直出綠激光前列腺剜除術治療良性前列腺增生的療效研究*

唐 釗，吳春磊，余沁楠，朱 峰，張 艷，張會清△

(1.新鄉醫學院第一附屬醫院泌尿外科，河南 新鄉 453100；2.新鄉醫學院基礎醫學院神經生理學教研室，河南 新鄉 453100)

前列腺增生(BPH)是老年男性常見的泌尿系統疾病。其治療的“金標準”--經尿道前列腺電切術(TURP)存在術中術后易出血、易出現電切綜合征、膀胱頸攣縮等并發癥和腺體殘留等不足[1]。近年來，綠激光手術系統治療BPH取得了良好的效果，直出綠激光前列腺汽化切除術(PVRP)具有出血少、術后恢復快、留取組織標本多等優點[2]。本研究收集以直出綠激光前列腺剜除術(PEP)治療的BPH患者臨床資料，與同期行直出綠激光PVRP治療的BPH患者臨床資料進行了對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年4月于本院BPH患者137例作為研究對象。根據其手術方式將其分為PVRP組(56例)及PEP組(81例)。基本資料見表1。2組患者年齡、前列腺體積(術前經直腸前列腺B超測算)、前列腺特異抗原(PSA)、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)術后隨訪時間大于6個月，且隨訪資料完整；(2)有明確手術適應證；(3)術后病理確診為BPH。排除標準：(1)有下尿路手術史；(2)合并神經源性膀胱或尿道狹窄；(3)精神障礙者。所有患者術前均有手術適應證并達到圍手術要求，手術方式由患者或家屬自主選擇。本研究過程經醫院倫理委員會審核批準。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1手術設備 采用瑞爾通(Realton)公司綠激光治療系統(最大功率可達140 W，止血功率為40 W)，配套使用德國WOLF公司綠激光鏡及手件、瑞爾通直束綠激光光纖，生理鹽水(每袋3 000 mL)作灌洗液及沖洗液。

1.2.2治療方法 所有患者均采用全身靜吸麻醉，術中體位為截石位，在生理鹽水持續沖洗下經尿道直視下進鏡，檢查尿道、精阜、前列腺、輸尿管開口及膀胱壁。

1.2.2.1PVRP組 (1)采用直出光纖，由膀胱頸至精阜前，分別于前列腺腺體5點及7點位置縱向汽化出2條溝，深至包膜。于精阜前約0.5 cm處，將5點及7點的2條溝橫向連接，由淺至深達包膜層。然后分段將中葉汽化切割成小塊組織并推入膀胱。(2)于12點位置由膀胱頸至精阜前縱行切1條溝槽；由膀胱頸口向遠端分段汽化切割前列腺右葉，操作過程中不斷尋找包膜層面，將組織塊推入膀胱。同法處理前列腺左葉。(3)修整創面止血。(4)沖洗出膀胱內前列腺組織，觀察術區無出血后退鏡，置入F20三腔尿管，給予持續膀胱沖洗。手術結束。

1.2.2.2PEP組 (1)采用直出光纖，由膀胱頸至精阜前分別于前列腺腺體5點及7點位置縱向汽化出2條溝。于精阜前約0.5 cm處，于5點及7點由淺及深尋找包膜。采用鏡鞘抵推法，利用綠激光汽化止血，逆行沿包膜將前列腺中葉推入膀胱。(2)于12點位置至精阜縱行切一條溝槽。由精阜上緣沿包膜順時針采用鏡鞘抵推法，利用綠激光剜除右側葉并推入膀胱，同法處理左側葉。(3)修整創面止血，應用組織粉碎器于膀胱內粉碎吸出前列腺組織。(4)觀察膀胱壁無損傷及術區無出血后退鏡，置入F20三腔尿管，給予持續膀胱沖洗。手術結束。

1.2.3觀察資料 收集患者的手術時間、術中出血量、膀胱沖洗時間和留置尿管時間。檢測術后6個月復診時患者的IPSS、QOL、Qmax及PVR，統計合并出血、尿道狹窄、尿失禁等并發癥情況。

2 結 果

2.12組圍手術期觀察指標比較 2組患者術中均無并發癥發生。2組患者手術出血量、膀胱沖洗時間和留置尿管時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。PEP組患者手術時間短于PVRP組，差異有統計學意義(P<0.05)。PVRP組患者有因局部擠壓導致術后出血1例，經保守治療后恢復；2組患者均無尿失禁、尿道狹窄等并發癥出現。見表2。

表2 2組圍手術期觀察指標比較

2.22組患者術后6個月隨訪結果比較 2組患者術后6個月IPSS、QOL、Qmax和PVR與術前比較有明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.05)，但2組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術后6個月隨訪結果比較

3 討 論

綠激光是波長為532 nm的倍頻激光，容易被氧合血紅蛋白吸收，對組織穿透深度淺，可在前列腺汽化中的凝固層起止血作用[3-4]，對于口服抗凝藥物或心臟起搏器置入的患者，可同時進行手術[5-6]。綠激光手術中使用生理鹽水作為灌洗液，避免了“水中毒”的發生。MALEK等[7]在1998年首次對60 W綠激光應用于人前列腺手術治療進行了報道，近年綠激光治療BPH發展迅速，其與傳統術式比較更加安全、有效[5]。直出綠激光PVRP的出現，改變了傳統綠激光的工作模式，解決了留取標本的問題，使得綠激光治療大體積良性前列腺增生成為可能[2]。

作者前期結合臨床經驗在直出綠激光PVRP的基礎上提出直出綠激光三溝逆切法前列腺汽化切除術(PVRP-TPA)并取得了良好效果[8]。在此基礎上，作者進一步結合其他前列腺剜除手術的手術技巧，采用直出綠激光進行前列腺剜除術，也得到了良好效果。由于綠激光止血效果較好，本研究中2組患者術中出血量均較少，且2組患者膀胱沖洗時間和尿管留置時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。術后6個月的復查資料顯示，2組的QOL、IPSS、PVR及Qmax與術前比較均有明顯改善，但2組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。PEP組患者手術時間明顯短于PVRP組，提示直出綠激光PVRP可提高手術切除效率，但其分段切割組織的方式則會導致手術時間相對較長，過多的切割面仍會增加手術切面出血的風險。

直出綠激光PEP結合綠激光的激光特性，采用鈍性剝離聯合汽化切割的手法，沿著前列腺外科包膜層逆向將前列腺增生組織剝離，再于膀胱內使用組織粉碎器將組織粉碎后吸出，減少了手術操作時間。作者建議術中粉碎組織時，保持膀胱充盈及視野清晰，避免盲目操作損傷膀胱壁。直出綠激光光束沿包膜層直視下沿包膜操作減少前列腺血管出血風險，并可及時止血，保持視野清晰。沿包膜層的操作功率為80～100 W即可，在滿足組織剝離止血需求的同時又能減少能量沖擊，避免對深層組織及血管造成損傷。以精阜上緣為界弧形汽化切割，尋找至包膜層后逆行剜除，適當保留前列腺尖部的尿道黏膜，可對術后尿控的恢復提供幫助。直出綠激光PEP剜除手術能更多地切除增生的前列腺組織，理論上可降低術后前列腺增生的復發率[9-11]。

綠激光手術治療BPH的優勢明顯，已被美國泌尿外科學會和歐洲泌尿外科學會推薦應用[12-13]。直出綠激光PEP具有良好的安全性及手術效果，能進一步提高手術效率，減少手術時間。雖然暫無大樣本、長期隨訪資料，但其操作層面清晰，手術時間短，安全及術后效果良好，為治療BPH提供了一種新的手術選擇。