超聲檢查對胎兒臍帶血管前置的診斷價值及臨床意義

廣東省惠州市惠東縣婦幼保健計劃生育服務中心（516300）蔡彩霞

胎兒臍帶血管前置又稱為血管前置，是指位于胎兒先露部下方胎膜間的胎兒血管覆蓋或接近宮頸內(nèi)口處的血管[1]。血管前置因與其他產(chǎn)科急癥（如胎盤早剝、前置胎盤、胎盤邊緣血竇破裂的無痛性陰道出血）的臨床表現(xiàn)極其相似，易在檢查診斷中出現(xiàn)誤診、漏診，影響疾病診療[2]。因此，血管前置的診斷方法對孕婦及胎兒的安危具有重要臨床意義。本文現(xiàn)旨分析超聲檢查對血管前置的診斷價值及臨床意義進行分析，并與磁共振成像對照討論，為今后產(chǎn)前診斷該病，降低胎兒死亡率提供相應的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取21例在本院2018年7月1日～2020年7月31日經(jīng)剖宮產(chǎn)或順產(chǎn)證實的血管前置病例，孕婦年齡在21～40歲，平均年齡為（30.1±1.8）歲，孕周在18～37周，平均孕周（31.2±2.4）周。

附表 磁共振與超聲對血管前置的診斷結果（例）

1.2 方法 超聲檢查：采用GE 730 EXP、GE Voluson E8、Philips iU22及Philips HD15彩色多普 勒超聲診斷儀器，經(jīng)腹部探頭頻率（1.0～5.0）MHz，（2.0～7.0）MHz，經(jīng)陰道探頭頻率（5.0～12.0）MHz。所有檢查均由受過專業(yè)培訓的超聲醫(yī)師進行檢查及會診。所有患者檢查時取仰臥位或側臥位，首先選用經(jīng)腹部超聲，檢查者將探頭掃查確定胎盤位置，觀察宮內(nèi)胎兒情況以及胎盤厚度、羊水值。如孕婦上述觀察指標適中，則對其胎盤情況、臍帶胎盤附著部位進行掃描。觀察宮頸內(nèi)口上方切面，同時應用彩色和能量多普勒超聲觀察是否有裸露的前置血管。對臍帶附著部位不清晰者，需在胎兒改變體位后，反復掃描尋找臍帶附著部位，同時判有無前置血管。如孕婦經(jīng)腹超聲顯示不清晰或胎先露下降等，則需應用經(jīng)會陰超聲或陰道超聲。

磁共振成像：使用GE1.5T Brivo超導型磁共振機，掃描范圍從上向下包括全部妊娠子宮至恥骨聯(lián)合下方，層厚5～10mm，F(xiàn)OV 40cm，矩陣160×256。掃描序列采用SSFSE T2 WI、FIESTA T2 WI、抑脂F(xiàn)SE T2 W I序列以及T1 WI雙回波序列。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS20.0分析，計數(shù)資料以“%”表示，采用“X2”檢驗；當P＜0.05時表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲血管前置檢出結果 超聲：①經(jīng)剖宮產(chǎn)或順產(chǎn)證實的21例血管前置病例中均進行產(chǎn)前超聲診斷，診斷符合率為90.48%（19/21）。②19例超聲確診病例中，16例孕婦是在孕中期經(jīng)腹部超聲首次診斷血管前置，3例孕婦則是在孕中期經(jīng)腹部超聲診斷為胎盤低置或前置胎盤未見明顯血管前置，而在晚孕期時，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，可見血管前置，所有孕婦診斷結果均與產(chǎn)后診斷相一致。③漏診2例，漏診率為9.52%（2/21）。漏診原因在于患者均為晚孕期首次來產(chǎn)檢。

2.2 磁共振與超聲對血管前置的診斷結果比較 見附表。

2.3 磁共振與超聲對血管前置的診斷 磁共振診斷靈敏度94.44%、診斷準確度90.48%、特異性66.67%與超聲（88.24%、85.71%、75.00%）對比，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。

3 討論

既往相關文獻及研究認為，血管前置屬于罕見疾病，但隨著該疾病發(fā)病率的增多以及臨床醫(yī)學對其的關注增加，使其逐漸成為婦產(chǎn)科學者研究的重點。2012年Hasegawa學者[3]發(fā)表1篇關于血管前置發(fā)生率被低估的原因中表示，多因尚未有明確的參考標準證實胎兒前置的血管距離宮頸內(nèi)口的長度為前置血管。近年來有學者提出，該長度為2cm可作為診斷臨界值。隨著孕婦年齡的增大、宮腔操作技術的頻繁使用、輔助生育技術的推廣，加之肥胖、不孕癥、吸煙的因素加劇了胎盤異常的發(fā)生[4]。

目前，確診前置血管的方法中陰道指檢法是對臨產(chǎn)以后宮頸內(nèi)口擴張，胎兒先露的前方可感覺到有搏動性的條帶狀動脈[5]。但該方法對醫(yī)生經(jīng)驗要求和受檢者主觀性影響較大，且易造成人工醫(yī)源性血管破裂。而實驗室檢查：采集孕婦陰道血進行涂片，但該方式較為耗時，且敏感性和特異性不高[6][7]。磁共振成像作為血管前置診斷方法中具有較高診斷性、靈敏性及特異性的診斷手段，其不受孕期影響，可極大視野地觀察胎盤軸、冠、矢三面，且可任意切換成像[8]。此外，磁共振可準確判斷胎盤、臍血管及宮頸內(nèi)口的關系，且可清晰成像胎膜下走行的異常臍血管和數(shù)目。但是磁共振成像檢查時間比較長，費用相對較高（與超聲、陰道指檢、實驗室等方法相比），臨床推廣相對受限。因此，多數(shù)醫(yī)生會將其作為超聲困難或補充超聲影響學的檢查手段[9]。

超聲診斷血管前置可通過對胎盤、附著部位及宮頸內(nèi)口切面進行連續(xù)動態(tài)掃描，掌握胎盤及附著子宮壁情況，判斷胎盤位置[10]。其次對臍帶胎盤附著部位的掃描，則需連續(xù)動態(tài)掃描胎盤，對胎盤進行縱、橫、冠向掃描，選擇臍帶附著胎盤的位置，如二維超聲欠佳，則選用彩色超聲重復掃描[11][12]。對宮頸內(nèi)口切面掃描是將探頭在恥骨聯(lián)合上方，與人體正中矢狀線平行，觀察是否出現(xiàn)異常血管或積血。本研究結果顯示，磁共振診斷靈敏度94.44%、診斷準確度90.48%、特異性66.67%與超聲（88.24%、85.71%、75.00%）對比，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，表明超聲診斷診斷血管前置與磁共振成像無差異。

綜上所述，回顧性分析超聲診斷結果發(fā)現(xiàn)：①二維灰階聲像圖顯示，橫跨或者接近宮頸內(nèi)口上方會存在條索狀或長條狀血管回聲，走行于胎膜間，位置固定，探頭加壓后無改變。②彩色多普勒超聲顯示，可清晰顯示宮頸內(nèi)口上方胎膜的前置血管，當二維灰階聲像對胎兒先露部位下降的晚期妊娠孕婦無法清晰顯示前置血管時，可用于彩色多普勒超聲對微弱的多普勒血流信號檢測的靈敏度，提高檢測準確性。本研究經(jīng)剖宮產(chǎn)或順產(chǎn)證實的21例血管前置病例中超聲診斷符合率為90.48%（19/21），表明超聲診斷血管前置的準確率較高，與文獻結果相符。本組病例中出現(xiàn)漏診2例，均因患者孕期不做正規(guī)產(chǎn)檢，甚至整個孕周僅于孕早期和晚期做兩次超聲，極易出現(xiàn)漏診。