血管內超聲在復雜Stanford B型主動脈夾層腔內修復術中的應用*

劉光銳 郭 曦 韓曉峰 李鐵錚 馬曉海

(首都醫科大學附屬北京安貞醫院介入診療科，北京 100029)

對Stanford B型主動脈夾層(aortic dissection，AD)，胸主動脈腔內修復術(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)因具有創傷小、恢復快及死亡率低等優點，已成為首選治療方案[1,2]。該技術以隔絕AD原發破口、促進真腔擴張及主動脈重塑為主要目的[3]。然而超過95%的AD不僅存在原發破口，遠端還會有多個再破口及分支血管受累等問題[4]。AD所導致的腹腔臟器缺血、主動脈重塑不良、脊髓動脈缺血[5～8]等仍是臨床急需解決的問題，尤其是腹腔臟器分支受累格外嚴重。雖然經驗不斷累積，但隨著病例復雜性增加，更翔實、準確的影像學指導尤為必要。目前對于主動脈夾層的影像評估主要應用CT血管造影(CTA)、數字減影血管造影(DSA)，但受掃描條件和血流動力學影響，仍無法滿足需求。血管內超聲(intravascular ultrasound，IVUS)分辨率高，能實時、反復評估，但由于費用較高，沒有常規使用。2017年10月～2018年12月，我們對20例復雜Stanford B型AD行IVUS輔助TEVAR，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，均為男性，年齡37～74(53.0±3.6)歲。首發癥狀均為劇烈胸背痛，病程14～60 d，平均26 d。均合并高血壓，入院血壓133～187/66～122 mm Hg。合并高血脂14例，糖尿病5例。術前均行主動脈CTA檢查，均為Stanford B型AD，依據2014年歐洲心臟病學會(ESC)指南皆屬于復雜型[9]。CTA顯示錨定區直徑25.1～36.3(30.8±5.4)mm；錨定區管壁鈣化6例，合并壁內血腫4例；近端原發破口長徑5.7～20.8(15.3±7.9)mm；腹腔干受累20例；腸系膜上動脈受累16例；腎動脈受累13例(單側腎動脈受累5例)。

病例選擇標準：主動脈CTA顯示復雜型Stanford B型AD。

1.2 器械及手術方法

DSA造影機為Innoval IGS 540(美國GE)；IVUS為Volcano S5和7F IVUS導管(Visions PV 0.035 Catheter(美國Volcano)。

局麻加強化下游離股動脈，完成阻斷穿刺，置入動脈鞘。應用鉑金刻度豬尾巴導管依次分段進行腹主動脈正位、胸降主動脈正位、升主動脈斜位DSA檢查，采用手動測量模式。交換加硬導絲撤出豬尾巴導管，沿加硬導絲送入IVUS導管至升主動脈，手動緩慢勻速回撤IVUS導管至腹主動脈末端并連續記錄，采用半自動加手動校正模式測量。依據DSA結果完成TEVAR，植入覆膜支架，隔絕近端原發破口。撤出支架輸送系統，保留加硬導絲，再次送入IVUS導管至升主動脈，重復測量，并再次行升主動脈DSA造影明確治療效果。

1.3 觀察指標

由1名副主任醫師依據DSA及IVUS結果，判斷近端錨定區是否存在鈣化或壁內血腫；判斷夾層的真假腔，統計遠端再破口數量、腹腔分支動脈受累數量；支架貼壁效果。手術成功的標準：支架成功植入，近端原發破口隔絕完全，無Ⅰ、Ⅱ型內漏。

2 結果

20例均完成TEVAR，手術均獲成功。其中9例因遠端擴張不良或存在再破口較大等因素而植入第2枚支架。

DSA不能顯示管壁鈣化及壁內血腫，IVUS顯示20例中6例管壁鈣化，4例壁內血腫，與術前CTA一致。IVUS可清晰顯示真腔主動脈壁的3層膜結構(圖1)，20例均可清楚地判別真假腔，而DSA僅可判別其中15例真假腔。對于遠端再破口的顯示，每例DSA判斷1～2個，共37個，每例IVUS判斷2～5個(圖2)，共69個，其中3例與DSA判斷相同，6例IVUS多發現1個，7例多發現2個，4例多發現3個。內臟動脈受累數量，DSA判斷1～4條，共51條，IVUS判斷1～4條，共62條，其中14例IVUS與DSA判斷相同，2例IVUS多發現1條受累，3例IVUS多發2條受累，1例IVUS多發現3條受累。

1例術后即刻IVUS顯示支架近端錨定區前小的新發血腫，未累及升主動脈。1例術后即刻IVUS證實存在貼壁不良、少量Ⅰ型內漏(圖3)，未處理轉入隨診復查。這2例DSA無異常發現。

圖1 主動脈夾層IVUS影像，真腔主動脈管壁三層膜結構清晰(紅箭頭)，假腔主動脈管壁無分層結構(白箭頭) 圖2 男，47歲，胸背痛15天，CTA(A)顯示內膜片累及腹腔干(紅箭頭)，DSA(B)無法明確顯示腹腔干受累(紅箭頭)，IVUS(C)顯示內膜片累及腹腔干，假腔內血流緩慢(紅箭頭) 圖3 男，55歲，胸痛2個月，CTA(A)示主動脈夾層Stanford B型，破口位于降主動脈，真腔受壓變窄，假腔擴張；支架植入前DSA(B)示錨定區良好；支架植入術后即刻DSA(C)示支架部分遮擋左側鎖骨下動脈，近端破口隔絕成功，無內漏；支架植入術后即刻IVUS(D)顯示支架近端錨定區11點～4點位支架貼壁不良，少量Ⅰa型內漏(紅箭頭)，因不產生血流動力學意義故未處理；支架植入術后即刻IVUS(E)顯示支架遠端1點～6點位支架貼壁不良，少量Ⅰb型內漏(紅箭頭)，經球囊后擴張后消失

3 討論

自1994年Dake等首先完成TEVAR[10]以來，其有效性及安全性已得到廣泛證實和認可。TEVAR以隔絕近端原發破口、擴張真腔和主動脈重塑為主要治療目的[11]，已獲得優異的成績，近年遠端再破口、腹腔分支動脈受累、腹腔臟器缺血、支架遠端主動脈重塑不完全和脊髓動脈缺血等問題逐漸受到關注，迫切要求有更加全面、準確的術前、術中影像檢查手段來指導TEVAR。IVUS不僅能提供血流動力學信息，而且對于動脈管壁的觀察也有其獨到的優勢，還不需要應用造影劑，這些特性使其在TEVAR術中的應用前景被廣泛看好。

IVUS導管頂端帶高頻微型超聲探頭，既能發射超聲脈沖，又能接收來自組織的反射超聲，經過圖像處理能顯示垂直于靶血管長軸的二維圖像，可以提供清晰的血管壁的內膜、中膜和外膜信息。在IVUS應用于主動脈夾層之前，被認為是“金標準”而廣泛應用的DSA檢查具有一定的假陰性率，從而導致漏診和治療不完全等問題的出現。DSA應用的造影劑具有一定腎毒性，投照角度有限會影響病變的全面顯示[12]。TEVAR對于近端錨定區要求很高，不僅要有足夠的長度，而且所錨定的主動脈壁必須是正常的，而DSA對于管壁的顯示存在明顯盲區。IVUS可以提供更加全面翔實的信息，包括各種徑線測量(長軸、短軸、周長、面積等)，管壁厚度，內、中、外三層膜具體情況，有無細小分支連接。對于造影劑過敏或腎功能差無法耐受造影檢查者，可以嘗試應用IVUS指導腔內修復手術。同時，IVUS還可提供錨定區管壁的結構信息，如是否存在鈣化和壁內血腫等，以及這些病變的程度，如血腫的厚度、鈣化的程度、是否為環形鈣化等，這些因素都是判斷錨定區是否健康的依據，對于支架的選擇有很大影響，有助于指導腔內手術，而DSA為重疊圖像，對于較小的血腫或鈣化不夠敏感。

目前認為DSA是診斷AD的“金標準”，但DSA是重疊影像，對于螺旋形撕裂，在判斷真假腔上存在困難。本研究結果顯示IVUS可以提供AD全程影像，可以全方位觀察真、假腔相對的位置關系，獲得更為準確、翔實的信息。同時，IVUS可以顯示真腔主動脈壁完整的3層膜結構，而假腔則無這種顯示，所以對于復雜型AD或多次撕裂的AD，單獨依靠DSA檢查難以判斷真假腔，IVUS在判別真腔上可以提供巨大的幫助，鑒別軌道是否全程位于真腔，從而避免把支架植入假腔這樣災難性事件的發生。

既往對于TEVAR手術的關注點主要在近端錨定區上，而近年來對于遠端錨定區的選擇逐漸成為新的研究熱點。IVUS可以動態顯示主動脈的具體細微性質與特點，通過實時反饋的圖像，可以全面提供AD的解剖學信息及血流動力學信息[13]。本研究也顯示IVUS對于發現遠端再破口的能力優于DSA；IVUS還可以提供腹腔分支動脈的全心動周期的細節信息，以區分受累分支動脈管腔是真性受累還是由于假腔壓迫所致的狹窄，并可進一步評估分支動脈受累情況，指導治療方案的選擇，包括分支動脈重建(圖2)。

TEVAR術后支架貼壁不佳的情況經常遇到，是密切隨訪還是積極進行干預，臨床上仍有爭議。本研究顯示IVUS對于支架貼壁不良及少量內漏的辨別優于DSA，并能顯示貼壁不良的具體部位，為進一步的醫療決策提供更多的信息和證據(圖3)。IVUS可以觀察支架貼壁不良的具體情況(長度、角度范圍)，內漏存在與否及內漏量的大小，覆膜段套疊與否。我們認為，內漏明顯、阻礙血流或者支架覆膜段套疊出現明顯壓差等情況應積極處理。既往評估方法有限，多依賴于術者的個人經驗，IVUS的應用則能提供更多的客觀依據。

IVUS操作相對簡單，便于反復觀察，不用造影劑，適用人群廣。我們建議采用切開游離股動脈的方式，這樣操作更方便，且不易造成入路血管損傷。在回撤IVUS時，盡量保證緩慢、勻速，避免遺漏重要信息。對于感興趣區，可以反復觀察避免遺漏。本組2例TEVAR后IVUS有陽性發現：1例術后即刻IVUS顯示近端錨定區、支架花冠前出現新發血腫，回顧術前CTA，錨定區正常，無陽性發現，術中DSA也無異常改變；另1例術后即刻IVUS證實支架近端及遠端存在貼壁不良，少量Ⅰ型內漏(圖3)，而術后即刻DSA也無陽性發現。所以IVUS在錨定區評估、術后即刻治療效果評判方面有其他檢查所不具備的優勢及良好的應用前景，可有效避免逆剝等嚴重并發癥的發生。

通過本研究，我們認為IVUS不僅可以在常規TEVAR術中提供影像學信息輔助手術，而且對于內膜片開窗、支架開窗、開槽及腹腔分支腔內重建等需要實時、精準的解剖學信息的手術有著巨大的潛力。這幾種術式目的是保持分支動脈血流通暢，尤其是內膜片開窗是為了滿足腹腔分支供血需求而人為造成內膜片的再破口，操作難度大，風險高，IVUS可以實時提供腹腔動脈開口位置、內膜片的走行、內膜片與穿刺針相對角度等細節信息，從而降低操作的風險和難度，使改善分支血供易行，臨床意義巨大。

綜上，TEVAR術中應用IVUS可以提供實時、準確、翔實的解剖學及血流動力學信息，且不使用造影劑，在TEVAR術中擁有廣闊的應用前景。本研究取得了一些有價值的信息，但病例數有限，尚待擴大樣本量和使用范圍進一步驗證。