食管胃結合部腺癌近端胃切除防反流手術方式的研究進展*

吳昱朋 綜述 張占學 審校

(河北醫科大學第二醫院胃腸外科，石家莊 050000)

食管胃結合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)全球發病率呈逐年升高趨勢[1]。四川大學華西醫院1988～2012年的病歷登記研究[2]顯示，近20年來，AEG占胃腺癌比例由最初的22.3%增加到了35.7%。AEG分型多采用Siewert方法[3]，Ⅰ型指癌腫主體位于齒狀線上1～5 cm，Ⅱ型指癌腫主體位于齒狀線上1 cm到齒狀線下2 cm，Ⅲ型指癌腫主體位于齒狀線下2～5 cm。對Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG，腹腔鏡近端胃切除(laparoscopic proximal gastrectomy，LPG)相比于全胃切除(laparoscopic total gastrectomy，LTG)可以保留部分胃的功能，改善患者營養狀況[4,5]，更符合現代精準醫學的理念。

LPG后一般采用食管殘胃吻合[6]，但因LPG切除了食管下括約肌，破壞了His角，失去了抗反流屏障，術后嚴重胃食管反流發生率為20%～65.2%[7]。“保胃”前提條件下的抗反流術式包括空腸間置、管狀胃吻合、胃食管側壁吻合、雙肌瓣吻合，2020年出現無瓣手縫吻合、程式長頸鹿吻合、半包埋活瓣式吻合。我們根據手術原理將防反流手術分為三大類：食管殘胃吻合口的改良；改變生理消化道形態的術式；保留生理抗反流屏障的術式。本文歸納總結各種術式的優缺點及適用情況，以便指導臨床應用。

1 食管殘胃吻合口的改良

1.1 雙肌瓣吻合(double-flap，Kamikawa吻合)和無瓣手縫吻合(non-flap hand-sewn)

日本Kamikawa等[8]2001年報道雙肌瓣吻合，又稱Kamikawa吻合。操作要點：首先在殘胃前壁“H”形切開胃壁漿膜層、肌層，長寬約3.5 cm×2.5 cm。在暴露的黏膜下層最底端橫行切開黏膜下層，此為真正吻合口，長度要與食管下段一致，食管黏膜和殘胃黏膜用4-0可吸收線對接，最后把制作好的2個漿肌瓣膜折疊覆蓋。這種方式利用增加腹段食管與殘胃連接處壓力來達到術后抗反流目的。Muraoka等[9]報道17例腹腔鏡下雙肌瓣吻合(圖1A)，內鏡觀察到術后形成的“人工賁門”，只1例B級反流性食管炎，1例輕微吻合口漏，但平均手術時間372.4 min。楊力等[10]報道2例雙肌瓣吻合，手術時間分別為5 h、4.17 h。我們認為，為了預防吻合口狹窄，可根據食管寬度調節“H”形寬度，并不局限于2.5 cm。

Komatsu等[11]2020年提出無瓣手縫吻合，23例隨訪6個月，無一例B級以上胃食管反流。操作要點(圖1B)：吻合操作前幾步同雙肌瓣吻合，但只游離腹段食管5 cm與殘胃做重疊吻合，而不做像雙肌瓣吻合時最后的雙瓣覆蓋，增加一步為殘胃最上方與雙側膈肌腳縫合固定，吻合采取手工縫合，不采用圓形吻合器吻合。Komatsu等[11]認為抗反流的效果并不是最后的雙瓣覆蓋所起作用，而是重建的胃底假穹隆、扁平的吻合口受壓關閉起真正作用。

雙肌瓣吻合和無瓣手縫吻合均屬于食管胃前壁吻合，優勢在于不改動消化道，對胃腸激素等影響較小，不影響術后胃鏡復查。缺點在于：①操作步驟復雜，技術要求較高；②雙瓣覆蓋過緊可能造成吻合口狹窄，肌瓣血運不良可能造成壞死；③對剩余殘胃要求較高。為了簡便步驟，縮短手術時間，Saeki等[12]改良雙肌瓣吻合步驟，食管殘胃吻合手縫時用倒刺線(V-Loc)連續縫合。我們認為，這兩種吻合方式難點主要是腹腔鏡下縫合打結，高清4K結合3D腹腔鏡可能有助于其應用及普及。

1.2 半包埋活瓣式吻合(semi-embedded valve anastomosis)

這是我們提出的抗反流術式[13]。操作要點(圖1C)：腹段食管右側“打洞”，把預先系線的釘頭放入洞口，采用直線切割閉合器斜行45°切割，右下角留有反穿刺開口，腹腔鏡器械拉線反穿刺，殘胃的制作也要求45°斜行離斷腫瘤部位，在殘胃斜坡面中點，用圓形吻合器與食管吻合?？狗戳髟硎抢弥本€切割閉合器的排釘構成單向活瓣，而圓形吻合器把食管左半深度包埋，重新構建His角及胃底。發生反流時壓迫食管左側活瓣，使通道關閉。優點在于：①最后吻合是在直視下圓形吻合器吻合，對預留的腹段食管長度要求低，可進行位置較高的吻合，如部分高位Siewert Ⅱ型AEG；②操作簡單，吻合重建時間較短，易于普及。缺點在于：①包埋過多可能造成吻合口狹窄，目前隨訪的28例隨訪6～46個月，1例吻合口狹窄，經內鏡擴張治愈；②需要同時用直線切割閉合器、圓形吻合器，費用較高。

在我們的初步研究中[13]，28例術后6個月胃食管反流問卷(Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire，GerdQ)評分(≥8分診斷胃食管反流病)中位數為3分(0～12分，其中≥8分1例)，電子胃鏡B級反流性食管炎1例，可見有一定的抗反流效果。但我們僅進行了單中心小樣本的回顧性分析，此外，需要24 h pH阻抗測酸等客觀指標診斷胃食管反流。

1.3 胃食管側壁吻合(side-overlap)

日本Yamashita等[14]2016年報道胃食管側壁吻合用于近端胃切除抗反流。操作要點(圖1D)：類似于全胃切除術食管與空腸的overlap吻合，超聲刀打開食管斷端左側角，寬度能夠進入直線切割閉合器，殘胃最左端與最右端固定到左右膈肌腳，殘胃前壁開口，用直線切割閉合器進行食管殘胃側壁吻合，閉合時要逆時針旋轉一定角度?？狗戳髟頌榉戳鲿r胃腔壓力升高壓迫前方食管后壁，致使開口閉合。Yamashita等[14]的胃食管側壁吻合組14例中僅1例出現反流性食管炎需要應用質子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)，而傳統食管殘胃吻合組16例中5例出現反流性食管炎，7例需要口服PPI，3例吻合口狹窄。李灃員等[15]報道8例全腹腔鏡下胃食管側壁吻合，手術時間(185.4±39.3)min，吻合時間(45.2±15.4)min，術后9個月GerdQ評分5分5例，6分3例(≥8分診斷胃食管反流病)。

胃食管側壁吻合方式的優點：①全腹腔鏡下進行，創傷較小，利于術后恢復；②應用直線切割閉合器吻合，吻合口較大，不易發生吻合口狹窄。其劣勢在于側壁重疊需要游離5 cm以上腹段食管，不適用于腫瘤位置較高者。

2 改變生理消化道形態的術式

2.1 管狀胃吻合

操作要點：滿足切緣要求、腫瘤根治性條件下離斷胃，切割閉合器沿胃小彎側平行于胃大彎閉合胃組織，形成寬5～7 cm、長約20 cm的管狀殘胃[16]，需要保留胃網膜右血管及胃右動脈幽門支以保證管胃的供血，用圓形吻合器與食管吻合?？狗戳鞯脑恚孩偾谐蟛糠治副诩毎?，減少胃酸分泌；②管胃的長度梯度使食物不易反流至食管；③殘胃體積小，狹窄管狀胃利于胃排空。Yasuda等[16]報道25例管狀胃吻合中，只1例胃食管反流。大部分學者采用中上腹5 cm小切口體外制作管狀胃[17]，戎保林等[18]報道266例完全腹腔鏡管狀胃吻合，相比于小切口組并不增加手術時間[(180.3±37.4)min vs. (178.1±39.2min)]及吻合口漏發生率(4.5% vs. 4.3%)。管狀胃的優勢為不受吻合位置高低影響，可以應用到高位AEG，吻合張力較小。缺點為存在較長的胃壁切緣，可能增加愈合不良、胃壁出血等風險[19]；較長的管腔上段血運不良，可能有吻合口漏的風險。

目前多數學者采用圓形吻合器行食管殘胃端端或端側吻合，Ueda等[20]改良管狀胃吻合，提出窄管狀胃(寬度為3 cm)，采用直線切割閉合器進行食管后壁-胃前壁側側吻合，并把殘胃固定到食管上，這樣可以有效避免吻合口狹窄，增加抗反流效果。

2.2 程式長頸鹿(Giraffe)吻合和管胃結合縫合假穹隆(stapled pseudo-fornix)

程向東等[21]2020年提出此術式，因殘胃形態似長頸鹿而命名(圖2A)。操作要點：距胃大彎側4 cm處用切割閉合器平行胃大彎切割，制成長12 cm的管狀胃，距最遠端切割線2 cm處與胃小彎垂直離斷，保留胃網膜血管弓，胃右血管，胃竇處第1、2分支，保證離重建的His角5 cm以上與食管吻合?？狗戳鳈C制為間置管狀胃，重建胃底，重建His角。程向東等[21]報道的34例術后6個月胃食管反流病量表(Reflux Disease Questionnaire,RDQ)評分(總分40分，≥12分考慮胃食管反流病)為3.3±2.5，與術前(3.3±2.4)相比差異無統計學意義(P=0.835)，術后2個月食道24 h多通道腔內阻抗測酸(24 h反流事件>80次提示存在異常反流，<40次提示為生理性反流)，酸反流總次數為12.6±7.9，非酸反流總次數為19.6±9.7，可見具有一定的抗反流效果。

Hosogi等[22]2014年報道縫合假穹隆術式(圖2B)，殘胃形態也似長頸鹿，線形吻合口通過剪刀剪開排釘，食管前壁與殘胃垂直間斷縫合，人工做一個假穹隆。但隨訪13例中4例出現胃食管反流。

我們認為，程式長頸鹿吻合、縫合假穹隆術式的本質均為管狀胃吻合，具有管狀胃的優勢，如可進行較高位重建，而創新之處是重建His角，管胃遠端增加一“儲袋”，可進一步增加抗反流效果與較好的食物儲器功能。

2.3 空腸間置(jejunal interposition，JI)

空腸間置技術的應用較為普遍[23,24]，是2014年日本胃癌診療指南第4版推薦的3種重建方式之一[25]?？漳c間置是把一段帶血管蒂的空腸襻插入到食管與殘胃中，利用所插入空腸的堿性液體中和胃酸，空腸的長度梯度起到抗反流作用?？漳c間置的優勢為對殘胃剩余量要求較小，不足1/2同樣可進行消化道重建?？漳c間置的劣勢為需要進行3次吻合，分別為食管空腸端側吻合、空腸殘胃端側吻合、空腸空腸端端吻合，可能增加吻合口相關并發癥。Nozaki等[26]報道102例近端胃切除空腸間置與48例全胃切除Roux-Y的比較，結果顯示空腸間置組只有3例胃食管反流，且體重保持率和術后2年、3年血紅蛋白、紅細胞計數均優于Roux-Y組。因其消化道重建復雜，需要3次吻合，大多數采用開腹手術。Uyama等[27]2000年報道完全腹腔鏡下近端胃切除+空腸間置。Kinoshita等[28]進行腹腔鏡與開腹近端胃切除空腸間置的對比研究，結果顯示腹腔鏡手術時間較長(233 vs. 201 min，P=0.0002)，但術中失血少(20 vs. 242 g，P<0.0001)，需要額外術后鎮痛次數少(2 vs. 4次，P<0.0001)，可見隨著腹腔鏡技術的提高，復雜的空腸間置進行腹腔鏡手術也是安全可行的，且利于患者術后恢復。間置腸管的長度是空腸間置具有爭議的問題，過短起不到抗反流效果，過長可能影響術后內鏡復查。綜合多數文獻[23,24,26～29]，間置腸管適合長度為10～15 cm。

在空腸間置基礎上，殘胃增加儲袋為間置儲袋空腸吻合術(jejunal pouch interposition，JPI)，儲袋的形狀有“P”形、“U”形[19，29]。Namikawa等[30]比較全胃切除后間置儲袋空腸吻合和Roux-en-Y吻合各22例，間置儲袋空腸吻合組術后1年進食量優于Roux-en-Y組[68.3%±16.4% vs. 52.9%±18.9%(術前為100%)]，生活質量(quality of life，QOL)評分優于Roux-en-Y組，但是這種優越性隨時間減少，5年之后2組無統計學差異，而術后1年體重變化無明顯差異(-13.5% vs. -13.5%)。間置儲袋空腸吻合較空腸間置進一步增加了重建復雜程度，2010年后文獻報道較少。

2.4 雙通道吻合(double tract，DT)

雙通道吻合屬于空腸間置的改良，是近年來比較受推薦的術式，抗反流原理同空腸間置，與空腸間置不同的是第2個殘胃空腸吻合口不予離斷，食物有2個通路(圖2C)。其與空腸間置相比的優勢為：①殘胃十二指腸通道可以進行充分的食糜、膽汁、胰液混合，當這一通道發生異常時，空腸直接通道仍可通過食物；②空腸直接通路能減少對殘胃胃竇的刺激，減少鹽酸的分泌，進一步增加抗反流效果[31]。Li等[32]進行雙通道吻合(n=103)、空腸間置(n=98)、Roux-en-Y吻合(n=99)的前瞻性隨機對照研究，結果顯示3組吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、切口感染、腸梗阻、傾倒綜合征發生率均無顯著性差異，而雙通道吻合組、空腸間置組術后3、6、12、18個月反流性食管炎發生率明顯低于Roux-en-Y吻合組(P<0.05)，術后18個月Roux-en-Y吻合組胃食管反流發生率為20.2%(20/99)，雙通道吻合和空腸間置組僅為2.9%(3/103)和3.1%(3/98)。Kim等[33]的研究顯示，與腹腔鏡輔助全胃切除術相比，腹腔鏡輔助近端胃切除雙通道吻合有利于維生素B12、鐵元素的吸收。張志宇等[34]的研究顯示，與單通道空腸間置相比，雙通道吻合組消化系統癥狀(反酸、燒心、反流性食管炎以及餐后脹痛感)較少，單次進食量增加，營養學指標(體重增加量、血紅蛋白和白蛋白水平)較高。

俞陽等[35]對19個涉及多項吻合重建方式的隨機對照研究進行網狀meta分析，結果顯示雙通道吻合和空腸間置的抗反流效果優于管狀胃。Nakamura等[36]的文獻綜述得到相同的結論。

2.5 殘胃胃底折疊

腹腔鏡胃底折疊術是難治性胃食管反流病的主要治療手段，包括Nissen、Toupet等術式[37]。Sakuramoto等[38]在食管殘胃吻合基礎上，對殘胃進行Toupet胃底折疊(圖2D)，但術后抗反流效果并不理想，20例中3例(15%)出現燒心，6例(30%)反流性食管炎。Ojima等[39]報道15例達芬奇機器人近端胃切除術后食管胃吻合180°殘胃胃底折疊，術后3個月胃鏡未見反流性食管炎。

此抗反流方式臨床報道不多，抗反流效果不理想[38,40]。我們認為，AEG需要切除大部分胃底，而剩余的殘胃胃底較小，折疊后所起作用不大。

圖1 食管殘胃吻合口改良的示意圖：A.雙肌瓣吻合[9]；B.無瓣手縫吻合[11]；C.半包埋活瓣式吻合(吳昱朋繪)；D.胃食管側壁吻合[14] 圖2 改變生理消化道形態的示意圖：A.程式長頸鹿吻合[21]；B.管狀胃結合縫合假穹隆[22]；C.雙通道吻合[38]；D.殘胃胃底折疊吻合[38]

3 保留生理抗反流屏障的術式

3.1 保留迷走神經的近端胃切除

保留迷走神經最早由日本學者報道[41]，隨著“保留胃功能手術”理念的發展、節段胃切除加前哨淋巴結示蹤的應用，迷走神經解剖要求更為精細，需解剖出肝膽支、腹腔支等。切除迷走神經主干會減慢胃排空，這會導致胃食管反流。孫鵬達等[42]對保留和不保留迷走神經的近端胃切除各16例進行比較，保留迷走神經組餐后不適感(3例)、膽汁反流(3例)，均少于對照組(分別為12例、10例)。保留迷走神經的難點在于迷走神經分支的解剖，迷走神經肝膽支位置較為固定，在肝胃韌帶間沿賁門處水平向右，腹腔支變化較多，但大多圍繞胃左動脈。達芬奇機器人手術因有高清放大的三維視野，機械臂在細微解剖上有優勢，應用到保留迷走神經的近端胃切除有很好的前景[43]。

3.2 保留食管下括約肌的近端胃切術

生理抗反流屏障最重要的解剖結構為食管下括約肌。食管下括約肌為一高壓區域，阻止胃腔內容物反流。保留食管下括約肌的近端胃切除適用范圍較窄，局限于胃底體癌，癌灶偏小彎側<3 cm，偏大彎側<5 cm[44]。我們體會，此抗反流方式嚴格來說并不是針對AEG設計的。Siewert Ⅱ型AEG一定要切除食管下括約肌，無法應用，部分Siewert Ⅲ型AEG可能適用。Kim等[44]報道9例，腫瘤上極距離食管下括約肌3～4 cm，隨訪8～28個月(中位數15個月)無反流性食管炎癥狀。

4 小結

防反流術式層出不窮，實際吻合重建中要綜合術中具體情況，如腫瘤位置高低、殘胃剩余大小、是否有吻合口相關并發癥高危因素。高位吻合可選擇管狀胃、半包埋活瓣式吻合；腫瘤位置極低可行保留食管下括約肌的近端胃切除；無吻合口漏高危因素可酌情應用雙通道、空腸間置；殘胃較大可采用胃食管側壁吻合或雙肌瓣。也可兩種吻合方式同時應用，達到“雙重”抗反流，如空腸間置同時保留迷走神經，管狀胃結合半包埋活瓣式吻合。

隨著腹腔鏡設備的升級、達芬奇機器人的應用，腔鏡下復雜重建方式得以普及。以上手術方式都為術中技術，我們思考，能否術后內鏡下在食管殘胃連接處放置一個單向活瓣裝置，類似于心臟二尖瓣、三尖瓣，這需要內鏡技術、材料學、3D打印技術的共同發展。