應用纖維支氣管鏡加強吸痰對卒中相關性肺炎的療效觀察*

丘偉杰，池偉文，周向軍

(中山大學附屬第三醫院粵東醫院，廣東 梅州 514700)

卒中相關性肺炎(SAP)是重癥監護病房(ICU)腦卒中患者常見并發癥之一，其會延長患者ICU停留時間，增加患者醫療費用及致死率[1-2]，因此，早期給予有效干預對改善患者的預后具有重要作用。氣道分泌物清除能力差是卒中患者發生SAP并導致肺炎難以控制的重要因素，而纖維支氣管鏡技術可直視下吸痰及肺泡灌洗可清除亞段內氣道分泌物甚至痰栓，充分引流氣道分泌物，快速解除氣道梗阻，在臨床上已廣泛運用于重癥肺炎、呼吸機相關性肺炎等疾病的診斷和治療[3-5]。近年來，本院在常規使用藥物抗感染、化痰治療的基礎上加用纖維支氣管鏡輔助加強SAP患者吸痰治療，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取中山大學附屬第三醫院粵東醫院重癥醫學科2018年1月至2019年12月期間收治的需機械通氣SAP患者64例作為研究對象，其中男35例，女29例；年齡44～75歲；急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評分為(18.2±4.3)分；所有研究對象均符合SAP診斷標準及重癥肺炎診斷標準[6-7]。根據隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各32例。觀察組男18例，女14例，年齡平均(59.4±12.1)歲，APACHEⅡ評分為(20.3±4.2)分；對照組男17例，女15例，年齡平均(58.6±11.7)歲，APACHEⅡ評分為(19.3±3.8)分。2組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。排除標準：(1)進入ICU 7 d內死亡的患者；(2)肺炎在發生卒中前就存在的患者；(3)腦死亡患者；(4)存在肺結構破壞基礎疾病患者。

表1 2組患者一般資料

1.2方法

1.2.1治療方法 按照肺部感染診療方案，2組患者均給予常規抗感染、化痰治療，對照組患者使用密閉式吸痰管吸痰，觀察組患者在床旁使用纖維支氣管鏡(奧林巴斯LF-TP型)吸痰及肺泡灌洗，每天1～2次。患者取仰臥位，操作前予心電、脈氧監護并調節呼吸機吸氧濃度至100%[呼吸機模式設為輔助/控制(A/C)或同步間歇指令通氣(SIMV)]。操作者站立于患者頭端，纖維支氣管鏡經氣管插管或氣管切開套管插入后觀察氣管管腔通暢性，觀察大氣道痰液性狀及量，見到隆突后予2 mL利多卡因表面麻醉，后按照先健側后患側的原則進入左右主支氣管，由主支氣管逐級向葉、段、亞段支氣管進入，觀察大氣道痰液性狀及量，邊進邊吸引氣道分泌物，直至管腔通暢。對于痰液黏稠難以吸出的肺葉，留取痰液標本送檢后，快速注入室溫生理鹽水，每次10 mL，2～3次，隨即反復用負壓吸引，直至管腔通暢。當外周血氧低于88%時，立即停止操作，待外周血氧飽和度穩定后96%以上再進行操作。

1.2.2觀察指標 分析2組治療前后炎癥指標[白細胞計數(WBC)、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)]及GCS評分變化趨勢；比較2組患者機械通氣時間及ICU停留時間；比較治療前及治療后的臨床肺部感染(CPIS)評分。

2 結 果

2.12組患者治療前后炎癥指標及CPIS評分比較 治療前，2組患者炎癥指標及CPIS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者炎癥指標及CPIS評分均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組炎癥指標及CPIS評分比較

2.22組患者機械通氣時間、ICU停留時間比較 觀察組患者的機械通氣時間及ICU住院時間明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組ICU停留時間、機械通氣時間比較

3 討 論

SAP是指原無肺部感染的卒中患者在入院72 h內出現感染性肺實質性炎癥，此概念由HILKER等[8]于2003年首次提出并延續至今。大量研究證據表明，繼發肺部感染是卒中患者發生神經功能惡化的一項獨立預測因素，肺部感染的發生直接影響卒中患者神經功能恢復，導致住院時間顯著延長及致死率升高[8-9]。SAP與急性卒中后神經功能惡化的發生機制不是相互排斥，而是相互促進，彼此之間形成惡性循環關系。研究指出，SAP在卒中患者的發生率為5%～22%，致死率高達20%～71%[10-11]。SAP的發病基礎為卒中后腦組織受損，機體免疫功能下降[12-13]，可能的發病機制是意識障礙或吞咽障礙所致的誤吸[9]。重癥卒中患者存在嚴重意識障礙，患者呼吸功能、氣道保護及廓清能力均受到明顯影響，進而出現呼吸功能障礙。呼吸功能障礙是重度意識障礙患者最常見的損傷，會導致急性卒中后早期神經功能惡化并難以改善。各種顱內病變、彌漫性腦損傷常常導致顱內壓升高，其在壓迫腦干引起昏迷的同時，還可壓迫腦橋和延髓的呼吸中樞，引起呼吸節律和深度的改變，通常引起通氣不足，導致缺氧和二氧化碳潴留甚至呼吸停止。此外，意識障礙易導致肺部感染，嚴重的肺部感染不僅可導致呼吸功能障礙，形成惡性循環，其引起的高熱、毒素、炎性反應等又將加重意識障礙。此外，缺氧會引起腦組織、腦細胞腫脹、變形、壞死及腦間質水腫。

SAP發生后造成脫機困難、ICU停留時間延長的概率明顯升高，是引起重癥卒中患者致死率增高的獨立危險因素。SAP常見多種細菌混合感染。研究發現，近年來SAP病原菌為革蘭陰性菌及非典型病原體的比例有所上升[14-16]，且因常常合并其他系統疾病而使診斷、治療存在較大的難度，常規使用抗菌藥物及體位排痰等治療難以控制感染。患者肺部感染遷延不愈，氣道廓清及保護能力喪失，痰液堵塞氣道導致缺氧甚至窒息，這給患者及家屬帶來很大的經濟及精神負擔。

近年來，纖維支氣管鏡已廣泛應用于呼吸系統疾病的診斷和治療[17]。本研究發現，使用纖維支氣管鏡加強氣道管理的觀察組，WBC、PCT、CRP水平較對照組下降明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)。CPIS是一種綜合了臨床、影像及微生物等指標的量化評分系統，其指標包括體溫、白細胞、氧合指數、痰液及吸出物培養結果，可用于評估患者肺部感染嚴重情況，早期識別呼吸機相關性肺炎，指導臨床抗菌藥物使用等。本研究發現，與對照組比較，觀察組的CPIS更低，提示CPIS可作為預測重癥SAP患者治療效果及預后的指標之一。

通過纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療加強氣道管理，有利于提高早期痰標本細菌檢出率，從而早期從經驗性抗菌藥物治療轉為針對性抗菌藥物治療，使肺部感染得到有效控制，減少氣道分泌物，改善CPIS，縮短機械通氣時間，減少ICU停留時間。

綜上所述，在初始經驗性抗感染等治療的基礎上聯合應用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療SAP，快速取得病原學及藥敏結果，進而轉為目標性抗感染治療，可有效提高患者的肺部感染控制率，縮短機械通氣時間及ICU停留時間。對氣道廓清能力差需機械通氣的卒中患者，床旁纖維支氣管鏡治療加強氣道管理是輔助治療SAP的有效辦法，簡單安全，值得臨床推廣應用。