恩替卡韋對慢性乙型肝炎患者腸道菌群的影響研究

周海川，高 青，張 平△

(1.重慶醫科大學附屬第一醫院梁平醫院消化內科，重慶 405200；2.重慶醫科大學附屬第一醫院消化內科，重慶 400016)

肝臟和腸道是共同的胚胎學起源，其在結構和功能上有著較多病理生理學聯系，腸道菌群失調，產生大量腸源性毒素[如內毒素脂多糖(LPS)]，導致腸黏膜屏障功能受損，腸道致病菌和LPS大量移位，經過門靜脈系統進入肝臟，激活肝臟Kupffer細胞(KCs)，促進其分泌腫瘤壞死因子(TNF)-α來發揮防御作用。肝臟調節KCs代謝和清除LPS，通過膽汁分泌影響腸道功能，肝臟和腸道的相互作用稱為“腸-肝軸”。目前，“腸-肝軸”學說已被廣泛應用到肝臟疾病發病機制的研究和治療中。改善腸道菌群對肝臟疾病的治療有利，這體現在使用腸道微生態制劑能夠改善肝臟疾病的病理進程。將益生菌運用于肝臟疾病治療，主要通過改善腸道菌群、提高腸黏膜屏障功能及腸道免疫修復，來改善肝臟病變。恩替卡韋(ETV)在核苷類似物抗乙型肝炎病毒藥物中具有高耐藥基因屏障、低耐藥率[1]。作為抗乙型肝炎病毒的一線用藥[2]，ETV的使用人群眾多，但罕見有關ETV等核苷類似物抗乙型肝炎病毒藥物會對腸道菌群產生影響的研究。本研究通過比較慢性乙型肝炎患者ETV抗病毒治療前后腸道菌群的變化，探索ETV對慢性乙型肝炎患者腸道菌群可能產生的影響，進一步了解血清谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)及乙型肝炎病毒DNA(HBV-DNA)含量與腸道菌群變化的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4-9月重慶醫科大學附屬第一醫院梁平醫院慢性乙型肝炎患者87例作為研究對象。其中，男59例，平均年齡(48±11)歲；女28例，平均年齡(50±10)歲。所有患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》的乙型肝炎診斷標準[3]，患者治療前1個月未服用抗菌藥物、益生元、益生菌、合生元、質子泵抑制劑、抗乙型肝炎病毒藥物、促胃腸道動力藥物等可能影響腸道菌群的藥物，無合并細菌感染、糖尿病、其他類型肝病、腫瘤、肥胖等疾病。本研究經醫院倫理審查委員會批準，所有患者都簽署書面知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方案 ETV(江西青峰藥業有限公司，國藥準字H20100141)口服治療，1次/天、每次0.5 mg，連續治療12周。治療開始前及結束時采集患者血清及糞便樣本。

1.2.2血清ALT、AST、HBV-DNA載量檢測 治療前后采集患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用美國貝克曼庫爾特公司C8000全自動生化分析儀檢測血清ALT、AST水平，采用實時熒光聚合酶鏈式反應檢測血清HBV-DNA載量。

1.2.3腸道優勢菌群檢測 采集患者新鮮糞便標本1 g，用無菌生理鹽水連續10倍稀釋法制成稀釋液，分別接種在選擇性培養基上進行培養。采用美國生物梅里埃全自動微生物鑒定儀對ETV治療前后腸道菌群進行檢測。取每克濕重糞便中菌落形成單位的對數值(IgCFU/g)作為檢測結果。將標本分別接種在選擇性培養基上培養，運用平板活菌計數法計算菌落數，如果出現球菌數量大于或等于40%的情況，可算作腸道菌群失調。

1.2.4觀察指標 ETV治療前后ALT、AST、HBV-DNA載量及腸道菌群變化情況。

2 結 果

2.1患者治療前后血清ALT、AST及HBV-DNA含量比較 與治療前比較，治療后患者血清ALT、AST、HBV-DNA含量均明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者治療前后血清ALT、AST及HBV-DNA含量比較

2.2患者治療前后患者腸道菌群比較 與治療前比較，治療后雙歧桿菌、乳桿菌增加，梭菌、腸球菌、腸桿菌減少，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 ETV治療前后患者腸道菌群比較

3 討 論

人體消化道中存在病毒、細菌、衣原體、真菌等微生物群體，其中以細菌為主。腸道內細菌約有400～500個菌種，近200萬個基因，是機體中細胞數量最多的獨特組織器官，整體保持在一個相對恒定的狀態，具有“指紋樣”的獨特性[4-5]。任何精神上或外界環境的變化，均可引起腸道微環境的紊亂[6]。李蘭娟[7]報道，腸道菌群和肝臟疾病之間存在非常緊密的聯系。機體通常會經過自身代償，排泄過多的異常菌群，恢復穩定的菌群狀態。

慢性乙型肝炎患者肝臟功能出現異常，使腸道動力障礙，膽汁分泌受損，腸道去垢作用削弱，致病菌黏附和生長的機會增加，胃腸道淤血，腸黏膜通透性增加，腸道菌群紊亂，可導致高內毒血癥[8-9]。腸道屏障功能發生障礙，細菌及內毒素可從腸道進入腸系膜淋巴結、腹腔外臟器(肝、脾、腎等)和血液，造成內源性感染。而且，腸道菌群失調也會對患者肝臟功能造成損傷，導致惡性循環，嚴重影響肝硬化患者的預后[10]。本研究通過檢測慢性乙型肝炎患者ETV治療前后糞便標本發現，與治療前比較，治療后患者血清ALT、AST、HBV-DNA含量均明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。治療前,患者存在血清ALT、AST、HBV-DNA載量升高，腸道菌群失調，腸道微生態平衡紊亂等現象。ETV治療后，患者血清ALT、AST明顯下降，肝臟功能恢復正常，HBV-DNA載量顯著降低，病毒復制得到抑制，腸道微生態得到改善。本研究表明，患者血清ALT、AST、HBV-DNA載量與腸道菌群具有相關性，具體表現為患者肝臟功能受損時血清ALT、AST升高，HBV-DNA復制活躍，病毒載量高。腸道菌群以梭菌、腸桿菌、腸球菌為主，存在腸道菌群失調；ETV治療后，患者肝臟功能得到改善，腸道菌群以雙歧桿菌、乳桿菌為主，腸道菌群失調情況有所改善。慢性乙型肝炎患者肝小葉壞死、肝細胞再生和儲脂細胞分化與內毒素有直接聯系。有研究將HBV感染的慢性重型肝炎、慢性肝炎患者與健康對照者比較，發現前兩者腸道有益菌數量下降，腸道致病菌增加，腸道定植抗力下降，其中以慢性重型肝炎患者的腸道定植抗力下降最明顯，提示腸道定植抗力與肝炎的嚴重程度有關。改善慢性肝炎有助于提高腸道定植力，增加腸道有益菌數量，減少致病菌，從而改善腸道微生態。ETV可能從以下方面提高腸道定植力：(1)ETV通過抑制體內HBV病毒含量，降低HBV對機體免疫的刺激，減少抑制性共刺激分子B7-H1的表達，減弱負性免疫調節，增強機體免疫能力，最終達到免疫控制[11]。(2)ETV治療后CD4+T細胞水平增加，CD8+T細胞水平降低，CD4+/CD8+比值較治療前顯著提高，提示ETV可提高慢性乙型病毒性肝炎患者細胞免疫功能[12]。(3)ETV治療后乙型肝炎患者外周血CD5+CD19+B細胞百分比顯著下降[12]，提示ETV不僅能夠糾正CD5+CD19+B淋巴細胞介導的體液免疫失衡，還能夠抑制乙型肝炎病毒的復制。(4)ETV治療后C3、C4水平顯著升高[12]。研究發現，HBV-DNA表達量、肝功能相關指標和補體水平存在并行關系，HBV-DNA表達量越低，補體水平越高，肝功能越好[13-14]。

本研究僅研究了ETV治療12周以后腸道菌群的改善情況，與慢性乙型肝炎患者長期抗病毒治療療程比較，治療時間較短，無法全面、準確地揭示ETV對腸道菌群的影響，尚有待研究更長時間ETV治療對腸道菌群的影響，以提高研究的可靠性。

綜上所述，ETV治療慢性乙型肝炎可降低HBV-DNA含量，改善肝功能，提高機體免疫和腸道定植力，增加腸道益生菌數量，減少致病菌數量，從而改善腸道微生態。