經皮經肝十二指腸乳頭肌擴張排石術治療膽總管結石的療效與安全性

李樂

濟寧醫學院附屬金鄉人民醫院肝膽乳甲血管燒傷外科，山東濟寧 272200

膽石癥發病率約為20%， 其中膽總管結石在臨床上最為常見[1]。 膽總管結石早期患者一般無明顯臨床癥狀，大部分為健康體檢時偶然發現。 膽總管結石早期若未及時接受治療病情進一步發展，患者可出現膽絞痛、胰腺炎、阻塞性黃疸等癥狀。 外科手術是治療膽總管結石的主要方式， 內鏡下乳頭括約肌切開取石術是臨床治療膽總管結石的最常用術式， 但這一方式不適用于合并嚴重基礎疾病等患者[2]。 隨著外科手術技術的進步， 經皮經肝球囊擴張術可能是一種更為有效的治療手段。 為了探討經皮經肝十二指腸乳頭肌擴張排石術治療膽總管結石的療效與安全性，該文對該院2017 年12 月—2019 年11 月收治的96 例膽總管結石患者進行了對照，分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對來該院治療的膽總管結石患者進行篩選， 從中便利選擇96 例作為該次研究的對象，系統隨機對患者進行編號，按照奇偶數分為兩組。 該研究符合倫理學要求，得到了批準。 納入標準:①超聲以及影像學檢查確診為膽總管結石；②不耐受以及拒絕內鏡治療；③無明顯認知功能障礙與凝血功能障礙； ④患者與家屬均對該研究內容知情。 排除標準:①合并嚴重基礎疾病；②器質性病變者； ③肝腎功能不全者。 試驗組中男性29例，女性19 例；患者最小年齡為42 歲，最大年齡為81歲，平均（69.30±1.54）歲；病程 0.6～5 年，平均（1.60±0.27）年。 對照組中男性 27 例，女性 21 例；患者最小年齡為 46 歲，最大年齡為 79 歲，平均（70.51±1.62）歲；病程 0.6～5 年，平均（1.90±0.31）年。 兩組基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術前均禁食6 h，常規應用鎮靜藥物與抗生素預防感染。 對照組實施內鏡下乳頭括約肌切開取石術，手術步驟如下:實施噴喉麻醉后，在十二指腸降段部位置入Olympus JF-1-T30 內窺鏡， 使用內窺鏡進行探查。 插管后實施膽管造影檢查，確定膽總管結石的數量、大小等，并根據患者十二指腸乳頭形態等選擇合適的手術切口長度。 選擇在11-12 點部位使用乳頭電切刀切開乳頭括約肌，放入取石籃取石。 對于結石直徑較大的患者，先行激光碎石術再取石[3]。 確定患者無活動性出血以及無結石殘余后退出腸鏡， 消毒后常規留置引流管，逐層縫合。

試驗組實施經皮經肝十二指腸乳頭肌擴張排石術治療， 手術流程如下: 采用靜脈全身麻醉聯合局部麻醉，使用超聲探查患者膽囊位置。 在患者右側腋中線第8～9 類間隙位置進行穿刺，使用18 G 穿刺針穿刺膽囊，并置入8F 導管鞘。 使用150 cm 導絲配合導管，通過膽囊管至膽總管，檢查確定膽總管結石位置等信息。 按上述操作方法， 通過十二指腸乳頭肌進入十二指腸腔并實施造影檢查，了解十二指腸乳頭區影像特征，進一步明確結石位置。 交換260 cm 超硬導絲，根據造影檢查結果放入合適大小的球囊，調整球囊位置，保證球囊中部位于乳頭狹窄處，緩慢加大壓力，擴張十二指腸乳頭括約肌。一般給予8 個大氣壓壓力，維持時間約為2～3 min，停止擴張，2 min 后再實施擴張， 利用球囊將結石推入十二指腸。 排出結石后，經導管行膽道造影，檢查患者體內是否有結石殘留，確認后消毒常規放置引流管，逐層縫合。

1.3 觀察指標

觀察與記錄兩組患者術中出血量以及住院時間，觀察患者手術一周內并發癥發生情況。 患者術后一周接受實驗室檢查， 主要檢測患者總膽紅素、AST、ALT、血清淀粉酶等指標。

1.4 統計方法

應用SPSS 19.0 統計學軟件處理臨床資料。計量資料以（）表示，采用 t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中出血量與住院時間

試驗組術中出血量更少，住院時間更短，與對照組的差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者術中出血量與住院時間對比（）

表1 兩組患者術中出血量與住院時間對比（）

images/BZ_62_1285_2139_2301_2192.png試驗組（n=48）對照組（n=48）t 值P 值25.30±11.27 54.32±10.49 3.702＜0.05 7.90±0.51 13.30±0.47 3.724＜0.05

2.2 實驗室指標結果

試驗組總膽紅素等實驗室指標優于對照組， 與對照組的差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

2.3 并發癥情況

試驗組并發癥發生率更低， 與對照組的差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表2 兩組患者術后一周實驗室指標檢查結果對比（）

表2 兩組患者術后一周實驗室指標檢查結果對比（）

組別WBC（×109/L）TBIL（mmol/L）ALT(U/L)AST(U/L) 血清淀粉酶（U/dl）試驗組（n=48）對照組（n=48）t 值P 值7.39±0.82 7.83±0.79 3.695＜0.05 68.05±10.14 92.43±11.03 3.703＜0.05 50.56±8.04 68.28±8.27 3.732＜0.05 43.78±10.36 54.09±10.21 3.728＜0.05 131.67±13.62 150.24±13.31 3.747＜0.05

表3 兩組患者術后一周內并發癥發生率對比

3 討論

膽石癥是亞洲尤其是東亞和東南亞地區的常見病，我國東南沿海地區膽石癥發病率較高[4]。 膽總管結石是指膽總管內出現結石， 大部分患者膽總管結石為膽色素結石，膽道感染、膽汁淤積是膽總管結石發生的危險因素。 早期膽總管結石患者大多無明顯癥狀，偶有輕微上腹部不適，容易被患者忽視。 但一旦膽總管結石進展，并且造成膽總管梗阻，患者可出現梗阻性黃疸、胰腺炎等癥狀，嚴重的可能危及生命。

手術是治療膽總管結石最有效的方式， 包括傳統開放性手術、 內窺鏡括約肌切開術、 內鏡逆行膽管造影、內鏡乳頭括約肌球囊擴張術等。 傳統開放手術切口較大，需要常規留置T 管引流。 然而，有數據顯示,插入T 管與一些潛在的術后并發癥有關,其中一些并發癥是比較嚴重的，例如膽汁泄漏、膽道感染、急性腎功能衰竭等[5]。 此外，患者在取出 T 管前必須攜帶T 管數周，造成明顯的不適，影響了患者術后恢復。 膽道十二指腸吻合術在世界各地的許多醫院已經進行了多年， 被認為是一種安全有效的治療膽總管結石的方法。 然而，膽十二指腸吻合術治療肝內膽管結石一直存在爭議。 膽十二指腸吻合術本身并不能完全達到結石清除、 狹窄糾正和肝膽損傷清除的目的， 也沒有確切的證據表明膽十二指腸吻合術治療肝內膽管結石的長期療效[6-7]。 而目前應用最普遍的內鏡下乳頭括約肌切開取石術，由于Oddi 括約肌反流功能的喪失， 導致嚴重反流性膽管炎的增加，另有部分患者術后容易出現胰腺炎、膽管穿孔等并發癥。 經內鏡進入頭球囊擴張術，雖然可以保留十二指腸乳頭肌功能，但不適用于膽總管下端狹窄、扁平乳頭的患者。

該研究部分膽總管結石患者采用的經皮經肝十二指腸乳頭肌擴張排石術是在經皮經肝穿刺膽道引流術的基礎上， 結合十二指腸乳頭肌球囊擴張術取出患者膽總管結石的一種術式。 對膽總管結石患者采用經皮經肝十二指腸乳頭肌擴張排石術治療可以根據患者膽總管下端、 十二指腸等部位的情況選擇不同的操作途徑，能夠避免EPD 通過乳頭困難的情況。對于胃腸道解剖關系改變的膽總管結石患者， 在實施經皮經肝十二指腸乳頭肌擴張排石術過程中利用B 超可以幫助醫生更容易建立進入膽道系統的通道， 提高肝內膽管穿刺成功率。 而且經膽囊引流管不僅可以引流出感染的膽汁，而且膽囊內的壓力更少，對于膽總管結石合并急性膽囊炎的患者比較適用。 在手術過程中， 通過Oddi 括約肌后需要交換硬導絲， 同時還應該保證球囊導管定位準確，首選直徑8 mm 的球囊，若擴張效果不佳，則可依次增大2 mm，直到擴張效果滿意[8]。 在使用球囊擴張的過程中，應該注意擴張方式，建議使用間歇擴張方式防止括約肌纖維撕裂。

在該研究中，試驗組術中出血量（25.30±11.27）mL、住院時間（7.90±0.51）d、WBC（7.39±0.82）×109/L、優于對照組的 (54.32±10.49)mL、(13.30±0.47)d、(7.83±0.79)×109/L，實驗組發癥發生率4.17%低于對照組20.83%（P＜0.05）。 這與毛旭南等[6]的研究結果:LC+ESBD 組術中出血量(18.0±7.1)mL 優于 LC+LCBDE 的(86.4±37.0)mL（P＜0.05），類似。

綜上所述， 對膽總管結石患者采用經皮經肝十二指腸乳頭肌擴張排石術治療效果顯著， 患者術后并發癥發生率較低。