圍手術期應用血小板對阿司匹林相關性腦出血患者手術治療的療效研究

孟 舒，萬 超，夏海龍

[1.重慶市紅十字會醫院(江北區人民醫院)復盛院區，重慶 400020；2.重慶市紅十字會醫院(江北區人民醫院)病案科，重慶 400020；3.重慶市紅十字會醫院(江北區人民醫院)神經外科，重慶 400020]

隨著社會老齡化加劇，缺血性腦卒中患者日益增多。為了預防或控制缺血性腦卒中的發生和發展，越來越多患者應用血小板抑制劑類藥物，其中以阿司匹林的應用最為廣泛[1]。研究表明，阿司匹林是自發性腦出血轉歸不良和致死率增加的獨立預測指標[2-3]，并可增加手術后再出血率[4-7]。臨床醫生甚至認為,術前口服阿司匹林是自發性腦出血患者手術治療的相對禁忌證，而此類患者多起病急、病情重、病情進展快，延期手術可能耽誤患者治療，影響預后。因此，對阿司匹林相關性腦出血(OAT-ICH)患者制定個體化治療方案實屬必要。本研究對自發性腦出血患者進行回顧性分析，通過完善術前血栓彈力圖(TEG)檢查，了解患者血小板功能，并指導圍手術期血小板的使用，配合相應的手術方式，取得了不錯療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取重慶市紅十字會醫院神經外科2017年1月至2019年12月行手術治療的自發性腦出血患者138例作為研究對象，有長期口服阿司匹林史的23例納入觀察組，其根據TEG決定在圍手術期是否應用血小板。無口服阿司匹林史的115例納入對照組。觀察組中，男15例，女8例；年齡39～80歲，平均(56.6±10.3)歲；術前均行TEG檢查，花生四烯酸(AA)抑制率大于75%的患者9例，AA抑制率為50%～75%的患者11例，AA抑制率小于50%的患者3例；患者服用阿司匹林的時間為6～60個月，平均(24.0±6.9)個月；服用劑量為50～100 mg/d，平均(72.2±20.7)mg/d。對照組中，男87例，女28例；年齡35～83歲，平均(59.3±11.8)歲。2組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：(1)均為自發性腦出血患者；(2)經頭顱計算機斷層掃描(CT)證實為腦內出血；(3)所有患者均行急診手術治療；(4)發病前口服阿司匹林的患者均術前完善TEG檢查。排除標準：(1)因顱內血管畸形、動脈瘤等其他血管性疾病所致出血。(2)合并有凝血功能障礙或血液性疾病；(3)聯合使用其他抗血栓藥物，如氯吡格雷、華法林等。

表1 2患者術前一般資料比較

1.2方法

1.2.1影像學資料 術前所有患者均行頭顱CT檢查，并采用公式計算出血量：血腫量=π/6×血腫層數×血腫最大層面長(mm)×寬(mm)。觀察組中，19例為幕上基底節區或腦葉出血，其中9例出血量大于60 mL，剩余10例的出血量為30～60 mL；4例為小腦出血，出血量均大于12 mL。對照組中，106例為幕上基底節區或腦葉出血，其中48例的出血量大于60 mL，剩余58例出血量為30～60 mL。9例為小腦出血，出血量均大于12 mL。

1.2.2治療方法 綜合分析所有患者出血量、出血部位、意識水平、格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分和腦疝情況等，選用鉆孔引流術、小骨窗開顱血腫清除術和開顱血腫清除+去骨瓣減壓術。觀察組患者根據TEG結果，決定在圍手術期是否應用血小板。觀察組23例患者，其中AA抑制率大于75%的患者9例，6例行血腫鉆孔引流術，3例行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術，所有患者均給予術前輸入1個治療量新鮮或冰凍血小板，術后第1天再次輸入1個治療量的新鮮或冰凍血小板；AA抑制率為50%～75%的患者11例，6例行鉆孔引流術，2例行小骨窗開顱血腫清除術，3例行去大骨瓣減壓術，圍手術期未給予血小板輸注；AA抑制率小于50%的患者3例，1例行血腫鉆孔引流術，2例行小骨窗開顱血腫清除術，圍手術期未給予血小板輸注。對照組115例患者，45例行鉆孔引流術，36例行小骨窗開顱血腫清除術，34例行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術。

1.2.3觀察指標 (1)2組患者術后再出血發生率；(2)2組患者術后3個月的致死率、日常生活能力(ADL)分級及預后良好率，以ADL分級Ⅰ～Ⅲ級為預后良好。

2 結 果

2.12組患者術后再出血情況比較 觀察組有3例(13.04%)患者出現術后再出血。其中術前AA抑制率大于75%的患者2例，各1例采用鉆孔引流術和開顱血腫清除+去骨瓣減壓術；另1例的AA抑制率為50%～75%，采用開顱血腫清除+去大骨瓣減壓術。對照組有11例(9.57%)發生術后再出血，其中5例采用鉆孔引流術，2例采用小骨窗血腫清除術，4例采用開顱血腫清除+去骨瓣減壓術。2組患者術后再出血發生率比較,差異無統計學意義(χ2=0.254，P=0.614)。

2.22組患者術后3個月ADL分級及預后情況比較 術后3個月，觀察組患者的致死率略高于對照組，預后良好率低于對照組，但2組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者術后3個月ADL分級及預后情況比較[n(%)]

3 討 論

腦出血是臨床常見的急重癥，其致死率、致殘率高。目前，阿司匹林已被證實有利于預防心肌梗死和缺血性卒中，但也會增加腦出血發病率[8]。有報道稱，口服抗血小板藥物引發顱內出血比其他類型的顱內出血年發生率增加6.7～11.0倍[9]。阿司匹林可影響人體凝血機制，患者一旦出現腦出血，其出血量會多于未服用阿司匹林者，術中不易止血，且術后再出血的風險高，預后差，致死率大于50%[9]，治療較為棘手[7，10]。本研究利用術前TEG檢查指導OAT-ICH患者圍手術期的血小板應用，并輔以相應的手術方式進行個體化治療。將其與同時期內普通腦出血患者的臨床資料進行對比，可見兩者在術后再出血率、預后優良率、致死率無明顯差異，取得不錯的療效。

OAT-ICH患者因阿司匹林對機體凝血功能產生影響，術中、術后出血的風險高[7，10]，圍手術期血小板輸注被認為是有效的治療措施，然而目前臨床血源供應緊張，且并f非所有OAT-ICH患者均需要血小板輸注，故臨床需要一種有效方案監測OAT-ICH患者圍手術期血小板應用情況。TEG以往多被用在心血管介入中心檢測冠心病抗栓治療，評估血小板活性和抗血小板藥物的療效，以及指導肝臟和心臟手術中輸血。近年來，TEG已逐步更多地應用在腦血管介入治療和顱腦創傷方面[2]。FRONTERA等[11]在抗血小板藥物逆轉相關指南中提出，接受手術治療的腦出血患者在血小板輸注前需進行血小板功能檢測。TEG可以從血小板-纖維蛋白相互反應開始，記錄血小板和纖維蛋白凝固級聯反應，全面、準確地評估患者術前血小板凝血功能，從而指導OAT-ICH患者術前個體化血小板輸注治療[9,12]。通常以給予阿司匹林治療后血小板AA抑制率大于75%定義為血小板充分抑制[2]，也有報道證實AA抑制率大于75%可作為OAT-ICH患者手術后再出血高風險的預測指標[8]。而對于AA抑制率小于或等于75%的患者，其手術再出血的風險并未明顯增加[2]。因此，本研究將術前AA抑制率大于75%作為OAT-ICH患者需輸入血小板糾正凝血功能的指標，取得了不錯的效果，也證實了其合理性和有效性。

輸注血小板是長期口服阿司匹林的患者發生腦出血后逆轉血小板功能、降低手術風險的有效措施[13]。2018年3月發布的《神經外科圍手術期出血防治專家共識(2018)》中提出[14]，口服阿司匹林患者需急診手術時，可給予血小板輸注支持治療。FRONTERA等[11]也認為，術前輸血可加速血小板的更新，從而減少術中出血量，降低術后再出血率。一項前瞻性研究證實，阿司匹林可降低血小板活性，早期輸注血小板治療能夠增加血小板的活性，其與未口服阿司匹林效果一致[8]。血小板制劑主要有新鮮血小板和冰凍血小板，李曉衛等[15]比較了OAT-ICH患者圍手術期輸入新鮮血小板和冰凍血小板的臨床療效，證實兩者對于糾正OAT-ICH患者凝血功能障礙、降低術后再出血風險都是有效的，且2組患者在術后再出血率、ADL評分及致死率方面無明顯差異。但有報道稱，冰凍血小板有不同程度的激活及膜損傷，形狀及功能也受到影響[15]，低溫保護劑還可能導致肝損傷、溶血和致畸等不良反應，故推薦首選新鮮血小板。然而，目前全國血源緊張，且新鮮血小板的保存時間短，腦出血患者則多為急診手術，臨床很難保證新鮮血小板的及時供應。故在綜合分析相關因素后，本研究首選新鮮血小板，在不能保證新鮮血小板的情況下，予以輸入冰凍血小板糾正患者術前的凝血功能障礙，未見明顯與冰凍血小板相關的并發癥，但其安全性及不良反應仍需進一步驗證。

阿司匹林可不同程度地影響患者的凝血功能，其在人體內的作用時間為24 h，人體通過新陳代謝每天產生的血小板數約占血液系統總量的10%，阿司匹林對于新產生或新輸注的血小板不能發揮抑制作用[16]。人體內只需20%的血小板不被阿司匹林抑制，就足以維持正常的凝血過程[8]，因此，輸注20%的血小板制劑即可明顯改善患者的凝血功能，且患者不受服用阿司匹林不良反應的影響[16]。而在第3天時，血小板已更新約20%，應用阿司匹林所致再出血的風險已緩解，故不必繼續靜脈輸注血小板。觀察組23例患者，根據術前TEG的治療，選擇性地在圍手術期輸入血小板治療，取得了與普通腦出血相當的療效，治療效果滿意，也證實了圍手術期使用血小板能有效降低OAT-ICH患者術中、術后出血風險。

針對OAT-ICH患者的手術治療，目前常采取手術方式有如下3種：鉆孔引流術、小骨窗開顱血腫清除術及開顱血腫清除+去骨瓣減壓術[17]。有學者認為，針對中等量出血量(幕上出血量30～60 mL)的OAT-ICH患者應盡量選擇鉆孔引流術，特別是AA抑制率大于或等于50%的患者[18-23]。鉆孔引流術對正常腦組織的損傷小，能避免開顱去骨瓣減壓術中對正常腦組織的損傷，降低術中、術后出血的風險，對腦組織的有效保護可使患者遠期的恢復情況明顯好轉。如果術前TEG檢查結果顯示AA抑制率低于50%，則提示阿司匹林的低反應性[24]，不會增加術后再出血風險，故手術方式的選擇與普通腦出血無異。如術前已出現腦疝，則需急診行開顱血腫清除+去大骨瓣減壓術[25]。本研究23例OAT-ICH患者中，術前TEG檢查提示AA抑制率大于或等于50%的患者共計20例，術前未發生腦疝且預計后期發生腦疝可能性較小的12例患者均采用了鉆孔引流術，僅2例血腫量超過80 mL的高齡腦出血患者選擇小骨窗開顱血腫清除術，其余6例因術前腦疝形成而行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術，均取得了不錯的療效。

綜上所述，針對OAT-ICH患者，術前口服阿司匹林不應作為手術的禁忌證。合理利用TEG檢查，能夠比較客觀地反映血小板的凝血狀態。根據TEG指導，合理選擇在圍手術期輸入血小板輸注，再配合個體化手術方式，OAT-ICH患者可以取得較滿意的臨床療效。