血培養(yǎng)分離出布魯氏菌的臨床特征研究*

康蓓佩,付曉蕊,楊佩紅，白 露，孔美娟，賀文芳，張鵬亮

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院檢驗(yàn)科,陜西 西安 710032)

布魯氏菌病，是布魯氏菌感染引起的一種人畜共患傳染病，屬自然疫源性疾病，感染人及牛、羊、豬、犬等動(dòng)物[1]。世界衛(wèi)生組織將其列為容易被忽視的7個(gè)人畜共患病之一[2]。布魯氏菌病可以通過(guò)直接接觸被感染的動(dòng)物，或者間接接觸被污染的物質(zhì)而在動(dòng)物之間、動(dòng)物與人類之間傳播[3]。食用受污染的牛奶仍然是人類感染的主要途徑[4]。目前，布魯氏菌流行呈新趨勢(shì)，出現(xiàn)分散點(diǎn)狀、多發(fā)特點(diǎn)[5]。臨床上主要表現(xiàn)為病情輕重不一的發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛，肝、脾、淋巴結(jié)腫大等[1]。但在臨床診斷和治療過(guò)程中，因該病病狀與常見(jiàn)病相似，易被忽視，使患者未能及時(shí)得到治療。診斷布魯氏菌病以血培養(yǎng)為"金標(biāo)準(zhǔn)"[6]。本研究通過(guò)對(duì)本院血培養(yǎng)分離出的25例布魯氏菌培養(yǎng)特征、流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行研究，并對(duì)15例住院患者臨床病例進(jìn)行回顧性分析，為布魯氏菌病的診療提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2016年7月至2020年3月通過(guò)血培養(yǎng)分離出布魯氏菌病患者25例作為研究對(duì)象，分析其血培養(yǎng)特征、流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，另回顧性分析15例臨床病例。

1.2方法 采用回顧性研究方法分析布魯氏菌病的臨床特點(diǎn)，包括患者流行病學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、入院時(shí)行血常規(guī)、肝功能、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)等。

1.2.1儀器與試劑 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀BD BACTECFX400(美國(guó)BD公司)；BD BACTEC成人需氧培養(yǎng)瓶Plus Aerobic/F和兒童專用血培養(yǎng)瓶Peds Plus/F(美國(guó)BD公司)；全自動(dòng)微生物鑒定分析儀VITEK 2 Compact(法國(guó)生物梅里埃公司)；全自動(dòng)質(zhì)譜鑒定儀VITEK MS(法國(guó)生物梅里埃公司)；血瓊脂平板購(gòu)于鄭州安圖有限公司；快速革蘭染色液購(gòu)于珠海貝索生物技術(shù)有限公司；尿素微量生化反應(yīng)管購(gòu)于杭州濱和微生物試劑有限公司。

1.2.2標(biāo)本采集 對(duì)出現(xiàn)發(fā)熱等可疑感染的患者進(jìn)行血培養(yǎng)標(biāo)本采集。采血過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)，成人每瓶采血量8～10 mL，兒童采血量1～3 mL。將血液標(biāo)本直接注入血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)，輕輕顛倒混勻以防血液凝固，并及時(shí)送檢。

1.2.3培養(yǎng)及鑒定 采血后血培養(yǎng)瓶置于全自動(dòng)血培養(yǎng)儀BD BACTECFX400中培養(yǎng)，當(dāng)出現(xiàn)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)，及時(shí)取出，抽取陽(yáng)性培養(yǎng)液涂片進(jìn)行革蘭染色，并在顯微鏡下觀察細(xì)菌形態(tài)及染色性。同時(shí)，轉(zhuǎn)種血瓊脂平板，置于35℃ CO2恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)24～48 h，挑取純菌落接種尿素酶微量生化反應(yīng)管并觀察顏色變化，應(yīng)用全自動(dòng)微生物鑒定分析儀VITEK 2 Compact和全自動(dòng)質(zhì)譜鑒定儀VITEK MS進(jìn)行鑒定。由于布魯氏菌具有傳染性，既往也有關(guān)于實(shí)驗(yàn)室感染的報(bào)道，所有標(biāo)本處理均應(yīng)在二級(jí)全排或以上的生物安全柜內(nèi)進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1患者流行病學(xué)特點(diǎn) 血培養(yǎng)分離出布魯氏菌25例，其中男20例，女5例；年齡2～74歲，見(jiàn)表1。15例住院患者中，3例有牛羊肉接觸史，5例為農(nóng)民，4例來(lái)自牧區(qū)，3例未提到職業(yè)。

表1 患者年齡分布情況

2.2患者主要臨床表現(xiàn)情況 15例患者為不明原因收住入院，臨床發(fā)病表現(xiàn)各異，病情變化復(fù)雜多樣。其中發(fā)熱11例，其他臨床表現(xiàn)包括頭痛、乏力、關(guān)節(jié)肌肉疼痛及淺表淋巴結(jié)腫大等，見(jiàn)表2。

表2 患者主要臨床表現(xiàn)及分布情況(%)

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 25例患者都進(jìn)行了血常規(guī)檢查，大多數(shù)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板計(jì)數(shù)(Plt)均正常，但少數(shù)有所降低。個(gè)別患者肝功能結(jié)果有異常，異常指標(biāo)主要是谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高。患者另出現(xiàn)乳酸脫氫酶(LDH)升高、ESR加快，以及CRP和PCT升高的情況。所有患者凝血功能基本正常，見(jiàn)表3。

表3 患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.4細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果 25例標(biāo)本血培養(yǎng)均為需氧瓶報(bào)陽(yáng)，時(shí)間為最短為48.98～115.57 h，平均時(shí)間為84.5 h，中位數(shù)時(shí)間為87.70 h。培養(yǎng)陽(yáng)性涂片鏡檢，細(xì)菌形態(tài)為沙灘細(xì)沙樣排列的革蘭陰性短小桿菌(見(jiàn)圖1A,箭頭所指),比實(shí)驗(yàn)室常見(jiàn)的其他革蘭陰性菌細(xì)小。培養(yǎng)24 h后，血瓊脂平板原區(qū)上形成微小、灰白色、生長(zhǎng)不良的菌落(見(jiàn)圖1B)，快速脲素酶試驗(yàn)均為陽(yáng)性(見(jiàn)圖1C)，應(yīng)用全自動(dòng)微生物鑒定分析儀VITEK 2 Compact和全自動(dòng)質(zhì)譜鑒定儀VITEK MS進(jìn)行鑒定，均為布魯氏菌屬。

注：A為血培養(yǎng)涂片革蘭染色(×1 000)；B為血平板24 h菌落形態(tài)；C為尿素酶試驗(yàn)。

3 討 論

布魯氏菌病是一種常見(jiàn)的人畜共患病，具有一系列臨床表現(xiàn)。大多數(shù)患者的癥狀包括發(fā)燒、頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌痛、背痛、咳嗽、出汗、不適、厭食、疲勞和體重減輕[7-8]。世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全世界每年新發(fā)布魯氏菌病病例超過(guò)50萬(wàn)以上[9]。布魯氏菌病是全球性分布動(dòng)物源性傳染性疾病，消化道、呼吸道是其主要傳播途徑。人類對(duì)布魯氏菌普遍易感，而進(jìn)食未熟牛羊肉和未經(jīng)滅菌的牛羊奶、奶酪是人類感染的主要途徑，患者男性多于女性，與職業(yè)有關(guān)[10]。

本研究從2016年7月至2020年3月血培養(yǎng)中分離出25例布魯氏菌，其中男20例，女5例，患者年齡主要集中在40～60歲。有文獻(xiàn)報(bào)道，布魯氏菌病患者男性發(fā)病較女性多，發(fā)病比例約為6∶1，主要集中在40～60歲[11]，這與本研究結(jié)果一致。從職業(yè)來(lái)看，本研究患者大多是農(nóng)民、接觸過(guò)牛羊肉或來(lái)自牧區(qū)，可能是因?yàn)檗r(nóng)村從事畜牧業(yè)等生產(chǎn)活動(dòng)的壯年男性較多，接觸傳染源的可能性較高，同時(shí)男性的衛(wèi)生習(xí)慣和防病意識(shí)不如女性[12-13]，提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)布魯氏菌病傳染源的控制，對(duì)牲畜接種布魯氏菌病疫苗，人在接觸家畜、屠宰家畜或進(jìn)行皮毛肉加工時(shí)，要做好防護(hù)的措施，戴口罩，不要傷及皮膚。引導(dǎo)農(nóng)民在與家畜接觸時(shí)做好消毒滅菌處理，提高其自我防范意識(shí)[14]。由于本院未設(shè)立感染科病房，加之患者就診原因多種多樣，故就診科室和收治病房分散不一。住院患者血培養(yǎng)確診后，均已轉(zhuǎn)院治療。

本研究中，發(fā)熱11例(占73.33%)，與詹愛(ài)琴等[15]研究結(jié)果一致。在本院15例住院患者中，首發(fā)癥狀主要為發(fā)熱，伴隨關(guān)節(jié)肌肉痛，其余癥狀較多，這是因?yàn)椴剪斒暇且环N專性細(xì)胞內(nèi)病原菌，進(jìn)入機(jī)體內(nèi)，會(huì)逃脫吞噬細(xì)胞的殺滅，進(jìn)入血液中產(chǎn)生內(nèi)毒素，并侵犯及全身各個(gè)系統(tǒng)，故臨床表現(xiàn)多樣，最常見(jiàn)的癥狀以發(fā)熱等全身癥狀為主[16-17]。本研究中1例患者伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，通過(guò)腦脊液布魯氏菌培養(yǎng)診斷為神經(jīng)型布魯氏菌病。有文獻(xiàn)報(bào)道，布魯氏菌進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的具體機(jī)制目前不清楚，其對(duì)吞噬細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞的侵犯可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的原因之一。有研究證明，患者體內(nèi)已感染布魯氏菌的單核細(xì)胞或淋巴細(xì)胞能抵抗凋亡發(fā)生，從而延長(zhǎng)受感染細(xì)胞的生存時(shí)間，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的機(jī)會(huì)[18]。本研究中，布魯氏菌病患者以發(fā)熱、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、淺表淋巴結(jié)腫大為主要臨床癥狀。布魯氏菌病臨床表現(xiàn)多樣，若僅給予退熱、止痛等對(duì)癥治療，或在未明確病因時(shí)給予抗菌藥物治療，往往容易導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)延誤或病情掩蓋，增加誤診的可能性，造成病情遷延。有文章報(bào)道，布魯氏菌病誤診率為45.8%，容易被誤診為上呼吸道感染、關(guān)節(jié)炎、結(jié)核病、腰椎鍵盤(pán)突出、痛風(fēng)、脊髓炎等疾病[19]。

本研究25例標(biāo)本中，血培養(yǎng)均為需氧瓶報(bào)陽(yáng)，報(bào)警時(shí)間平均為84.5 h。因此，布魯氏菌血培養(yǎng)應(yīng)加強(qiáng)需氧瓶的送檢套數(shù)，延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間，提高培養(yǎng)陽(yáng)性率。

布魯氏菌專性需氧，生長(zhǎng)緩慢，在血瓊脂平板上35 ℃培養(yǎng)18～24 h，出現(xiàn)較濕潤(rùn)、灰色、針尖大小菌落，48 h后形成圓形、凸起、光滑、較小的灰色菌落，72 h后逐漸增大。因此，布魯氏菌培養(yǎng)應(yīng)注意延長(zhǎng)時(shí)間，以獲得更高陽(yáng)性率。在25例標(biāo)本中，質(zhì)譜與VITKE2鑒定結(jié)果均為布魯氏菌，快速尿素酶試驗(yàn)均為陽(yáng)性，提示尿素酶試驗(yàn)可以作為快速鑒定布魯氏菌的重要依據(jù)。血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，大多數(shù)患者WBC、RBC、Hb、Plt均正常，但少數(shù)有所降低，其中1例2歲小孩Plt降為4×109/L。本研究中，部分患者ESR、CPR、PCT、LDH、ALT、AST水平均有不同程度的上升。有研究指出，布魯氏菌病患者中有74%患有貧血，白細(xì)胞減少癥占45%，中性粒細(xì)胞減少癥占21%，淋巴細(xì)胞減少癥占63%，血小板減少癥占39.5%[8]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果沒(méi)有特異性，患者WBC正常或較低，ESR可能正常或升高[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者ALT和AST以輕、中度升高為主，患者CPR、PCT、ESR有不同程度的升高。

本研究的不足之處由于本院未設(shè)立感染科病房，病例數(shù)少，培養(yǎng)結(jié)果一旦檢測(cè)出布魯氏菌，均轉(zhuǎn)院予以治療，因此沒(méi)有大量的臨床資料可供分析和比較，未來(lái)還有待于進(jìn)一步收集數(shù)據(jù)來(lái)觀察和研究。

綜上所述，布魯氏菌病在流行地區(qū)表現(xiàn)出各種臨床癥狀，導(dǎo)致誤診漏診。臨床和實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)該病給予足夠的重視，結(jié)合患者特征、接觸史、臨床癥狀、血培養(yǎng)結(jié)果、血清凝集試驗(yàn)結(jié)果、分子生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果等多方面綜合分析，從而降低布魯氏菌病的誤診和漏診率。