度洛西汀對伴廣泛性焦慮障礙的男性慢性盆腔疼痛綜合征的療效研究

曹全富，胡翠芳，馮慶興，劉小楓，李顏希

(中國人民解放軍陸軍特色醫學中心，重慶 400042)

慢性盆腔疼痛指男性或女性盆腔疼痛持續或反復發作至少6個月及以上，疼痛與消極的認知、行為、性活動及情感有關，伴有下尿路癥狀及胃腸道、骨盆底、婦科異常或性功能障礙[1]。慢性盆腔疼痛在普通人群中的患病率約為3.8%，男性就診患者既往臨床工作中多以慢性前列腺炎、膀胱尿道綜合征等替代診斷，治療效果不佳、易反復。其發病原因不能用單一的致病因素來解釋，往往并無法找到明確的組織、器官感染，或其他病理改變，更多的則表現為一種混合的疼痛癥候群，臨床將其定義為慢性盆腔疼痛綜合征(CPPS)[2]。CPPS由于缺乏有效的特異性物理檢查和實驗室檢驗方法，臨床上治療效果不佳、癥狀易反復，給患者的日常工作和生活帶來極大困擾，嚴重影響患者的身心健康，甚至影響家庭和睦。某些對照研究證實，抗焦慮抑郁的度洛西汀對慢性疼痛也有一定的臨床療效。度洛西汀是一種5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)再攝取的雙重抑制劑，通過增強中樞神經下行調節通路的功能，抑制疼痛傳導，以達到治療疼痛的效果[3]。本研究回顧性分析度洛西汀腸溶膠囊對伴廣泛性焦慮障礙的男性CPPS的治療作用，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取該院泌尿外科及男科門診2018年5月至2019年8月就診，伴有廣泛性焦慮癥狀的男性CPPS患者47例作為研究對象。患者年齡20～63歲，平均(38.5±2.5)歲；病史6個月至12年，平均(1.8±0.5)年。納入標準：(1)符合中國國際疾病分類(ICD)10分類與中國精神分裂癥診斷標準(CCMD-Ⅲ)中CPPS診斷標準；(2)就診前6個月，每個月盆腔疼痛時間大于或等于14 d；(3)簡明疼痛評估量表(BPI)評分大于或等于4分、焦慮抑郁量表(HAD)評分大于7分。排除標準：(1)最近2周沒有服用過三環類及其他抗抑郁藥者直接進入治療，有服藥史的患者停藥1周后再行評估入組；(2)排除任何抑郁焦慮或者雙相情感障礙等精神障礙患者；(3)排除有腰椎疾病、腦血管意外及后遺癥病史患者；(4)排除心功能Ⅱ級及以下，明顯活動能力受限患者；(5)排除有全身性疾病(如免疫性疾病、血液性疾病、腫瘤、器官衰竭)病史患者。

1.2方法

1.2.1治療方法 患者給予服用鹽酸度洛西汀腸溶膠囊(商品名：欣百達；每粒60 mg，美國禮來公司)治療。首次劑量睡前口服30 mg，1周內增加至每晚睡前口服60 mg。個別睡眠障礙患者根據病情可適當給予右佐匹克隆片3 mg，每晚睡前服用。

1.2.2療效評定標準 于治療前，治療后第1周末，第1、2、3個療程末，采用BPI和HAD評定療效。BPI評分標準：0分為無疼痛，>0～3分為輕度疼痛，>3～6分為中度疼痛，>6～10分為重度疼痛。HAD評分標準：0～7分為無或輕度焦慮，>7～10分為中度焦慮，>10～20分為重度焦慮。BPI評分低于4分時認為臨床治愈，嘗試停藥觀察，同時進行HAD評分，評分低于8分時認為焦慮、抑郁癥狀臨床治愈。

2 結 果

2.1治療前后患者BPI、HAD評分例數比較 治療第1周，第1、2、3個療程末BPI、HAD評分例數分布，見表1～2。口服度羅西汀1個療程后，患者的BPI評分及HAD評分都有所下降，與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)；第2療程末，有48.8%(23/47)的患者BPI≤3分，38.3%(18/47)的患者HAD≤7分,與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。治療第3個療程末，70.2%(33/47)的患者BPI評分降低、59.6%(28/47)的患者BPI評分降到4分以下，與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)；61.7%(29/47)的患者HAD評分降低，55.3%(26/47)的患者評分降到8分以下，與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 治療前后患者BPI評分例數分布(n)

表2 治療前后患者HAD評分例數分布(n)

2.2不良反應情況 出現不良反應9例，常見癥狀為頭暈、惡心、嗜睡等。均為輕至中度，呈一過性，度洛西汀減量為30 mg后，不適癥狀消失，繼續治療可以耐受[4]。未發現明顯的心血管及胃腸道異常反應。

3 討 論

口服度洛西汀1個療程后，患者的BPI評分及HAD評分都有所下降，與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)；第2療程末，有48.8%(23/47)的患者BPI≤3分，38.3%(18/47)的患者HAD≤7分,與治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。隨著用藥時間的延長，患者各種軀體征狀明顯減輕，用藥依從性不斷提高,也證實改善患者焦慮癥狀有利于緩解其疼痛癥狀[5-7]，提示臨床醫生在診治CPPS患者時，應該更加積極關注并干預患者的焦慮癥狀，從而有效緩解CPPS患者的臨床癥狀，提高治愈率。

臨床認為，CPPS是一類包括情緒沖突和(或)心理、社會問題直接(或間接)導致的疼痛，患者過度關注疼痛，除涉及泌尿男科外，還覆蓋神經、婦科、精神心理、性醫學等多系統、多學科。有關抗抑郁藥物在緩解疼痛方面應用越來越多，研究發現通過激活5-HT及NE，增強抑制性下行通路功能，抑制疼痛信息向中樞的傳導及參與中樞對疼痛信息的調制等途徑可起到鎮痛作用[8]。另外，CPPS患者的軀體感受非常敏感，呈超敏狀態，顯示其對藥物的不良反應耐受性低，通常需要從低劑量開始用藥，再逐漸加量到可以耐受的治療量范圍。度洛西汀能顯著提高腦組織中5-HT和NE水平，從而提高5-HT和NE作為神經介質在疼痛和情感方面的調控作用，以提高機體對疼痛的耐受力，從而緩解患者疼痛及焦慮癥狀[9-11]。因此,有學者認為,單用非甾體抗炎(NSAIDs)藥物治療起效較快，但長期治療效果不佳，宜盡早使用抗抑郁藥[12-13]。本研究結果顯示，采用度洛西汀治療伴廣泛性焦慮障礙的男性CPPS臨床效果明顯，安全性高，依從性好，能最大限度地減少藥物應用種類。

本研究發現，服用度洛西汀治療3個療程后，仍有部分患者效果不理想，提示CPPS的疼痛發生可能還有其他機制參與，例如內源性疼痛調控功能紊亂、中樞疼痛矩陣結構和功能變化等[14-15]，需要更進一步的研究來揭示CPPS的病因及機制，以便于探索更好的治療策略。