動脈直徑對動靜脈內瘺成熟的影響研究*

汪太中，萬姜敏，高正蘭，朱麗蓉

(1.重慶市綦江區人民醫院腎臟內科，重慶 401420；2.重慶市綦江區人民醫院血液內科，重慶 401420)

血液透析用血管通路是慢性腎衰竭患者的“生命線”，包括自體動靜脈內瘺、移植物內瘺、中央靜脈導管，其中自體動靜脈內瘺手術簡單、費用相對較低、并發癥較少、遠期通暢率較高，已被作為首選[1-3]。但部分患者因為動脈管徑較細，或患有動脈粥樣硬化等并發癥，往往不能滿足內瘺手術要求血管內徑，勉強行動靜脈內瘺術則會導致內瘺成熟障礙、短期內閉塞等風險增高。隨著經皮血管腔內成形術(PTA)在血管通路中的成熟應用，小直徑動脈患者使用動靜脈內瘺透析成為可能。本研究旨在觀察不同直徑動脈行動靜脈內瘺術后，并對內瘺功能不良患者配合PTA治療后的通暢情況及影響內瘺通暢率的危險因素。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年1月重慶市綦江區人民醫院行動靜脈內瘺患者86例作為研究對象。根據動靜脈內瘺術前彩色多普勒超聲檢測的橈動脈內徑分為3組，1組橈動脈內徑1～1.4 mm，2組橈動脈直徑為大于1.4～1.9 mm，3組橈動脈直徑為大于1.9 mm。1組21例，男5例，女16例；年齡23～79歲,平均年齡(54.86±14.19歲)；糖尿病腎病9例，慢性腎炎8例，多囊腎2例，其他2例(包括高血壓腎病1例、梗阻性腎病1例)。2組23例，男12例，女11例；年齡28～80歲，平均年齡(51.91±13.15)歲；糖尿病腎病4例，慢性腎炎14例，多囊腎3例，其他2例(包括缺血性腎病1例、骨髓瘤腎病1例)。3組42例，男24例，女18例；年齡23～80歲，平均年齡(55.10±13.11)歲；糖尿病腎病8例，慢性腎炎22例，多囊腎6例，其他6例(包括高血壓腎病2例、梗阻性腎病2例、ANCA相關性腎炎1例、骨髓瘤腎病1例)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2方法 由固定的通路團隊(通路醫生、護士、超聲醫生)對患者血管行術前、術后評估。詳細記錄生化指標及彩色多普勒超聲參數(靜脈直徑在非束臂下測量)。所有患者在行動靜脈內瘺術后3個月，均行物理評估及彩色多普勒超聲檢查，內瘺成熟者開始使用內瘺行血液透析治療。每次透析前均行物理評估，如有異常，行彩色多普勒超聲檢查進一步確診。對內瘺功能不良患者行PTA治療。所有患者每3個月均定期行內瘺超聲檢查。隨訪1年，了解患者靜脈內瘺術后1年通暢率，對未發現狹窄患者，隨訪1年為終點。對成熟障礙或隨訪期間內瘺失功患者行PTA治療，繼續隨訪1年，了解內瘺PTA術后1年通暢率。對內瘺功能不良患者，行PTA治療后隨訪滿1年或不到1年，需再次PTA干預視為終點。

1.2.1手術方法 (1)動靜脈內瘺。于腕部頭靜脈及橈動脈間行縱行切開，頓性分離出橈動脈及頭靜脈，橈動脈縱行切開，切口約8 mm左右，頭靜脈離斷，遠心端結扎，近心端用“降落傘”縫合法與橈動脈行連續縫合(強生，普羅林7-0縫線)，術后可聞及血管雜音，視為手術成功。(2)PTA。選擇適當入路，彩色多普勒超聲引導下穿刺、置入穿刺鞘，交換導絲，沿導絲置入球囊(波科高壓球囊，根據情況選擇5～6 mm球囊)，彩色多普勒超聲引導下到達狹窄或閉塞段，在15～24 atm(1 atm=101.325 kPa)下擴張內瘺病變血管至狹窄解除，每次擴張1 min，反復3次。手術成功判斷：彩色多普勒超聲測定狹窄段內徑和附近正常血管內徑比較殘余狹窄小于30%，術后震顫明顯，聽診無異常雜音，透析血流量大于250 mL/min，無靜脈壓高表現。

1.2.2PTA手術指征[2](1)內瘺成熟不良：內瘺術后12周內瘺發育不良，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和(或)血流量不足；排除內瘺側支靜脈分流、內瘺靜脈深度超過6 mm。(2)內瘺狹窄：管腔局部狹窄率超過附近正常血管管徑的50%并伴內瘺自然血流量低于500 mL/min、不能滿足透析處方所需血流量、透析靜脈壓升高、穿刺困難、透析充分性下降、內瘺出現異常體征等。(3)內瘺閉塞：經溶栓治療后發現內瘺狹窄，符合(2)標準；溶栓失敗。

1.2.3終點定義 動靜脈內瘺術后1年通暢率指：動靜脈內瘺術后隨訪1年，未出現內瘺功能不良患者占比。PTA術后1年通暢率指：出現內瘺功能不良患者行PTA治療后繼續隨訪1年，未出現功能不良需手術治療的患者占比。

2 結 果

2.1術后通暢率情況比較 86例患者中，內瘺成熟障礙占總功能障礙患者47.8%，靜脈內瘺術后1年通暢率為73.3%，PTA術后1年通暢率91.3%。1組21例，內瘺成熟障礙占總功能障礙患者50.0%，靜脈內瘺術后1年通暢率52.4%，PTA術后1年通暢率90.0%。2組23例，內瘺成熟障礙占總功能障礙患者60.0%，靜脈內瘺術后1年通暢率78.2%，PTA術后1年通暢率100.0%。3組42組，內瘺成熟障礙占總功能障礙患者37.5%，靜脈內瘺術后1年通暢率81.0%，PTA術后1年通暢率87.5%。可見小直徑動脈患者配合PTA治療，有較高的PTA術后1年通暢率(見表1)。

表1 術后通暢率情況比較

2.2影響因素分析 3組患者年齡、有無慢性腎炎、有無多囊腎及其他腎衰竭病因比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。3組患者性別、有無糖尿病腎病方面比較，差異有統計學意義(P<0.05)。其中，1組中女性占比較大、糖尿病腎病患者較多、靜脈內瘺術后1年通暢率較低，3組中女性較少，糖尿病腎病患者較少，靜脈內瘺術后1年通暢率較高。見表2。

表2 一般資料比較

2.3各組生化指標及血管內徑比較 3組間生化指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。3組靜脈直徑比較差異均有統計學意義(P<0.05)，但3組靜脈直徑與通暢率無相關性。

2.4靜脈直徑比較 將86例患者按是否發生狹窄重新分為狹窄組及通暢組，其中，通暢組靜脈直徑為(1.83±0.65)mm，狹窄組為(1.86±0.89)mm，差異無統計學意義(P=0.85)。

表3 各組生化指標及血管內徑比較

3 討 論

自體動靜脈內瘺的并發癥包括血管狹窄、急性血栓形成、動脈瘤、高輸出量心力衰竭、血管通路相關竊血綜合征、感染等，而血管狹窄、急性血栓形成發生率最高。研究顯示，自體動靜脈內瘺的2年通暢率為65%，4年通暢率降為48%[4]。造成狹窄的主要原因是內膜增生[5]，可能機制是自體動靜脈內瘺術后，回流靜脈血流量及壓力增加，導致管腔擴張和管壁增厚(靜脈動脈化)[6]。而靜脈壁缺乏內彈力層，平滑肌細胞和成肌纖維細胞易從中膜遷移至內膜,且靜脈系統相對缺乏一氧化氮(NO)和前列腺素，使其內皮易受損傷。因此，靜脈一旦暴露在動脈循環的環境下，將發生復雜的病理生理變化：一部分是適應性反應，靜脈重構動脈化，參與內瘺的成熟；另一部分是過度反應，導致內膜異常持續增生，內瘺狹窄，尤其好發于吻合口。

動靜脈內瘺成熟不良是指盡管經過適當的干預，內瘺建立3個月后仍不能成功用于血液透析[7，2]，原因主要為流入道成熟不良(動脈疾病、吻合口狹窄、近吻合口狹窄)和流出道成熟不良(肢體近端靜脈狹窄、中心靜脈狹窄、副靜脈或側支靜脈分流)[8],而狹窄主要與內膜增生有關。有研究表明，血管條件、性別、年齡、低清蛋白血癥、糖尿病、吸煙、肥胖、手術相關因素、術后輔助治療亦為動靜脈內瘺成熟不良影響因素[9]，而血管條件是影響動靜脈內瘺成熟至關重要的因素。BASHAR等[10]、KORDZADEH[11]發現，血管管徑小于2 mm時，動靜脈內瘺成熟障礙可能增加。我國血管通路專家共識亦建議，首次行自體動靜脈內瘺成形術的最小動脈內徑應大于或等于1.5 mm，靜脈內徑大于或等于2 mm(束臂后)[2]。提示動脈直徑小于1.5 mm，動靜脈內瘺成熟障礙風險將會進一步增加，這與本研究結果相符。本研究觀察發現，患者靜脈內瘺術后1年通暢率為73.3%，而1組靜脈內瘺術后1年通暢率為52.4%，2組為78.2%，3組為81.0%，可見通暢率與動脈直徑呈正相關。觀察靜脈內徑發現，本研究3組間靜脈直徑比較差異有統計學意義(P<0.05)，2組靜脈直徑均值最大，但通暢率卻非最高。按1年內是否發生狹窄將患者分為狹窄組和通暢組，對比2組間靜脈直徑均值，發現2組靜脈直徑比較差異無統計學意義(P>0.05)，故考慮靜脈直徑(非束臂)不能準確判斷內瘺遠期通暢率。此前有研究提出，動脈直徑越小，動靜脈內瘺通暢率越低，而靜脈直徑與內瘺通暢無關，考慮可能是因為本研究靜脈直徑是在非束臂情況下進行測量，存在一定的誤差。既往將動脈血管較小者視為自體動靜脈內瘺相對禁忌，但隨著PTA技術成熟運用于動靜脈內瘺，多項研究已證實PTA技術可有效改善內瘺功能不良。李偉龍等[12]研究結果顯示，54例動靜脈內瘺狹窄患者PTA術后3、6、12個月的初級通暢率為92.6%、75.9%、56.5%，次級通暢率為97.8%、87.4%、74.6%。HEYES[13]研究結果顯示，92例內瘺功能不良患者PTA術后3、6、9個月的初級通暢率分別為87.5%、72.4%、61.0%。一項系統回顧研究中，研究者通過血管內介入方法治療內瘺成熟障礙患者，成功促使75%～95%內瘺成熟，并且一年初級開放率與次級開放率分別為30%～60%和75%～90%[14]。本研究對直徑小于1.5 mm的內瘺功能障礙患者行PTA，術后1年通暢率達90.0%，進一步證實PTA治療內瘺成熟障礙可行，說明小直徑動脈患者配合PTA治療，有較高的PTA術后1年通暢率。

國外研究也證實女性患者血管內徑較小，內瘺通暢率低[15-16]。但也有研究表明，如果女性靜脈直徑大于2.5 mm，內瘺成熟率與性別無關[17]。本研究中1組患者女性較多，血管內徑較小，通暢率較低，而2、3組中男性比例增高，血管內徑均值高于1組，通暢率明顯高于1組，這與其他研究結果一致，考慮女性為影響內瘺通暢率的危險因素。

SIDDIQUI等[18]進行文獻薈萃分析發現，糖尿病是影響內瘺成熟和內瘺栓塞的主要因素。糖尿病可加重血管內皮細胞損失、細胞外基質沉積和血管鈣化[19]，且糖尿病是血管不可重塑的一項重要預測因子[20]。本研究發現,1組糖尿病腎病患者較多，通暢率較低，而2、3組中糖尿病腎病比例較小，通暢率明顯高于1組，故糖尿病是內瘺通暢率危險因素。

綜上所述，動脈血管較小的血液透析患者，行自體動靜脈內瘺，必要時行PTA輔助成熟治療，可明顯提高內瘺使用率，減少患者住院費用，降低通路相關并發癥發生率。故對小直徑動脈患者行自體動靜脈內瘺仍可成為首選。動脈直徑小于1.5 mm、女性、糖尿病腎病可能是影響內瘺通暢率的危險因素。