新型冠狀病毒感染背景下住院發熱患者分級管理研究*

張衡中，達春和

(甘肅中醫藥大學第三附屬醫院，甘肅 白銀 730900)

新型冠狀病毒感染肺炎，為疫情防控和患者診治帶來極大困難和挑戰。呼吸道相關病毒、細菌、非典型病原體和新型冠狀病毒感染同時存在，進一步增加了防控和診治難度。甘肅中醫藥大學第三附屬醫院按照各級衛生行政部門的要求和部署，并根據自身情況，詳細制定了各種防控措施和方案。為預防新型冠狀病毒在住院患者中的流行甚至暴發，科室針對住院發熱患者進行了分級管理，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年2-3月本院住院的發熱患者91例作為研究對象。按照國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局聯合發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第一至七版)[1-7]，所有患者在收住入院時均通過發熱門診篩查。普通管理組52例，男33例，女19例，年齡(56.0±10.1)歲；加強管理組39例，男24例，女15例，年齡(48.0±11.3)歲。2組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1病區基礎管理 辦公護士和接診醫師向患者及家屬宣教新型冠狀病毒相關知識、病區管理各項制度及病區內防護措施。衛生防疫專職人員定期消毒病區。責任護士負責采用紫外線消毒病房。陪伴人員或患者定期開窗通風，限制陪伴人員(一床一卡)，陪伴人員及患者佩戴口罩，消毒洗手。

1.2.2分級管理 按照疫情期間科室制定的接診流程和分級管理辦法，接診醫師完成患者病史采集、流行病學再調查及各項相關檢查資料的閱覽。根據科室制定的分級管理辦法，將患者分為普通管理組和加強管理組。普通管理組實行“3人1房”的管理模式，同一病房的患者由同一主管醫師和責任護士主管，采取標準防護措施(穿工作服、戴外科口罩)，每天第1次查房實行醫護人員集體查房(科主任、護士長、主管醫師、值班醫師、責任護士)，其他時間查房由值班醫師完成；加強管理組實行“1人1房”的管理模式，采取加強的標準防護措施(穿工作服、戴外科口罩、戴防護面罩、戴無菌手套)，第1次查房由科主任、護士長帶主管醫師、責任護士集體查房，每查完1間病房，完成防護用品的更換，其他時間查房主要由科主任負責完成。

1.2.3分級管理標準 目前，國內無統一的分級管理標準或辦法。本院根據新冠狀病毒感染的肺炎診療方案，結合流行病學史、血常規和胸部計算機斷層掃描(CT)檢查結果，制定出具有自身特點的分級管理辦法。普通管理：(1)具有典型細菌性肺炎的胸部CT表現；(2)血常規提示白細胞計數或中性百分比升高；(3)無新型冠狀病毒感染流行病學史。加強管理：(1)不具有典型細菌性肺炎的胸部CT表現；(2)血常規提示白細胞計數正?；虬准毎嫈迪陆?；(3)有接觸外來人員史，無明確接觸新型冠狀病毒感染患者的流行病學史。

1.2.4觀察指標和判定標準 觀察2組患者每天體溫、咳嗽、咳痰(痰量、顏色、性狀)等癥狀；加強管理組每2天復查1次血常規，了解白細胞計數、淋巴細胞計數，普通管理組出院前1 d復查；加強管理組患者每2天檢查1次德國西門子64排雙源CT，普通管理組第8天復查，結果由2名經驗豐富的影像中心專家共同判定。胸部CT肺部影像學程度分級[8]：(1)病變吸收不明顯。肺窗見纖維索條影，磨玻璃滲出影，肺部實變影，支氣管壁增厚影，病變范圍變化不明顯。(2)病變加重。肺窗纖維索條影增多，病變范圍增大，滲出性病變密度增高并進展為實變影，實變影面積增多、密度增高，支氣管壁增厚并見較前片支氣管累及增多。(3)病變吸收好轉。肺窗纖維索條影減少，病變范圍減小，病變密度減低或消失，實變影面積減少或消失，支氣管壁厚度變窄或恢復。治療結束后進行療效判定，療效判定標準如下[9]：治愈為發熱或咳嗽、血常規、胸部CT等3項指標均恢復正常；顯效為上述3項指標中2項恢復正常；進步為上述癥狀有所緩解，其他2項指標中有1項基本恢復正常；無效為病情無好轉甚至加重?？傆行?(治愈例數+顯效例數+進步例數)/總例數×100%。

1.2.5治療 2組患者根據入院時的癥狀、體征、實驗室檢查結果及胸部CT檢查結果，綜合分析后給予相應的抗感染及對癥支持治療。

2 結 果

2.12組患者基本臨床資料情況 普通管理組患者以發熱、咳嗽、咳痰、氣短為主要表現，血常規以白細胞計數升高或正常為主，淋巴細胞計數大多正常，血清C反應蛋白(CRP)大多升高，胸部CT改變以單發、實變或混合性改變為主；加強管理組患者以發熱、咳嗽、乏力、氣短為主要表現，血常規以白細胞計數、淋巴細胞計數下降或正常為主，血清CRP多數升高，胸部CT改變以多發、滲出性病變為主。見表1。

表1 2組患者基本臨床資料情況[n(%)]

2.2加強管理組胸部CT檢查隨時間變化情況 加強管理組1例患者第2天病情加重后，復查胸部CT提示雙肺病變明顯加重，其余38例治療后胸部CT結果提示隨時間變化病變大部分或完全吸收。見表2。

表2 加強管理組患者胸部CT檢查隨時間變化情況(n)

2.32組患者療效比較 普通管理組有效率為100.00%，加強管理組為97.44%，2組患者比較差異無統計學意義(P>0.05)。加強管理組中1例患者病情加重行咽拭子核酸檢測，診斷為腺病毒導致病毒性肺炎，經21 d搶救無效死亡。見表3。

表3 2組患者療效比較

2.4病區風險情況 加強管理組39例患者在病區均未發生新型冠狀病毒感染肺炎。

3 討 論

世界衛生組織將β屬新型冠狀病毒正式命名為“2019新型冠狀病毒”[10-11]。新型冠狀病毒感染具有人傳人特點[12]，國家衛生健康委員會將新型冠狀病毒感染肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防和控制措施[13]。國家衛生健康委員會根據疫情變化和在防治工作中不斷總結的經驗，連續更新并發布共七版新型冠狀病毒感染肺炎的診療方案，作為防控和診療工作的指導性意見[14]。

新型冠狀病毒感染肺炎的臨床特征主要表現為發熱、干咳、氣促、外周血白細胞一般不高/降低、胸部影像學檢查顯示炎癥性改變等，少數伴有鼻塞、流涕、腹瀉、咽痛等癥狀，病情進展出現呼吸困難、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、代謝性酸中毒和凝血功能障礙，嚴重危及患者生命安全。

關于引起新型冠狀病毒感染肺炎的潛在風險，主要考慮與以下因素有關：(1)醫院制定防控方案、流程及措施的嚴密性；(2)外來人員及家屬、患者故意隱瞞流行病學史；(3)處于潛伏期患者及無癥狀患者；(4)病情被誤診為季節性流感、急性上呼吸道感染、非典型病原體肺炎或其他病毒性肺炎；(5)科室醫護人員重視程度不夠?；谝陨弦蛩?，科室在醫院整體部署的基礎上采取分級管理模式，對重點患者進行加強管理，既提高了醫護人員自身防范意識，也提高了醫護人員對病情變化的重視程度。

本研究結果顯示，加強管理組患者在臨床癥狀、血常規、血清CRP及胸部CT等方面的表現與新型冠狀病毒感染肺炎具有相似性，容易造成誤診，這是科室對該部分患者加強管理的主要原因。普通管理組治療有效率為100.00%，加強管理組為97.44%，加強管理組中38例治療后胸部CT結果提示隨時間變化病變大部分或完全吸收，未出現疫情流行和蔓延。加強管理組中1例患者住院第2天病情加重行氣管插管后，轉入重癥醫學科搶救，21 d臨床死亡，行咽拭子核酸檢測確診為腺病毒感染。疫情期間，在住院發熱肺炎患者中并未發生疫情暴發事件，主要原因包括：(1)本地區疫情狀況；(2)醫院領導重視，采取聯動防范，措施得當；(3)科室針對住院的每一例患者采取不同管理模式，尤其對可能存在一定風險的患者采取加強管理措施，提高醫護人員對重點患者的嚴密監管，科學防范，采取積極應對措施，患者本身也對自身疾病引起重視；(4)對加強管理組患者不局限于臨床觀察，加強了胸部CT檢查對病情評估的力度。

新型冠狀病毒感染肺炎疫情期間，醫院要嚴格按照各級衛生行政部門要求，統一部署行動計劃。醫院和科室因地制宜，根據醫院和科室具體情況，綜合各種因素制定出符合自身特點的分級管理辦法，對住院發熱的肺炎患者進行管理，嚴密觀察患者病情變化，及時對發生的病情作出評價和處置。本研究中采取的管理措施對預防疫情在病區甚至醫院的蔓延和流行具有一定價值，在其他呼吸道傳染性疾病的防控中也可起到借鑒作用。