相當。 張江紅等[10]人研究中指出，神經內鏡下經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術腫瘤全切率為92.11%，高于顯微鏡組腫瘤全切率85.29%。 該研究結論與該次研究較為一致，基于該次研究案例數(shù)較少，因此在腫瘤全切率上略微偏高。 但結合研究結果可知，神經內鏡下手術腫瘤全切率較高，腫瘤組織殘留率較低，這有利于提高患者術后恢復水平， 避免腫瘤復發(fā)或造成其他影響，從而較好的緩解患者臨床癥狀。 從臨床手術的術后并發(fā)癥中來看， 垂體腺瘤切除術術后可能產生多種并發(fā)癥，如垂體功能下降、下丘腦功能障礙、甲狀腺功能低下、腦脊液鼻漏、鼻黏膜出血等。 例如下丘腦功能障礙，主要可表現(xiàn)為患者術后尿崩或水電解質紊亂。 下丘腦作為內分泌系統(tǒng)和神經系統(tǒng)中心， 具有調節(jié)垂體前葉功能、合成神經垂體激素的作用。 由于術中解除垂體及周圍組織受腫瘤壓迫作用， 可能刺激垂體形成負反饋，因此影響下丘腦功能。 術后出現(xiàn)尿崩現(xiàn)象的患者多為腫瘤較大，質地較韌的患者，可能由于術中牽拉過度引發(fā)術后并發(fā)癥， 該并發(fā)癥在神經內鏡下手術與顯微鏡下手術中皆有產生。 神經內鏡下手術無腦脊液鼻漏患者，但顯微鏡下手術存在腦脊液鼻漏案例，與術中腫瘤切除后因坍陷皺縮未見明顯腦脊液漏， 而術后由于腦波動造成腦脊液鼻漏相關。 神經內鏡下手術在術中探查較為精確，術后及時吸出滲液，因此無腦脊液鼻漏情況。 臨床上發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏可給予患者腰穿置管外引流處理。 鼻黏膜出血多由于早期手術過程中對黏膜、蝶竇骨質損傷后止血不充分造成， 術后患者血壓一過性升高，將導致再出血情況。 針對該問題，術中處理需保持精細操作手段，填充棉片時需要更加充分，電凝切開后續(xù)及時止血，術后需給予鼻腔填塞紗條止血處理，從而減少再出血情況。

該次研究中存在部分患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，給予相同的處理后得到好轉。 如尿崩患者給予補液，保持患者水電解質平衡， 后注射垂體后葉素緩解尿崩癥狀，患者在3 d 內暫時性尿崩癥狀得到完全改善。 術后垂體功能下降的患者，給予左旋甲狀腺素藥物治療，患者垂體功能得到改善。 術后鼻腔黏膜出血患者給予二次填塞止血， 一般1 d 內出血情況能夠得到完全控制。對比兩種手術方案下術后并發(fā)癥發(fā)生率， 神經內鏡下經鼻蝶垂體腺瘤切除術在術后并發(fā)癥發(fā)生率上較低，僅為6.67%。且無頸內動脈、視神經損傷等情況，也未發(fā)生顱內感染或蛛網膜下腔出血等情況， 在手術效果上較好，術中操作較為精細，從而較好地降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種較為安全的手術治療方法。

綜上所述， 神經內鏡下經鼻蝶垂體腺瘤切除術具有較好的臨床療效， 腫瘤全切率較高， 術中出血量較少，術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，手術創(chuàng)傷性小，具有安全性，可作為垂體腺瘤切除的主要手術方案。