臨床藥師參與老年患者慢病管理的應(yīng)用模式及效果評價(jià)

北京市和平里醫(yī)院（100013）閆曉媛 林紅 羅衛(wèi)華 張輝 王雅麗 趙香妍 王蓓 李培 劉宇博 姚海濤

慢性非傳染性疾病（Chronic noncommunicable diseases，NCDs）又稱慢病，是一類起病隱匿、潛伏期長、病程長且緩慢、病情遷延不愈、缺乏確切的生物病因證據(jù)、無明確“治愈”指征的疾病總稱[1]。我國慢病患者數(shù)量正在逐年增多，據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國已有2.6億經(jīng)醫(yī)生明確診斷的慢病患者[2]。全國慢病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的86.6%[3]。

慢病管理（Chronic disease management，CDM）是指組織慢病專業(yè)醫(yī)生、藥師及護(hù)理人員，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費(fèi)用的一種科學(xué)管理模式[4]。上世紀(jì)70年代，我國已開展醫(yī)學(xué)慢病管理，漸漸形成了醫(yī)護(hù)結(jié)合的慢病管理模式，與此同時(shí)，慢病患者需要長期藥物治療和疾病的日常管理，但長期用藥帶來的藥品不良事件、藥物劑量不準(zhǔn)確等問題攀升，導(dǎo)致疾病的風(fēng)險(xiǎn)隨之升高。隨著藥學(xué)的發(fā)展和患者對于用藥安全意識的覺醒，在慢病管理方面，藥師也需要發(fā)揮自身的專業(yè)優(yōu)勢，尋求一種合理、有效的工作模式，參與到慢病管理當(dāng)中去。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象資料 收集我院2019年1月1日～12月31日入院的神經(jīng)內(nèi)科及內(nèi)分泌科老年慢病患者103例，年齡61～82歲之間，按慢病管理模式分為：醫(yī)護(hù)管理組（51例）、醫(yī)護(hù)藥管理組（52例）。醫(yī)護(hù)管理組中男女患者比例為17∶34，平均年齡（74.20±6.15）歲；醫(yī)護(hù)藥管理組中男女患者比例為24∶28，平均年齡（74.46±6.17）歲；醫(yī)護(hù)管理組和醫(yī)護(hù)藥管理組中合并兩種慢病的分別有9例、12例，合并3種慢病的分別有15例、11例，合并4種慢病的分別有16例、16例，合并5種慢病的分別有10例、11例，合并6種慢病的分別有1例、2例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡（60歲以上），②同時(shí)患有兩種及兩種以上慢性疾病，③自愿加入并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①長期臥床。②無法自主表達(dá)，意識不清，精神及心理異常。③辦其他危重癥疾病，如：心力衰竭、呼吸衰竭、腎臟衰竭、肝臟衰竭。

1.4 退出標(biāo)準(zhǔn) ①無法繼續(xù)隨訪及復(fù)診。②出現(xiàn)以上排除情況。

1.5 方法 患者入院后，藥師進(jìn)行藥學(xué)問診，出院后跟蹤隨訪，醫(yī)護(hù)管理組按照正常醫(yī)護(hù)管理模式，醫(yī)護(hù)藥管理組在患者住院期間，進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)。

1.5.1 所有藥學(xué)干預(yù)均遵照標(biāo)準(zhǔn)流程，首先進(jìn)行藥學(xué)問診，完善患者個人史（病史、用藥史、過敏史）和家族史，為患者建立健康檔案；評估患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，結(jié)合既往用藥史，進(jìn)行藥物重整，對臨床醫(yī)生制定的初始治療方案，在藥物的優(yōu)化選擇、聯(lián)合給藥及用藥安全等方面為醫(yī)師提供專業(yè)化的建議。在治療過程中，除進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)外，根據(jù)患者對疾病的認(rèn)知度和管理能力、疾病特點(diǎn)，設(shè)定患者初始治療目標(biāo)，給予患者初始用藥和健康教育，采取一系列干預(yù)措施，提高患者治療的依從性，為提高患者的生活質(zhì)量奠定基礎(chǔ)；出院后，臨床藥師可為其制定個性化“出院用藥指導(dǎo)、隨訪及自行監(jiān)測計(jì)劃”，同時(shí)培訓(xùn)患者慢病管理的相關(guān)知識，確認(rèn)患者獲得自我疾病管理的能力。出院后在第3周、1個月、3個月、6個月分別進(jìn)行隨訪，隨訪形式以咨詢窗口，電話，微信等方式。

附表1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

附表2 兩組生活方式改善情況比較[n(%)]

1.5.2 所有的藥學(xué)行為均具有標(biāo)準(zhǔn)化表格，通知記錄完整。

1.6 考察指標(biāo)

1.6.1 用藥依從性評價(jià) 采用《Morisky服藥依從性量表》[5]內(nèi)容進(jìn)行評分，滿分為8分，得分＜6分為依從性差，得分6～8分為依從性中等，得分8分為依從性好。

1.6.2 不良反應(yīng)發(fā)生率 計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率，即發(fā)生率＝NCDs患者用藥后發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)/總組例數(shù)×100%。

1.6.3 再住院率 排除因其他疾病和康復(fù)治療入院，統(tǒng)計(jì)因缺血性腦卒中再發(fā)作而再次入院患者的再入院率，再入院率=再入院病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.6.4 生活方式改善情況 患者生活方式改善情況：以藥學(xué)問診形式調(diào)查患者治療前后吸煙、飲酒、高鹽飲食、高脂飲食等生活方式的改善情況，用改善率表示，改善率=（治療前人數(shù)－治療后人數(shù)）/治療前人數(shù)×100%。

1.6.5 患者滿意度調(diào)查 以問卷調(diào)查的方式進(jìn)行評價(jià)，滿分100分，其中80～100分為非常滿意，一般滿意為60～79分，不滿意為60分以下，非常滿意率＋一般滿意率作為總滿意率，對比兩組慢病患者管理滿意度的差異性。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究中所有數(shù)據(jù)采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以x±s表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和百分率（%）表示，數(shù)據(jù)比較分別采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)表示組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藥師參與后用藥依從率比較 出院1個月后，醫(yī)護(hù)藥管理組患者藥學(xué)干預(yù)后用藥依從性達(dá)到中等及以上的患者高達(dá)98.08%（51/52），而醫(yī)護(hù)管理組患者常規(guī)管理用藥依從率僅為80.39%（41/51）。前者顯著高于后者，經(jīng)組間比較其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 藥師參與后用藥不良反應(yīng)發(fā)生率比較出院后1個月，醫(yī)護(hù)管理組出現(xiàn)肝功能異常4例，腎功能異常2例，胃腸道不良反應(yīng)2例，肌酸激酶升高1例；醫(yī)護(hù)藥管理組肝功能異常1例，胃腸道不良反應(yīng)5例。醫(yī)護(hù)藥管理組的不良反應(yīng)率為11.54%，低于醫(yī)護(hù)管理組的17.65%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見附表1。

2.3 藥師參與后急診、再住院率比較 患者出院后3個月，醫(yī)護(hù)藥管理組再次急診或住院率3.85%（2/52）低于醫(yī)護(hù)管理組的5.88%（3/51），經(jīng)組間比較其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 藥師參與后生活方式改善情況比較 醫(yī)護(hù)藥管理組與醫(yī)護(hù)管理組進(jìn)行對比，在出院后的1個月的回訪中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)藥管理組的患者吸煙、飲酒、不健康飲食的情況均有所下降，而規(guī)律運(yùn)動的情況有所增加。見附表2。

2.5 患者滿意度調(diào)查比較 醫(yī)護(hù)藥管理組患者干預(yù)后對治療的滿意度高達(dá)96.15%（50/52），而醫(yī)護(hù)管理組患者對治療的滿意度僅為72.55%（37/51），經(jīng)組間比較其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

老年人作為慢性病患病的高危人群，需要長期服藥、多重用藥，在合理用藥、藥物咨詢、健康保健咨詢等方面都有強(qiáng)烈需求[6]。由以上數(shù)據(jù)得知，臨床藥師所提供的專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，不僅可以提高老年患者的用藥依從性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)可以降低患者的急診及再住院率，改變患者的不良生活習(xí)慣，達(dá)到患者自我管理的目的。